康中琴，吳曉英，宋敏，冉坤足

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶)

0 引言

新冠肺炎(coronavirus disease 2019，CoVID-19)作為2019年12月新發(fā)現(xiàn)的一種傳染病，明確存在飛沫與接觸傳播，該病傳染性強(qiáng)且來勢(shì)洶洶，短時(shí)間內(nèi)大量患者涌現(xiàn)。據(jù)報(bào)道[1]，湖北武漢等地已有三千多醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染，并有數(shù)名醫(yī)務(wù)人員殉職。雖然國家衛(wèi)健委已出臺(tái)系列診療與防控指南，但仍存在一些未知風(fēng)險(xiǎn)，需要驗(yàn)證。CoVID-19隔離病房一線醫(yī)務(wù)人員來自不同的崗位，傳染病防控知識(shí)參差不齊，如何做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)，保障醫(yī)務(wù)人員零感染，是目前醫(yī)院感染防控工作的重中之重。我院作為重慶四個(gè)新冠肺炎患者定點(diǎn)收治醫(yī)院之一，歷經(jīng)40余天工作實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員、患者零感染目標(biāo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是集醫(yī)療、預(yù)防、保健為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)有編制床位1420張，在崗醫(yī)務(wù)人員1800余人。醫(yī)療服務(wù)輻射重慶市渝西及四川相鄰區(qū)域約1000萬人口。設(shè)立有兩棟獨(dú)立的隔離病區(qū)大樓，有隔離病房69間、床位150張，其中負(fù)壓病房8間、床位18張。累計(jì)進(jìn)入隔離病房工作人員116名，其中醫(yī)師44名(支援隊(duì)5名)、護(hù)士72名(支援隊(duì)15名)。截止2020年3月30日，累計(jì)收治確診CoVID-19病例90例，其中入院時(shí)危重癥1例，重癥3例，治愈出院90例，無死亡病例。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)立三區(qū)兩通道，落實(shí)物理隔離

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制指南(第一版)》[2]，迅速完成感染科大樓(隔離病區(qū)1)和相對(duì)獨(dú)立的一棟內(nèi)科大樓(隔離病區(qū)2)隔離病房的布局流程設(shè)計(jì)、標(biāo)示，落實(shí)隔離病房“三區(qū)兩通道”的改建工作。改建好的兩個(gè)隔離病區(qū)“三區(qū)兩通道”布局流程基本合理，能夠較好地落實(shí)物理隔離。隔離病區(qū)1能完全實(shí)現(xiàn)人流、物流、潔污無交叉，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出潛在污染區(qū)、污染區(qū)通道分開，在潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前設(shè)有衛(wèi)生通過間，醫(yī)護(hù)人員沐浴后進(jìn)入清潔區(qū)。隔離病區(qū)2基本能實(shí)現(xiàn)人流、物流、潔污無交叉，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出污染區(qū)通道分開，進(jìn)出潛在污染區(qū)通道未分開，在清潔區(qū)設(shè)有沐浴間，醫(yī)護(hù)人員沐浴后離開清潔區(qū)。

1.2.2 制定與實(shí)施感控細(xì)則

一是根據(jù)醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范及國家衛(wèi)健委出臺(tái)的關(guān)于新型冠狀病毒防控要求[2-4]，制定本院新冠肺炎醫(yī)院感染防控實(shí)施細(xì)則。二是對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員實(shí)行初始階段、強(qiáng)化階段、解惑階段“三階段職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)”與考核。三是合理排班，護(hù)士連續(xù)4-6h一班，醫(yī)生8-24h一班，每周均休息2d。四是合理規(guī)范使用個(gè)人防護(hù)用品(PPE)，派專人進(jìn)行督導(dǎo)。五是關(guān)注醫(yī)務(wù)人員身心健康，建立隔離病房員工健康監(jiān)測(cè)制度、集中駐地休息管理制度、員工患病診療應(yīng)急預(yù)案，員工在駐地賓館集中休息1人/間，每日監(jiān)測(cè)員工有無發(fā)熱等CoVID-19的癥狀體征，員工身體不適及時(shí)就醫(yī)并休息，上滿1月原則上離開隔離病房，到駐地賓館隔離，進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察14d，體檢無異常回原科室工作。

1.2.3 反復(fù)培訓(xùn)樹立隔離意識(shí)

每位員工均需要樹立強(qiáng)烈的“隔離”意識(shí)，反復(fù)培訓(xùn)訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，個(gè)人采取的感控措施、診療行為要與布局、流程相匹配。配備院感護(hù)士5名，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)用品的正確穿脫等，確保各項(xiàng)感控措施的有效落實(shí)，保障醫(yī)務(wù)人員安全。

1.2.4 制定新冠肺炎職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案

1.2.4.1 手套破損且有皮膚損傷→在相應(yīng)區(qū)域的緩沖間實(shí)施手衛(wèi)生→脫外層手套→手衛(wèi)生→脫內(nèi)層手套→傷口局部清洗、消毒、包扎(傷口輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，用75%乙醇或0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口)[5]→重新戴雙層手套→按流程脫摘防護(hù)用品→脫工作服→沐浴更衣→接受專業(yè)評(píng)估與指導(dǎo)→預(yù)防用藥(必要時(shí))→登記、上報(bào)、追蹤隨訪[6]。

