王輝，朱曉琳，張林，劉志勇*

(1.泰安市中心醫(yī)院乳腺外科，山東 泰安；2.泰安市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 泰安)

0 引言

乳腺癌的肺轉(zhuǎn)移臨床上比較常見，而原發(fā)肺癌的乳腺轉(zhuǎn)移報(bào)道比較少見。本院收治了一例原發(fā)肺癌轉(zhuǎn)移至同側(cè)乳腺及腋窩淋巴結(jié)的病例，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)肺癌的乳腺轉(zhuǎn)移及與原發(fā)性乳腺癌的鑒別進(jìn)行分析和討論。

1 病例資料

患者女，38歲，因發(fā)現(xiàn)右乳腫物一年來院就診，查體：雙乳外形正常對(duì)稱，皮膚無異常，乳頭無內(nèi)陷。右乳外側(cè)可及一約2.5cm×2.5cm腫物，質(zhì)硬，邊界不清，表面不光滑，活動(dòng)度一般，左乳未及腫物，腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。彩超檢查提示：右乳實(shí)性占位，BIRADS 5，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)能譜鉬靶檢查示：右乳外上象限結(jié)節(jié)，BI-RADS 4C。胸部CT檢查提示：右肺中葉外側(cè)段占位性病變，符合肺癌表現(xiàn)。查血腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原：38.93ng/mL，糖類抗原CA19-9：13.44u/mL，糖 類 抗 原 CA72-4：1.20u/mL，糖類抗原 CA15-3：25.06u/mL，糖類抗原 125：42.81u/mL。于全麻下行右乳腫物切除術(shù)+右乳癌改良根治術(shù)+胸腔鏡右肺中葉楔形切除術(shù)，病理示：(右肺中葉結(jié)節(jié))浸潤性腺癌，乳頭型約占50%，腺泡型約占20%，貼壁型約占20%，微乳頭型約占10%，腫瘤體積1.3cm×1cm×0.8cm，癌組織累及肺膜，免疫組化：TIF-1(+)，GATA3(-)，EGFR 基 因 21號(hào) 外 顯 子 L858R 突變；(右側(cè)乳腺)結(jié)合病史及免疫組化，符合中-低分化肺腺癌轉(zhuǎn)移，腫瘤體積4cm×2.5cm×2cm，脈管內(nèi)見癌栓，第1水平淋巴結(jié)6/18，第2水平淋巴結(jié)4/6，第3水平淋巴結(jié) 0/2，免疫組化 ER(-)，PR(-)，GCDFP-15(-)，NapsinA(+)，TIF-1(+)，GATA3(-)，ki67(70%)。全身骨顯像示：雙側(cè)第2前肋、右側(cè)髖臼、右側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子見局限性異常放射性濃聚影，余骨未見異常。術(shù)后行紫杉醇及順鉑方案化療，唑來膦酸治療。目前患者繼續(xù)治療中，療效評(píng)價(jià)為SD。

2 討論

乳腺轉(zhuǎn)移性腫瘤非常罕見，僅占乳房惡性腫瘤的0.4%～6.6%[1]，轉(zhuǎn)移至乳腺的惡性腫瘤最常見的有惡性黑色素瘤、淋巴瘤、肺癌、卵巢癌、軟組織肉瘤、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等[2]。在約25%～40%的乳房外惡性腫瘤的乳腺轉(zhuǎn)移癌患者中，最初表現(xiàn)為乳房腫塊[3]。乳腺轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)性乳腺癌難以鑒別，甚至有時(shí)與乳腺良性病變亦相似，易造成誤診及漏診[4]。多數(shù)乳腺轉(zhuǎn)移癌影像特點(diǎn)不典型，易與原發(fā)性乳腺癌混淆，例如部分轉(zhuǎn)移性乳腺癌表現(xiàn)為皮膚廣泛增厚，腺體致密、模糊，與炎性乳腺癌十分相似[5]。Lee等[6]強(qiáng)調(diào)指出，與原發(fā)乳腺惡性腫瘤相比，乳腺轉(zhuǎn)移癌往往成纖維反應(yīng)不明顯，鉬靶X線片上可能無毛刺；與乳腺原發(fā)惡性腫瘤不易鑒別。Klingen等研究[7]顯示經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移至乳腺的惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)有所不同：經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移者多表現(xiàn)為乳腺腺體模糊，類似于炎性乳腺癌；而經(jīng)血行轉(zhuǎn)移者多表現(xiàn)為乳腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。本病例采用增強(qiáng)能譜鉬靶檢查，腫瘤邊界顯示欠清，形態(tài)欠規(guī)則，未見明顯毛刺，并呈現(xiàn)流出型強(qiáng)化。

原發(fā)性肺癌乳腺轉(zhuǎn)移與乳腺癌伴肺轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)較為相似，鑒別具有一定難度，TTF-1、Napsin A、GATA-3和Mammaglobin等標(biāo)志物有助于兩者之間的鑒別[8-9]。細(xì)胞角蛋白7(CK7)聯(lián)合TTF-1檢測肺腺癌及其轉(zhuǎn)移灶有助于提高診斷的敏感性或特異性，同時(shí)還能使診斷準(zhǔn)確率保持在較高水平[10]。Napsin A是屬于蛋白質(zhì)A A分支的A 1族胃蛋白酶樣天冬氨酸蛋白酶，Wu等學(xué)者研究[11]顯示，肺腺癌中NapsinA的高特異性表達(dá)可用于區(qū)分原發(fā)性肺腺癌和其他器官的腺癌。在原發(fā)乳腺癌中，約60%-70%的患者ER、PR表達(dá)為陽性，而原發(fā)肺癌的免疫組化特點(diǎn)是肺腺癌的標(biāo)志物TTF-1和Napsin A陽性，ER、PR均為陰性。本例患者乳腺腫瘤中ER、PR表達(dá)均為陰性，同時(shí)另兩個(gè)乳腺來源的標(biāo)志物GATA-3和GCDFP-15也均為陰性，但肺腺癌的標(biāo)志物TTF-1和Napsin A卻為陽性，說明患者乳腺腫瘤為肺腺癌轉(zhuǎn)移。有研究報(bào)道，大囊液蛋白-15、ER、S-100蛋白對(duì)原發(fā)肺癌及乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的鑒別有著重要意義，如指標(biāo)均為陽性，肺部腫瘤為轉(zhuǎn)移；若為陰性，而CEA(+)，則肺部腫瘤為原發(fā)[12]。

治療上，轉(zhuǎn)移性乳腺癌以治療原發(fā)病為主，而對(duì)于晚期肺腺癌的治療分為有驅(qū)動(dòng)基因突變及無驅(qū)動(dòng)基因突變兩類。根據(jù)IPASS，WJTOG3405，ICOGEN[13-15]等臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于有驅(qū)動(dòng)基因突變的患者首選使用一代TKI靶向治療，對(duì)于無驅(qū)動(dòng)基因突變患者，含鉑兩藥化學(xué)藥物治療是標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一，而局部治療配合全身治療可使部分患者獲得更長的生存期。

轉(zhuǎn)移性乳腺癌的早期診斷對(duì)于患者的預(yù)后非常重要。因此，當(dāng)輔助檢查發(fā)現(xiàn)乳房腫物時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮轉(zhuǎn)移的可能性，以免誤診，延誤患者治療時(shí)機(jī)。