麥合普拜·拜合提亞爾，王慶海

(湖北省宜昌市三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 宜昌)

0 引言

新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎疫情發(fā)生以來，病例持續(xù)上升，截至3月28日24時，據(jù)31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告，現(xiàn)有確診病例2691例(其中重癥病例742例)，累計治愈出院病例75448例，累計死亡病例3300例，累計報告確診病例81439例，現(xiàn)有疑似病例174例。累計追蹤到密切接觸者701884人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者18581人。

目前針對該病毒引起的肺炎臨床仍未研制出疫苗及特效藥物[1]，臨床救治方面面臨較大困難，全面分析救治面臨的復(fù)雜現(xiàn)狀，加強對早期重癥患者識別，關(guān)口前移是降低危重癥患者發(fā)生率的關(guān)鍵所在。

1 潛在重癥患者早期不易識別的原因分析

1.1 醫(yī)務(wù)人員對患者病情綜合評估

能力不足在早期疫情防控階段，患者集中在武漢及周邊地區(qū)發(fā)病為主，患者人數(shù)急劇上升導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員明顯不足，尤其缺乏重癥及呼吸專業(yè)的專科醫(yī)生，[2]很多發(fā)熱門診及重癥救治病區(qū)是由多個學(xué)科醫(yī)生臨時組建而來，這些醫(yī)務(wù)人員相對缺乏重癥及呼吸專業(yè)的專業(yè)知識。

1.2 患者自身原因

不少患者在入院后病情出現(xiàn)斷崖式惡化，突然出現(xiàn)炎癥風暴[3]，這些患者在飲食、睡眠、情緒等方面無明顯異常，主觀感受良好，這在一定程度上誤導(dǎo)了醫(yī)務(wù)人員的判斷。

1.3 病情觀察缺乏經(jīng)驗

由于新冠肺炎本身傳染性強，對醫(yī)務(wù)人員的防護級別有很高要求，給醫(yī)務(wù)人員觀察病情變化帶來了許多不便，如聽心跳、呼吸音，測血壓等。同時部分醫(yī)務(wù)人員缺乏從患者的衰弱程度、營養(yǎng)狀況、活動能力、精神狀態(tài)等方面量化評估全面評估病情的理念，[4]重視本專業(yè)相關(guān)臨床表現(xiàn)而忽略了患者全身整體狀況的評估。

1.4 監(jiān)測參數(shù)不全面

患者短時間內(nèi)集中爆發(fā)，很多臨時征用的醫(yī)療救治場所監(jiān)測設(shè)備不足，如心電、呼吸、血壓監(jiān)測等，這給醫(yī)務(wù)人員對患者病情進行預(yù)判帶來了嚴重挑戰(zhàn)。其次，床邊檢查設(shè)備缺乏，[5]CT等特殊檢查時轉(zhuǎn)運患者困難，給患者的病情監(jiān)測帶來了困難。

2 潛在重癥患者早期危險因素識別探討

2.1 綜合評估患者基礎(chǔ)狀況

2.1.1 患者年齡

新冠肺炎患者以男性多見(41.9%～75.0%)，平均年齡47.0～55.5歲，[6]新冠肺炎確診病例粗病死率為2.3%，且高齡老人更容易患病及病死，60～69歲粗病死率為3.6%，70～79歲為8.0%，≥80歲達14.8%。在死亡病例中，大多數(shù)為≥60歲，年齡越大的患者一般住院時間越長，以北京某醫(yī)院為例平均年齡在70歲以上的患者住院時間在后期已經(jīng)達到25天以上。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病

51%～55%新冠患者有基礎(chǔ)疾病，對于患有糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性阻塞性肺炎、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病與患者病情的進展密切相關(guān)。伴有多種基礎(chǔ)疾病的患者往往在患病后病情表現(xiàn)得更為嚴重且變化迅速，醫(yī)務(wù)人員一定要及時的觀察這類患者病情的狀況。

2.1.3 營養(yǎng)狀況

新型冠狀病毒肺炎病人中，由于疫情導(dǎo)致的焦慮、恐懼心理影響食欲等因素有關(guān)。在某調(diào)查的148例病人中，只有44.59%的病人保證了每天基本的蛋白質(zhì)攝入量(每天至少1份奶制品、每天攝入豆類或蛋類2次或以上、每天攝入肉、魚、禽類)，40.52%的病人保證了每天至少攝入1500mL液體量(水、果汁、咖啡、茶、牛奶等)。對患者的營養(yǎng)狀況進行及時的評估并為其制定科學(xué)合理的飲食計劃以此來增強其免疫力，預(yù)防病情進一步惡化。

