黎 瑩，楊 炳

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科，貴州 遵義 563099)

慢性盆腔疼痛(Chronic pelvic pain，CPP)被定義為持續(xù)性的、非周期性的疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月，是婦產(chǎn)科的一種常見疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，涉及生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，還包括精神心理因素[1]。最新的國際報(bào)道稱CPP影響了全球24%的女性，占婦科門診就診率的20%[2]。近些年來，由盆底肌肉和筋膜病變所造成的慢性盆腔痛則受到臨床重點(diǎn)關(guān)注。2012年歐洲泌尿?qū)W會(huì)提出，肌筋膜源性引起的慢性盆腔痛歸于CPPS[3]。即盆底肌筋膜疼痛綜合征(Myofascial pelvic pain syndrome,MPPS)，它的定義是：盆底肌筋膜的痙攣、緊張引起患者的疼痛，同時(shí)有高度敏感的觸痛點(diǎn)存在[4]。臨床表現(xiàn)為腰骶部、臀部、下腹部、外陰、陰道、肛門等部位的疼痛，可伴有性交痛、膀胱過度活動(dòng)(尿頻、尿急等)或便秘的癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作、生活[5]。

CPP的疼痛范圍廣，且疼痛的程度和性質(zhì)難以表述，定位不準(zhǔn)確，可發(fā)生于腰骶部或會(huì)陰部局限性或持續(xù)性疼痛，疼痛性質(zhì)可鈍痛、跳痛、針刺樣痛。發(fā)作的時(shí)間各異，白天或晚上以及間隔時(shí)間無規(guī)律[6]。針對盆底肌筋膜炎引起的疼痛，使用藥物治療，如抗生素、激素等，或鎮(zhèn)痛藥物局部注射、單純的盆底操鍛煉等難以緩解患者的疼痛。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(Transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)是一種操作簡單，用于康復(fù)及治療疼痛的無創(chuàng)性醫(yī)療手段。TENS具有操作簡便、無創(chuàng)、無人群限制等優(yōu)點(diǎn)[7]。生物反饋(Biofeedback，BFB)則是通過直觀的聲像指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的腹式呼吸，正確的放松肛門及會(huì)陰部，使盆底肌肉松弛，掌握盆底肌的縮放訓(xùn)練要點(diǎn)[8]。通過二者的同時(shí)作用，不僅達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，還可改善局部組織微循環(huán)。

本研究針對盆底肌筋膜疼痛綜合征的患者，使用TENS結(jié)合BFB，通過比較治療前后主觀疼痛感覺視覺模擬評分(VAS)、盆底肌筋膜壓痛感覺視覺模擬評分(VAS)及疼痛緩解程度，同時(shí)結(jié)合Glazer肌電評估盆底肌功能，比較治療前后盆底肌電值的變化，以此探討治療盆底肌筋膜疼痛綜合征的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①慢性盆腔痛病史持續(xù)6個(gè)月以上，診斷為盆底肌筋膜疼痛綜合征[9]，經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等排除生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的炎癥、腫瘤等疾病引起的疼痛，存在盆底肌肉和筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)；②有性生活史；進(jìn)行本研究前1個(gè)月內(nèi)未接受過任何相關(guān)治療；③能夠配合本研究中的相關(guān)操作，堅(jiān)持治療及隨訪；④遵循知情同意及自愿原則；⑤本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)炎癥或腫瘤引起的疼痛；②阿片類藥物濫用史、嚴(yán)重心律失常、帶有心臟起搏器者、孕早期婦女以及對電刺激過敏者；③盆底局部皮膚破損、感染；④存在嚴(yán)重疾病不宜進(jìn)行治療者；⑤精神意識(shí)障礙無法配合治療者。

