王姣，李夢(mèng)夢(mèng)，張先姚，侯勇，劉麗麗，施美，韓啥，張國(guó)梁

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科,安徽 合肥)

0 引言

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，分為代償期和失代償期，代償期通常無明顯癥狀，失代償期時(shí)可出現(xiàn)門脈高壓、上消化道出血、腹水、肝性腦病、肝癌等并發(fā)癥，居世界上疾病死亡率排行第14位[1-2]。在我國(guó)的肝硬化中，HBV是重要病因，其他如酒精性肝病、丙肝、原發(fā)性膽汁型膽管炎、原發(fā)性硬化型膽管炎、自身免疫性肝炎以及遺傳代謝性疾病如肝豆?fàn)詈俗冃缘榷际菍?dǎo)致肝硬化的病因[3]。目前，肝硬化的治療原則主要是明確診斷，綜合治療，尤其是針對(duì)病因的治療。而中醫(yī)藥治療慢性肝病由來已久，在發(fā)病特點(diǎn)、病因病機(jī)和辯證用藥方面有自己完整的理論，且臨床證實(shí)效果顯著。肝硬化并無對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬“積聚”、“脅痛”、“臌脹”等范疇。徐經(jīng)世教授在治療內(nèi)科雜病時(shí)頗有造詣，在肝膽疾病的治療上也有自己獨(dú)到的見解，并提出“肝膽郁熱，脾胃虛寒”并存的病機(jī)理論[4]，認(rèn)為治療肝膽疾病應(yīng)遵循“32字調(diào)肝法”原則[5]，即“疏肝理氣，條達(dá)木郁；理脾和胃，和煦肝木；補(bǔ)益腎水，清平相火；活血化瘀，燮理陰陽”。筆者通過一例案例分享進(jìn)一步加深對(duì)徐教授治療肝膽疾病經(jīng)驗(yàn)的理解。

1 臨床案例

患者王某，女，50歲，慢乙肝病史十余年，后診為肝硬化失代償期，中醫(yī)謂之“積聚”。十余年前初診時(shí)曾服用中藥多劑，癥情基本穩(wěn)定，后因務(wù)工未加重視及治療。于2019年1月份因上消化道出血就診省城某醫(yī)院，經(jīng)ICU搶救后，上消化道出血癥狀緩解，但出現(xiàn)言語不清，漸不能言語，雙下肢行走不能，雙手活動(dòng)障礙，經(jīng)查診斷為“代謝性腦病”。出院后與2019.3.1由家人推輪椅前來就診，四診：形體消瘦，皮膚黃染，四肢活動(dòng)不利，舌僵不能言語，二便失利，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈虛弦。西診：1.肝硬化(乙型肝炎，失代償期)2.代謝性腦病。中診：積聚、舌瘖；證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰濁內(nèi)阻。方藥如下：北沙參20g，仙鶴草20g，淡竹茹10g，陳枳殼15g，赤小豆30g，瓜蔞皮仁各12g，遠(yuǎn)志筒10g，膽南星10g，石菖蒲10g，絲瓜絡(luò)20g，生谷芽25g。二診(2019年3月19日)：患者隨家屬自已行走而至，問話能夠表達(dá)片語，隨后家屬介紹藥進(jìn)旬余，全身黃染減退，大便通順，飲食有增，唯體弱多汗，夜感煩躁，少腹墜脹，小便短少，舌淡苔薄，脈來虛弦，按其轉(zhuǎn)機(jī)情況，守用原方出入，以觀其后。方藥如下：太子參25g、淮小麥50g、仙鶴草20g、淡竹茹10g、陳枳殼15g、遠(yuǎn)志筒10g、膽南星10g、石菖蒲10g、赤小豆 30g、甘草梢 6g、制二丑 2g(后下 )、車前草15g；另：安宮牛黃丸2粒，每服半粒，日2次開水送下。三診(2019年4月16日)：藥后諸證均見緩解，言語漸清，語有倫次，神為常態(tài)，二便通暢；但由于病久，虛象明顯，體力欠佳，下肢乏力，自汗不已，手心灼熱，舌象如前，脈現(xiàn)右大于左，針對(duì)癥情，予以滋養(yǎng)肝陰，寧心斂汗，調(diào)節(jié)神志，糾偏救弊。方藥：北沙參20g、杭麥冬15g、淮小麥 50g、仙鶴草 20g、杭白芍 30g、酸棗仁 25g、遠(yuǎn)志筒10g、膽南星10g、石菖蒲10g、赤小豆30g、車前草15g、甘草5g、制二丑2g；另：羚羊角顆粒1包，日2次，連服10天為度，開水送下。