1.2.4.2 其他黏膜血液、體液暴露、呼吸道暴露參照1.2.4.1處置。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)隔離病房員工健康監(jiān)測(cè)制度，每位員工每日測(cè)量體溫2次，如發(fā)現(xiàn)任何不適均應(yīng)報(bào)告，建立員工健康檔案。觀察指標(biāo)包括：發(fā)熱(腋溫＞37.3℃)、上呼吸道感染癥狀、腹瀉、胸悶、血常規(guī)、胸部CT、鼻咽拭子核酸檢測(cè)。

2 結(jié)果

在新冠肺炎隔離病房工作的116名一線醫(yī)務(wù)人員，在工作期以及醫(yī)學(xué)觀察期結(jié)束，至少經(jīng)過兩次核酸檢測(cè)和其他與新冠肺炎的相關(guān)檢測(cè)，均未出現(xiàn)新冠肺炎感染，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員零感染。

3 討論

3.1 加強(qiáng)新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控措施

3.1.1 根據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制指南(第一版)》、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)的通知》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》等文件要求，結(jié)合本院實(shí)際，制定適合本院的新冠肺炎醫(yī)院感染防控實(shí)施細(xì)則，該細(xì)則對(duì)醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程、常用可復(fù)用防護(hù)用品目錄及消毒指引，對(duì)隔離病房及駐地賓館醫(yī)務(wù)人員防護(hù)細(xì)節(jié)指引作了詳細(xì)規(guī)定。

3.1.2 對(duì)隔離病房醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三階段職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)”與考核。初始階段對(duì)全院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、各科室院感兼職人員進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)；強(qiáng)化階段對(duì)將要進(jìn)入隔離病房的所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與指導(dǎo)，考核合格方能進(jìn)入隔離病房，解惑階段，因疫情發(fā)展，迄今國家衛(wèi)健委已出臺(tái)了六版關(guān)于新冠肺炎的診療方案，我院順應(yīng)疫情發(fā)展要求積極開展網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，利用醫(yī)院的釘釘系統(tǒng)、微信群、QQ群組織新冠肺炎一線醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新冠病毒感染肺炎知識(shí)及防控措施的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

3.1.3 正確合理地選擇和使用PPE是感染防控不可或缺的一部分，疫情期間防護(hù)用品緊缺，社會(huì)捐贈(zèng)物資質(zhì)量良莠不齊，配備PPE專職崗位，通過與庫房隔離人員及時(shí)溝通聯(lián)系，查看每批次捐贈(zèng)物資的質(zhì)量與性能，保證隔離病房醫(yī)務(wù)人員使用的PPE質(zhì)量，保證有效防護(hù)。

3.2 預(yù)防一線醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

3.2.1 進(jìn)入污染區(qū)進(jìn)行“短小精干”管理，即醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域時(shí)間要短，則暴露的人數(shù)、暴露的規(guī)模、范圍就小，進(jìn)入人員要求身體健康，技術(shù)精湛，能處理在污染區(qū)發(fā)生的職業(yè)暴露。

3.2.2 做到合理防護(hù)，防止污染。從清潔區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)再到污染區(qū)，個(gè)人防護(hù)用品隨之增加，從污染區(qū)到潛在污染區(qū)再到清潔區(qū)，防護(hù)用品則隨之減少。穿戴PPE時(shí)需檢查防護(hù)效果后才進(jìn)入下一個(gè)區(qū)域，而脫P(yáng)PE是從污染區(qū)到清潔區(qū)，PPE已被污染，還有可能是一個(gè)人離開污染區(qū)，防止脫P(yáng)PE時(shí)對(duì)自身的污染就成了重點(diǎn)需要注意的事項(xiàng)。對(duì)進(jìn)入隔離病房前的一線醫(yī)務(wù)人員實(shí)行的職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)與考核，就成了必須條件。

3.2.3 制定隔離病房醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置預(yù)案，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓他們掌握如果發(fā)生職業(yè)暴露的正確處置方法，避免恐慌心理。李春輝，黃勛，蔡虻等[6]提出制定防護(hù)用品異常的防范及應(yīng)急處理流程，可以提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別和處理風(fēng)險(xiǎn)的能力，規(guī)范出現(xiàn)異常后的應(yīng)急處置，最大程度降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)務(wù)人員健康。

3.3 做好防控策略，最大限度杜絕醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的發(fā)生

3.3.1 通過對(duì)隔離病房的改建，落實(shí)“三區(qū)兩通道”，實(shí)現(xiàn)人流物流、潔污無交叉，防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

3.3.2 在管理上通過制定防控實(shí)施細(xì)則，對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員實(shí)施分階段的防護(hù)培訓(xùn)，讓其樹立強(qiáng)烈的“隔離”意識(shí)，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。

3.3.3 感控人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與督查，增加了一線醫(yī)務(wù)人員正確穿脫防護(hù)用品的信心，確保醫(yī)務(wù)人員有效防護(hù)，保證了醫(yī)務(wù)人員安全，保障院內(nèi)感染零，醫(yī)務(wù)人員零感染。