1.1.3 一般臨床資料 隨機(jī)選取在2018年9月至2019年9月于我院婦科門診就診，按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)確診為盆底肌筋膜疼痛綜合征的患者107例；平均年齡(38.24±5.99)歲，26～58歲，經(jīng)陰道分娩者86例，剖宮產(chǎn)者13例，未分娩者8例。所有患者均有慢性盆腔痛病史，最短為6個(gè)月，最長8年。合并腰骶部、臀部、會(huì)陰部、大腿根部疼痛及尿痛、排便痛等癥狀。多數(shù)患者曾于多科就診，癥狀反復(fù)或抗炎治療無效，嚴(yán)重影響生活及工作而就診于我院。所有患者均簽署知情同意書。

1.1.4 盆底肌筋膜疼痛綜合征的診斷 詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行患者主觀疼痛感覺視覺模擬評分(VAS)，進(jìn)行婦科檢查時(shí)著重于陰道壁及盆腔觸痛點(diǎn)，有無局部溫度升高及盆底肌肉的運(yùn)動(dòng)情況。婦科查體：患者取膀胱截石位，檢查者經(jīng)陰道用單指指腹由淺入深，依次觸診梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及肛提肌，尤其注意有無盆底肌壓痛和疼痛觸發(fā)點(diǎn)，即按壓肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)時(shí)會(huì)引起疼痛，常放射到腰骶部、臀部、髖部、陰道、尿道、大腿根部及肛周等部位。疼痛觸發(fā)點(diǎn)即扳機(jī)點(diǎn)(Trigger points,Trps)是位于增粗的肌肉和筋膜上的痛性結(jié)節(jié)。檢查后記錄觸發(fā)點(diǎn)位置和VAS評分[10]。

1.2 方法

1.2.1 治療前告知 明確診斷為MPPS的患者，詳細(xì)告知病情相關(guān)情況，使患者對疾病充分的認(rèn)知，以利于自我管理，避免久坐、勞累等；告知合理飲食，控制液體攝入；避免性生活；進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，使患者以放松的心態(tài)配合治療。

圖1 kegel訓(xùn)練方式

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)治療前后疼痛感覺評估：治療前及治療10次后進(jìn)行盆腔疼痛的自主視覺模擬評分(VAS)及盆底肌筋膜壓痛視覺模擬評分(VAS)。(2)Glazer盆底表面肌電評估：囑患者120°斜臥位，采用 Glazer 盆底表面肌電評估方案采集盆底表面肌電值[12]：①前靜息階段：休息1 min，充分放松腹肌、臀肌及肛周肌肉，檢測靜息狀態(tài)下的盆底肌肉波幅、變異系數(shù)(變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均值)，測試靜息狀態(tài)下的盆底肌張力；②快肌(II類纖維)階段：先休息10 s，再進(jìn)行 5 次快速收縮，每次收縮之間有1 s休息，檢測肌肉收縮狀態(tài)下的最大波幅、收縮反應(yīng)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間，主要測試動(dòng)態(tài)的快肌肌力和反應(yīng)速度；③慢肌(I類纖維)階段：放松10 s，收縮10 s，共5次循環(huán)，檢測慢肌的收縮波幅、變異系數(shù)，主要測試動(dòng)態(tài)的慢肌肌力和收縮控制的穩(wěn)定性；④耐力測試階段：先放松10 s，再進(jìn)行持續(xù)60 s的耐力收縮，評估慢肌耐力，測試盆底肌尤其是慢肌(I類纖維)的耐力，平均值的下降表示慢肌(I類纖維)耐力下降；⑤后靜息階段：再次休息1 min，充分放松，檢測運(yùn)動(dòng)后的盆底肌肉波幅、變異系數(shù)，測試靜態(tài)盆底肌張力。

分析比較前后靜息狀態(tài)的肌電平均值、變異系數(shù)和不同收縮狀態(tài)下的肌電波幅、變異系數(shù)、上升時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間等。