2 病例分析

該患者診斷“積聚”，因感染外邪，日久損肝，耗傷氣血，氣血瘀滯，臟腑盛衰變化失調(diào)所致，以“壯人無積，虛人則有之”而認(rèn)知。就診時(shí)患者神志尚清，但不能出語，此屬“舌瘖”之癥，由痰阻心脈，因心開竅于舌，今受阻滯，故使舌不能自如轉(zhuǎn)運(yùn)，而出現(xiàn)言語謇澀。如追究其因，有責(zé)于肝；因?yàn)楦尾匮闹餮}，主宰神志，意識(shí)和思維活動(dòng)均賴肝血供養(yǎng)，一旦失其所常，不言可喻；加之肝病及脾，脾虛則運(yùn)化不良而產(chǎn)生內(nèi)濕，化為痰濁，心脈受阻，舌體不仁則致此癥?？梢娨蚬置?，責(zé)歸于肝，治療以養(yǎng)肝體、利下竅、化痰濁、開心腦較為切體。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為肝硬化乃是受外部濕熱、疫毒入侵和內(nèi)部氣滯、血瘀等因素的影響，造成肝脾腎臟腑損傷，基本病機(jī)為氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。肝氣郁結(jié)，氣血受損，氣滯血瘀，而中醫(yī)認(rèn)為“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，由此便會(huì)加劇肝硬化的形成[6]。根據(jù)五行相生相克理論，肝屬木，木郁克土，致脾失健運(yùn)，脾為氣機(jī)升降之樞紐，脾運(yùn)失司，濕熱壅滯于中焦，終致氣血瘀滯，濕熱內(nèi)阻。而肝病日久，耗傷陰液，熱毒之邪，灼傷腎陰，致腎陰虧虛，可見乏力、口干、腰膝酸軟等癥狀[7]。《醫(yī)宗金鑒》引述趙羽皇語：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉，若中土虛則木不生而郁?！蓖敛粯s木，木郁不達(dá)，以致肝氣機(jī)郁結(jié)不暢，升降失司，日久之后氣血流行不暢，氣滯則血凝；津液因不能隨經(jīng)輸布，滲滯于脈外，變?yōu)樘碉?，與凝血裹結(jié)膠固，蓄積留著，日積月累，由氣聚而致血積，由無形而致有形，終致瘀積之癥。故徐教授總結(jié)肝膽疾病的發(fā)展具有一定的演變規(guī)律，可概括為：氣滯→郁結(jié)(氣、血、痰、濕、火、食)→血瘀→瘀積4個(gè)階段。而“郁”貫穿始終，即肝失疏泄，肝氣郁結(jié)貫穿始終，以此為指導(dǎo)方便臨床辯證用藥。

