付榮波，沈 雷，吳宇波，謝輝輝，趙澤駒

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué) 外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，貴州 遵義 563099)

隨著腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的運(yùn)用發(fā)展，醫(yī)源性輸尿管損傷的發(fā)生率明顯增加，其中輸尿管長(zhǎng)段缺損的比例呈上升趨勢(shì)[1]。臨床中輸尿管長(zhǎng)段及全段損傷的治療非常復(fù)雜而困難，其治療方法主要行輸尿管替代[2-3]。回腸代輸尿管的應(yīng)用最為廣泛，但術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)限制其療效[4]。本研究嘗試裁剪去粘膜回腸重建輸尿管改良方法，并探索其可行性。結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物、設(shè)備與材料 健康成年比格犬10條(陸軍軍醫(yī)大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供，普通級(jí))，1～2歲齡，體質(zhì)量10～13 kg，雌雄各半。動(dòng)物手術(shù)床、無影燈、高壓蒸汽消毒鍋、腸切除吻合包、醫(yī)用高頻電刀(遵義醫(yī)科大學(xué)外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供)。醫(yī)用數(shù)字化直接成像系統(tǒng)(DR，島津SHIMADZU SONIALVSION-G4)和BACKMAN全自動(dòng)生化分析儀(AU5821)。3/0可吸收線(華佗牌 HY3901 20PCS)，一次性注射器(5、20 mL)，一次性留置針(康德萊0.9 mm×25 mm，22G)，5F號(hào)雙“J”管(華美醫(yī)療器械公司)；碘海醇注射液50 mL(浙江天瑞藥業(yè)15g/瓶)；5%碘伏溶液500 mL(山東利爾康消毒科技有限公司)；動(dòng)物用甲硝唑注射液250 mL(江西科達(dá)衛(wèi)生用品公司)；10%甲醛溶液(南昌雨露實(shí)驗(yàn)器材有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 實(shí)驗(yàn)犬術(shù)前禁食12 h，用3%戊巴比妥鈉(1 mL/kg)腹腔注射麻醉，硫化鈉溶液脫毛，仰臥位固定，觀察麻醉深度，維持呼吸16～20次/min，采靜脈血5 mL。

1.2.2 創(chuàng)建右側(cè)輸尿管缺損 取犬腹部正中切口長(zhǎng)約15～20 cm，逐層切開進(jìn)入腹腔，探查無異常后剪開側(cè)腹膜，分離、顯露、切除左側(cè)腎及輸尿管，4號(hào)絲線結(jié)扎并縫扎腎蒂和輸尿管遠(yuǎn)端；游離右側(cè)腎臟與輸尿管，將輸尿管與腎盂和膀胱連接部切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎。

1.2.3 裁剪去粘膜回腸替代輸尿管 距回盲部約10 cm處取帶蒂回腸段約13～15 cm，原回腸于系膜前端端吻合，恢復(fù)連續(xù)性，間斷縫合關(guān)閉系膜裂口。帶蒂回腸段用0.05%碘伏沖洗致無渣，鉗夾固定對(duì)系膜側(cè)1/2腸壁，縱向裁剪切除；系膜側(cè)腸片粘膜剝脫，包裹F10號(hào)橡膠導(dǎo)尿管，3-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合成管狀，用F5號(hào)雙“J”管替換導(dǎo)尿管，近端與腎盂、遠(yuǎn)端與膀胱吻合；檢查代輸尿管無尿瘺及缺血，腹腔無出血及腸扭，術(shù)區(qū)噴灑甲硝唑，逐層縫合切口(見圖1)。

A：切除一側(cè)腎臟；B：重建側(cè)輸尿管全段游離切除；C：選取所需回腸段；D：回腸端端吻合恢復(fù)連續(xù)性；E：縱向裁剪選取腸管；F、G：剝離腸粘膜；H：連續(xù)鎖邊縫合腸段；I：順蠕動(dòng)方向吻合。

1.3 術(shù)后觀察與樣本提取 觀察犬活動(dòng)狀態(tài)，記錄進(jìn)食、排便和排尿。術(shù)后4周拔除雙“J”管，8周采靜脈血后行IVU檢查，檢查完畢后隨機(jī)處死5只實(shí)驗(yàn)犬，觀察并切取替代輸尿管后予10%福爾馬林固定。術(shù)后12周再次采血后行IVU檢查，其后再同法取替代輸尿管標(biāo)本固定。