1.2.4 療效評價(jià) 按照治療前后患者疼痛的緩解程度，將受試者分為：未緩解組(疼痛無減輕)、輕度緩解組(疼痛輕微緩解1/4)、中度緩解組(疼痛緩解1/2)、明顯緩解組(疼痛減輕3/4)、完全緩解組(疼痛消失)[13]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入組的107例患者均順利完成本研究。107例MPPS患者中，主觀疼痛感覺的VAS 4～7分者78例，VAS 8～10分者29例。伴腰骶部疼痛者24例、臀部疼痛者16例、會(huì)陰部疼痛者35例、大腿根部疼痛者21例及尿痛者9例、排便痛者2例。盆底肌筋膜壓痛評分4～7分者83例，8～10分者24例，其中，肛提肌壓痛者2例，占1.87%，雙側(cè)閉孔內(nèi)肌壓痛者41例，占38.32%，單側(cè)閉孔內(nèi)肌壓痛者15例，占14.02%，雙側(cè)梨狀肌壓痛者4例，占3.73%，單側(cè)梨狀肌壓痛者6例，占5.61%，而同時(shí)伴有閉孔內(nèi)肌及梨狀肌壓痛者39例，占36.45%。部分患者按壓盆底肌筋膜疼痛的同時(shí)會(huì)放射到下腹部或髖部、陰道、恥骨筋膜、直腸、膀胱或尿道等部位。

2.2 治療前后疼痛感覺VAS比較 107例MPPS患者經(jīng)TENS結(jié)合BFB治療后盆腔疼痛得到不同程度緩解，患者主觀疼痛感覺的VAS評分由治療前的7(6，8)分，降低至治療后2(1，3)分(P<0.05)。其中，疼痛完全緩解者38例(35.5%)，明顯緩解者52例(48.6%)，中度緩解者8例(7.5%)，輕微緩解者5例(4.7%)，無效者4例(3.7%)，總有效率96.3 %(103/107)。同時(shí)，絕大部分患者所伴隨的腰骶部及會(huì)陰部疼痛、尿痛、排便痛等癥狀明顯減輕。經(jīng)TENS結(jié)合BFB治療后盆底肌筋膜壓痛較治療前也明顯減輕，由治療前的VAS8(8，9)分降低至治療后的3(2，5)分(P<0.05)。盆腔痛經(jīng)治療后緩解不滿意患者，盡管主觀疼痛改善不明顯，但盆底肌的壓痛明顯減輕，且伴隨的尿頻、尿痛及恥骨筋膜疼痛癥狀明顯減輕。

2.3 盆底肌電評估值分析

2.3.1 盆底肌痙攣狀況評估 采用TENS及生物反饋治療后，患者的盆底肌電的前、后靜息階段平均波幅、變異系數(shù)較治療前明顯下降(P均<0.05)，提示盆底肌肉的無意識(shí)收縮減少，表現(xiàn)為患者自覺疼痛減輕及盆底肌筋膜的壓痛減輕(見表1)。

表1 前、后靜息階段盆底表面肌電評估

2.3.2 盆底肌舒縮狀況評估 而治療后，快肌階段、慢肌階段及耐力測試階段的肌電波幅明顯上升(P均<0.05)，而變異系數(shù)較前同樣明顯好轉(zhuǎn)(P均<0.05，見表2)。

表2 不同收縮階段盆底表面肌電評估

3 討論

通常認(rèn)為MPPS疼痛的發(fā)生是因?yàn)榧∪膺^度活動(dòng)導(dǎo)致肌肉組織缺血、缺氧，肌肉的無氧酵解導(dǎo)致乳酸的產(chǎn)生，局部乳酸堆積產(chǎn)生疼痛感覺；同時(shí)，肌肉的過度活動(dòng)導(dǎo)致肌內(nèi)形成活化的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致肌筋膜疼痛綜合征發(fā)生，肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是肌筋膜疼痛綜合征的標(biāo)志[14]。肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)可分為隱性觸痛點(diǎn)和活化觸痛點(diǎn)，活化的肌筋膜觸痛點(diǎn)除導(dǎo)致局部肌肉活動(dòng)受限外，還可引起牽涉痛，不僅可以在原發(fā)部位，還可在遠(yuǎn)離原發(fā)部位的區(qū)域感受到疼痛[15]。