徐教授認(rèn)為肝膽病的治療核心在“郁”，應(yīng)調(diào)達(dá)木郁，治氣為先，治療肝硬化也需遵循該原則。肝硬化早期氣血瘀滯較輕，陰液未損，以肝郁氣滯為主證；治療當(dāng)以疏肝理氣，調(diào)達(dá)木郁為主，藥味多辛香開郁。若陰液有傷，肝失所養(yǎng)，則應(yīng)滋水涵木，芳香開郁。若痰濕內(nèi)結(jié)，壅遏中焦，郁久化熱，致濕熱中阻，中焦氣機(jī)升降不利，肝膽疏泄失常，則清化郁熱，利濕退黃；藥用多以辛開苦降，此證尤其注意通利二便，二便通則濕熱之邪得出。肝硬化日久，氣血運(yùn)行不暢，津液輸布失常，致血脈瘀阻，淤血內(nèi)結(jié)，則當(dāng)活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。若瘀結(jié)郁阻日久，耗傷肝陰，致臟腑陰陽失調(diào)，累及腎臟，則應(yīng)養(yǎng)陰柔肝，滋補(bǔ)肝腎，并佐以清肝瀉火之品清解體內(nèi)濕熱瘀毒之余毒。病至中后期，因長(zhǎng)期氣血耗傷，陰陽失調(diào)，致使體內(nèi)正氣虧虛，多出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之狀，此時(shí)治療當(dāng)以扶正祛邪，扶正為主，祛邪為輔。總結(jié)以上種種，臨證時(shí)必當(dāng)根據(jù)疾病的病理變化，抓住病癥的主要矛盾，靈活運(yùn)用辯證用藥。

案例中患者罹患乙肝十余載，雖初時(shí)治療得當(dāng)，但后期并未規(guī)范治療，致使疾病發(fā)展至如今不可挽回?；颊吒腥静《鹃L(zhǎng)期耗傷氣血，致經(jīng)脈淤堵，血不歸經(jīng)，溢出脈外，并發(fā)上消化道出血。因失血量多，氣血大傷，血虛不能濡養(yǎng)四肢、腦竅，致使患者并發(fā)癥后出現(xiàn)四肢瘦削，活動(dòng)不利，言語二便失利等一派虛狀，但細(xì)觀患者舌脈，發(fā)現(xiàn)患者舌體僵，舌苔黃膩，脈虛弦，且全身皮膚黃染，此乃一派濕熱郁蒸，痰熱內(nèi)阻，閉阻經(jīng)脈之實(shí)證之象，綜觀患者一診時(shí)癥見表現(xiàn)可總結(jié)為本虛標(biāo)實(shí)，痰濁內(nèi)阻，濕熱內(nèi)蒸為實(shí)，氣血兩傷為虛。治療按急則治其標(biāo)的原則，選藥中用淡竹茹、膽南星、石菖蒲、瓜蔞皮仁、絲瓜絡(luò)等清熱化痰，陳枳殼、赤小豆通腑泄熱使熱從二便出，并用北沙參、生谷芽顧護(hù)脾胃之陰。二診時(shí)見患者四肢活動(dòng)不利、言語不利好轉(zhuǎn)，但留有陰傷后內(nèi)熱之表現(xiàn)，故二診方中加用太子參、淮小麥益氣養(yǎng)陰；余藥仍以清熱利濕化痰為主。三診時(shí)更是加入了更多的柔肝養(yǎng)陰之品。本案例連診3次，藥進(jìn)好轉(zhuǎn)，不過病勢(shì)延至如斯，諸臟受及，呈本虛標(biāo)實(shí)之勢(shì)，圖治較為棘手，現(xiàn)今中醫(yī)既要持積極態(tài)度，設(shè)法施治，又要注意逆轉(zhuǎn)，有條件啟用中西醫(yī)結(jié)合，分清主次，進(jìn)行病原性、針對(duì)性調(diào)治，有望達(dá)到持衡狀態(tài)，以提高生活質(zhì)量。

綜上，肝硬化的治療應(yīng)遵循肝病發(fā)生、發(fā)展一般規(guī)律，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)于有基礎(chǔ)肝病的患者，尤其是慢乙肝、丙肝者，更應(yīng)早期規(guī)范治療，以減少肝硬化甚至肝癌的發(fā)生。而通過對(duì)徐教授臨床病例的學(xué)習(xí)和總結(jié)，對(duì)大師臨證思維和遣方用藥經(jīng)驗(yàn)有了更深的了解，通過案例分享，期望更多人獲益。