1.4 檢驗(yàn)與病理 術(shù)前與術(shù)后采集的3次血液標(biāo)本作腎功能及電解質(zhì)檢測(cè)；組織樣本固定24 h后按洗滌、裁剪、包埋、切片等常規(guī)病理程序制作HE染色切片，顯微鏡下觀察并采集圖片資料。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況及解剖觀察 術(shù)后10只犬均存活，次日開始飲水，并予羊奶等流質(zhì)飲食，逐漸增加飲食量。5～7 d后可正常飲食，精神狀態(tài)已恢復(fù)到術(shù)前。2只實(shí)驗(yàn)犬切口出現(xiàn)紅腫及膿性滲出，予5%碘伏每日消毒后正常愈合。術(shù)后8、12周處死，解剖觀察見腹腔粘連輕、無積膿，新輸尿管外形規(guī)則、完整，無竇道、漏口，腎臟體積無明顯增大，腎盂無明顯擴(kuò)張；剖開輸尿管見腔面光滑，無疤痕、狹窄與異常增生，輸尿管與腎盂、膀胱連接部腔面寬約5 mm，膀胱形態(tài)無異常(見圖2)。

A：術(shù)后8周；B：術(shù)后12周。

2.2 靜脈腎盂造影(IVU) 經(jīng)舌下靜脈注射碘海醇50 mL，5 min內(nèi)可見右側(cè)腎臟完全顯影，10 min內(nèi)輸尿管和膀胱依次顯影；輸尿管壁光滑，動(dòng)態(tài)可見蠕動(dòng)，造影劑排泄通暢、無外溢；輸尿管與腎盂及膀胱連接部相對(duì)較窄，但無梗阻(見圖3)。

A：術(shù)后8周；B：術(shù)后12周。

2.3 鏡下觀察 正?；啬c壁由內(nèi)向外依次可見：粘膜層、粘膜下層、肌層與漿膜層，結(jié)構(gòu)完整而清晰，腺體豐富。新輸尿管壁由內(nèi)向外依次可見：粘膜下層、肌層與漿膜層，各層結(jié)構(gòu)清晰，未見粘膜及粘膜肌層，無明確腺體結(jié)構(gòu)，術(shù)后12周各層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)情況較術(shù)后8周減少(見圖4)。

A：正常回腸；B：術(shù)后8周；C：術(shù)后12周；HE，×200。

2.4 血生化檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)犬術(shù)前靜脈血電解質(zhì)、腎功能，分別與術(shù)后8、12周處死前犬的靜脈血電解質(zhì)、腎功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)犬手術(shù)前后電解質(zhì)與腎功能變化

3 討論

臨床上輸尿管缺損<15cm時(shí)，多可依賴腎臟游離、腎盂瓣、輸尿管搭橋和膀胱瓣代輸尿管進(jìn)行修復(fù)[5-6]。缺損超過20cm以上的長(zhǎng)段或全段缺損，治療卻變得異常復(fù)雜而棘手[7]。常用方法有腎造瘺、自體腎移植和輸尿管替代[4,8]。其中回腸代輸尿管應(yīng)用最早，幾經(jīng)改良，臨床應(yīng)用逐漸增多并成為主流[9-12]；但其術(shù)后腸腔過大、粘膜過多、帶菌與節(jié)段性收縮，致泌尿系反復(fù)感染、梗阻、返流、腎積水、代謝紊亂等長(zhǎng)期危害腎臟功能，嚴(yán)重影響其遠(yuǎn)期療效[13-15]。改進(jìn)與創(chuàng)新方式不斷涌現(xiàn)，主要有闌尾、靜脈、腹膜、大網(wǎng)膜和生物材料等代輸尿管，終因材料長(zhǎng)度、血供、動(dòng)力、神經(jīng)、纖維化及免疫排斥等因素不能有效解決，與回腸代輸尿管比較無顯著優(yōu)勢(shì)而應(yīng)用有限[16-17]。本研究用比格犬模擬建立輸尿管全段缺損模型，取帶蒂回腸“裁剪去粘膜重建輸尿管”，觀察術(shù)后影響并探索其可行性，獲得一定效果。