2.2 重視患者非典型臨床表現(xiàn)

2.2.1 體征

在患者體征方面，心率≥120次/min或≤50次/min；動脈收縮壓＜90mmHg；體溫＞40℃或＜35℃。當患者出現(xiàn)以上情況時極有可能是病情加重的訊號。重癥患者一般也會表現(xiàn)為舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，危重癥患者一般表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

2.2.2 癥狀

新型冠狀病毒肺炎的癥狀以上呼吸道感染的癥狀為主，發(fā)熱、乏力、干咳等均是該病的主要臨床表現(xiàn)，其中以發(fā)熱最為常見(82.0%-98.6%)，其次為咳嗽(59.4%-82.0%)、氣促(31.0%)、肌肉酸痛或乏力(11.0%-69.6%)，咳痰少見(28.0%)，小部分患者有頭痛(8.0%)、意識障礙(9.0%)，咯血、咽痛見于5.0%患者，2.0%～3.0%患者合并腹瀉，1.0%患者有惡心嘔吐[7]。還有少數(shù)患者會出現(xiàn)鼻塞、流涕等臨床癥狀，重癥患者于1周后會出現(xiàn)呼吸困難，隨著病情的迅速發(fā)展可能會發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙等。

2.3 加大實驗室檢查力度

63%的新冠肺炎患者可見白細胞總數(shù)減少，35.0%-82.1%的患者出現(xiàn)淋巴細胞計數(shù)明顯減少，36%的新冠肺炎患者可出現(xiàn)D-二聚體升高，入住ICU的患者更為明顯， 63%患者出現(xiàn)血清鐵蛋白升高，86%的患者可見CRP的升高，[8]炎性指標的異常升高或持續(xù)升高、白蛋白的降低、電解質(zhì)紊亂、呼吸酸中毒、心肌酶學(xué)和心衰指標明顯升高等實驗室檢測結(jié)果都可能預(yù)示著患者將轉(zhuǎn)為重癥患者。

2.4 影像學(xué)復(fù)查比較

目前大部分學(xué)者認為100%的新冠肺炎患者CT可見陽性的結(jié)果，隨著患者病情的變化其肺部的CT影像也會呈現(xiàn)出不同的狀態(tài)，進展期：病灶增多、范圍擴大，磨玻璃影與實變影或條索影共存，有時會出現(xiàn)"鋪路石征"；重癥期：雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈"白肺"表現(xiàn)，實變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影，支氣管充氣征。

潛在重癥患者的識別離不開高水平專科醫(yī)生及先進醫(yī)療設(shè)備的支持，但是非?？漆t(yī)生對于潛在重癥患者的識別能力及科學(xué)診斷思維的培養(yǎng)也需要建立專門的培養(yǎng)體系。

3 重視非?？漆t(yī)生重癥患者診治能力培養(yǎng)

3.1 營養(yǎng)狀況評估能力培養(yǎng)

病人營養(yǎng)狀況與自身抵抗力息息相關(guān)，良好的營養(yǎng)狀況可以降低發(fā)病風險并改善疾病預(yù)后。醫(yī)護人員對新型冠狀病毒肺炎病人及時實施簡便的營養(yǎng)狀況調(diào)查，決定是否需要制訂專門的營養(yǎng)支持計劃，對新型冠狀病毒肺炎病人臨床治療有重要的參考價值。

3.2 心理狀態(tài)評估能力培養(yǎng)

患者的情緒狀態(tài)、心理狀態(tài)的表現(xiàn)是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)把握的病情預(yù)判的另一參考。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者建立良好的互相信任的治療性人際關(guān)系，并對存在的心理變化有較深入的了解和準確的評估，以便更加準確地判斷患者病情的動向。

3.3 活動能力評估能力培養(yǎng)

患者的身體功能和活動能力的變化，可以側(cè)面反映患者病情的變化，治療過程對身體功能和活動能力的不良影響也可能關(guān)聯(lián)到出院后的獨立生活能力。故開展患者身體功能和活動能力的評估尤為重要，并且也有利于醫(yī)務(wù)人員及時掌握患者健康資料，洞悉患者軀體功能狀態(tài)，及時察覺患者的情況。

3.4 潛在重癥患者早期識別能力培養(yǎng)

通過這次疫情我們更應(yīng)該重視全科醫(yī)生，多領(lǐng)域跨專業(yè)體系醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。對于規(guī)培的新進醫(yī)務(wù)人員及學(xué)生，要重視臨床基本功，培養(yǎng)專門的、有效的針對于潛在重癥、危重癥患者的早期識別能力及科學(xué)診斷思維能力，從根本上加強我國醫(yī)療事業(yè)的有生力量。