MPPS發(fā)病的關(guān)鍵是盆底肌的過度活動(dòng)，可以通過盆底表面肌電(sEMG)的檢測來評估盆底肌肉的功能狀況[16]，其原理是通過放置在患者陰道內(nèi)的電極頭采集盆底快肌及慢肌在不同狀態(tài)下的表面肌電信號，評估其在靜息、收縮及舒張狀態(tài)下的功能狀況。盆底肌的過度活動(dòng)常表現(xiàn)為盆底肌肉的高張性[17]，sEMG評估常表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下肌電波幅升高。在本研究中，絕大部分MPPS患者的盆底肌電表現(xiàn)為前、后靜息狀態(tài)下肌電波幅升高且變異系數(shù)增加，極少數(shù)患者單獨(dú)表現(xiàn)為前靜息狀態(tài)或后靜息狀態(tài)下的肌電波幅升高，提示前后靜息狀態(tài)下盆底肌處于過度活動(dòng)狀態(tài)且穩(wěn)定性差。本研究結(jié)果證實(shí)：快肌階段、慢肌及耐力測試階段肌肉收縮波幅下降，快肌階段肌肉收縮時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間延長，提示肌肉募集信號功能下降，處于疲勞狀態(tài)，肌肉收縮力下降，收縮后需要更多時(shí)間放松，肌肉穩(wěn)定性下降。

肌筋膜疼痛的治療方式多樣，但都有一個(gè)共同目的：糾正或消除肌筋膜觸痛點(diǎn)。2015年歐洲泌尿協(xié)會(huì)(EAU)針對女性慢性盆腔痛的治療提出[18]：(1)肌電刺激治療作為CPP的一線療法；(2)生物反饋療法可作為過度活動(dòng)型盆底肌肉的補(bǔ)充療法；(3)可通過針刺或按摩等方式治療肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。其中，肌電刺激治療是用兩種不同頻率的電流經(jīng)皮膚作用于人體感覺纖維，將電極片放置于觸痛點(diǎn)放射區(qū)，使電流直接作用于觸痛點(diǎn)，高頻率的電刺激通過激活A(yù)β神經(jīng)纖維釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)使傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的閘門關(guān)閉，阻斷疼痛信號的傳遞[19]，同時(shí)使肌肉發(fā)生急性攣縮以降低基礎(chǔ)張力[20]，改善局部血液循環(huán)；低頻率的電刺激促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)：腦啡肽、強(qiáng)啡肽及內(nèi)啡肽等，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。而盆底生物反饋療法是通過檢測盆底壓力或肌電采集盆底肌肉運(yùn)動(dòng)的信號，讓患者通過屏幕看到，理解肌肉運(yùn)動(dòng)模式，糾正錯(cuò)誤的盆底肌肉活動(dòng)，鍛煉大腦對盆底肌肉收縮與放松的控制，同時(shí)改善、協(xié)調(diào)盆底肌肉及臟器功能狀態(tài)[26]。我們的結(jié)果表明，經(jīng)過10次TENS及生物反饋治療后，患者盆底表面肌電的前、后靜息階段平均波幅、變異系數(shù)較治療前明顯下降，提示盆底肌肉的無意識(shí)收縮減少；同時(shí)，快肌階段、慢肌階段及耐力測試階段的肌電波幅明顯上升，而變異系數(shù)較前同樣明顯好轉(zhuǎn)，說明患者盆底肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)改善，肌肉抗疲勞性增加。患者的自主疼痛及盆底肌壓痛評分明顯降低，伴隨的腰骶部、臀部、會(huì)陰部等部位的疼痛癥狀也明顯緩解。

綜上所述，TENS結(jié)合BFB治療能夠有效的減輕MPPS患者的自主疼痛，降低盆底肌壓痛評分，其可能機(jī)制是通過降低盆底肌肉的前、后靜息階段的肌電波幅，減輕盆底肌肉的痙攣，降低盆底肌張力及盆底肌肉觸痛點(diǎn)的敏感性，減輕盆底肌肉的痙攣，增高盆底肌肉的疼痛閾值，改善盆底肌的舒縮狀況來實(shí)現(xiàn)的。