實(shí)驗(yàn)針對(duì)解決回腸代輸尿管的弊端：腸腔大和粘膜存在的問題開展，通過選擇帶蒂回腸來保留傳統(tǒng)回腸代輸尿管的優(yōu)勢(shì)，保障了術(shù)后新輸尿管血供、神經(jīng)與動(dòng)力問題；對(duì)帶蒂回腸縱向裁剪，切除對(duì)系膜側(cè)1/2，不僅可以縮小回腸腔、去除1/2腸粘膜和腸壁肌肉，減少回腸帶菌、分泌粘液和降低腸腔內(nèi)壓，克服或避免節(jié)段性收縮所致梗阻與返流；還保留了新輸尿管腔有效直徑(約為正常輸尿管的2倍)。實(shí)際應(yīng)用證明，單純裁剪在術(shù)后仍不能有效解決反復(fù)尿路感染、粘液栓等并發(fā)癥[18-19]。據(jù)此，我們對(duì)系膜側(cè)1/2腸片作粘膜與粘膜肌層剝脫，徹底消除粘膜帶菌、分泌與吸收對(duì)術(shù)后的影響；再將腸片縱向縫合成管狀，內(nèi)置支架管引流解決早期尿外滲，近端與腎盂、遠(yuǎn)端與膀胱吻合重建輸尿管，以期術(shù)后新輸尿管由近及遠(yuǎn)蠕動(dòng)而無橫向節(jié)段收縮，排尿通暢而無返流，無帶菌基礎(chǔ)術(shù)后感染降低。通過試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)帶蒂回腸改造后，新輸尿管雖較原輸尿管粗卻比回腸明顯縮小，與腎盂及膀胱吻合相對(duì)容易，蠕動(dòng)波由近及遠(yuǎn)清晰可見，且無尿外滲，回腸蒂有一定程度的扭曲，局部固定后血供良好。但因?qū)嶒?yàn)中對(duì)新輸尿管的創(chuàng)傷較重，術(shù)后其管壁是否纖維增生、瘢痕、狹窄、閉鎖或纖維化尚不清楚，一旦發(fā)生，新輸尿管將失去功能，方法失??；其次，新輸尿管腔面是否持續(xù)出血非常不確定，一旦發(fā)生將有大出血風(fēng)險(xiǎn)，新輸尿管面臨緊急切除可能；另外，新輸尿管腔面如果長(zhǎng)期無粘膜覆蓋，去除內(nèi)支架后是否粘連也不確定。帶著如此諸多問題，術(shù)后對(duì)犬進(jìn)行了密切觀察。

術(shù)后飼養(yǎng)期間，犬活動(dòng)與進(jìn)食逐漸恢復(fù)，1周以后精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，可以跳躍，吠聲有力，食量增加，手術(shù)區(qū)域無感染征象。術(shù)后4周再次麻醉后經(jīng)下腹部膀胱切口拔出雙“J”管，8、12周時(shí)隨機(jī)各選擇5只麻醉后采血，并行KUB+IVU檢查。經(jīng)舌下靜脈注射碘海醇15 g，5 min內(nèi)見腎臟顯影，10 min內(nèi)新輸尿管和膀胱的顯影，并見輸尿管收縮波，未見其管腔明顯狹窄和造影劑外滲。說明去除輸尿管內(nèi)支架后新輸尿管腔仍存在，管壁有收縮，動(dòng)力存在；腎盂無明顯擴(kuò)張、排泄通暢，尿液返流可能性較小。為進(jìn)一步驗(yàn)證術(shù)后新輸尿管壁穩(wěn)定性，分別于術(shù)后8、12周各處死5只，通過解剖與鏡下觀察，12周組見2只犬腎盂輸尿管吻合處較其余標(biāo)本變窄，有進(jìn)一步發(fā)生狹窄可能，但所有標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)其管壁纖維化表現(xiàn)，新輸尿管壁彈性良好、腔面光滑，雖無再生上皮發(fā)現(xiàn)，也未見疤痕增生，此是否與去粘膜后粘膜下層(SIS)的固有特性有關(guān)尚需進(jìn)一步研究[20]。手術(shù)前后電解質(zhì)和腎功能檢測(cè)分析，顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明孤立腎本身可以代償維持血肌酐、尿素氮和常用電解質(zhì)于正常范圍，更提示新輸尿管排泄通暢，該方法實(shí)施的腸代輸尿管有可行性。

綜上所述，本研究通過對(duì)帶蒂回腸進(jìn)行改造，去除寬大管腔及粘膜導(dǎo)致的系列問題，使重建新輸尿管具備了正常輸尿管的部分特性，術(shù)后較好的發(fā)揮了排尿功能，并發(fā)癥相對(duì)較少，表明了該方法的可行性和潛在研究?jī)r(jià)值。但須警惕吻合口狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)重建輸尿管是否可出現(xiàn)尿路上皮再生需進(jìn)一步觀察研究明確。