潘偉濱，阮春鑫，林榮金，林曉敏

(1.漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，福建 漳州 363000；2.浙江金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

頸椎病(cervical spondylosis)是疼痛專科門診最常見的就診類型，頸型頸椎病(neck type of cervical spondylosis)又是頸椎病中發(fā)病最早，比例最高的一種類型。臨床以頸椎間盤退行性改變?yōu)橹饕±碜兓?，以頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，頸肩背活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)[1]。隨著科學(xué)技術(shù)日新月異、人們對(duì)電子娛樂產(chǎn)品的依賴越來越高、長(zhǎng)時(shí)間低頭工作、學(xué)習(xí)、游戲或睡眠姿勢(shì)不當(dāng)?shù)龋际钦T發(fā)頸型頸椎病的主要因素，當(dāng)前頸型頸椎病已呈現(xiàn)大眾化、年輕化的特征，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)行的治療以牽引、物理因子治療、針灸、推拿為主，其不足之處在于無法有效地調(diào)整頸椎不良的生物力學(xué)、也無法提高患者自身的保護(hù)能力，因此療效欠佳。本研究通過在牽引狀態(tài)下對(duì)《解剖列車》中手臂(后)線輕刮(不出痧或少出痧)，觀察該項(xiàng)綜合療法對(duì)頸型頸椎病的臨床療效[2-3]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)《物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)指南與共識(shí)》(2019年版)中關(guān)于頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可有整個(gè)肩背疼痛發(fā)僵；(2)頸肌緊張、有壓痛點(diǎn)；(3)頭頸部活動(dòng)受限，或不能做點(diǎn)頭、仰頭活動(dòng)或不能做轉(zhuǎn)頭活動(dòng)，呈斜頸姿勢(shì)；(4)影像學(xué)檢查生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄、椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～60歲；(3)語言表達(dá)清楚，識(shí)字，智力正常，能理解并填寫調(diào)查量表；(4)患者及其家屬均同意參與本研究，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)孕婦；(2)伴有抑郁癥患者；(3)有嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；(4)復(fù)合型頸椎病患者；(5)頸部外傷、骨折或手術(shù)史；(6)頸背部皮膚異常。

1.1.4 終止標(biāo)準(zhǔn) (1)治療過程中服用解痙鎮(zhèn)痛類或肌松類藥物；(2)其他治療方式介入；(3)出現(xiàn)不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)；(4)治療期間出現(xiàn)其他疾病。

1.1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)患者沒有堅(jiān)持治療；(2)患者依從性差，治療的有效性受到影響。

1.2 一般資料選取2019年3月至2019年10月間在福建省漳州市北京同仁堂麗園君悅店就診的頸型頸椎病患者60例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療中出現(xiàn)病例脫落2例(工作原因，無法堅(jiān)持)，終止1例(介入健身教練的肌內(nèi)效貼療法)，實(shí)際觀察27例；對(duì)照組出現(xiàn)病例脫落1例(工作原因，無法堅(jiān)持)，終止1例(在家突發(fā)暈厥后出現(xiàn)右耳耳聾住院治療)，實(shí)際觀察28例。兩組患者的年齡、病程等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用枕頜布帶牽引法，正坐位，牽引角度根據(jù)X片顯示的病變部位，上頸段選擇(0°～10°)，下頸段選擇(15°～30°)，并參考患者的主觀感受。牽引重量(kg)=體重(kg)/[身高(cm)/10]×6，男性患者增加1kg，女性患者減少1kg[4]。持續(xù)牽引20min。每天一次，7d為一療程。

1.3.2 治療組 采用枕頜布帶牽引法的基礎(chǔ)上，在牽引過程中，輕刮患側(cè)手臂(后)線—臂后表線與臂后深線十分鐘(牽引5min后開始)。每天一次，7d為一療程。

輕刮即(見圖1)下壓皮膚的邊緣0.5cm以內(nèi)，盡量不出現(xiàn)出血點(diǎn)或少出現(xiàn)出血點(diǎn)，每秒2次單向刮拭，(近心端往遠(yuǎn)心端，先刮臂后表線，后刮臂后深線)。臂后表線(見圖2)：從枕骨枕骨嵴、項(xiàng)韌帶、胸椎棘突開始，經(jīng)過斜方肌、肩胛岡、鎖骨外側(cè)1/3到達(dá)三角肌，再經(jīng)肱骨的三角肌粗隆、外側(cè)肌間隔、肱骨外上課、伸肌群止于手指的背側(cè)面。臂后深線(見圖2)：從枕骨下頭外直肌、C1-4橫突、下頸段和上胸段的棘突開始經(jīng)肩胛提肌、菱形肌、肩胛骨內(nèi)緣到達(dá)肩袖肌群，再經(jīng)肱骨頭、肱三頭肌、尺骨鷹嘴、尺骨骨膜的筋膜、尺骨莖突、尺側(cè)副韌帶、三角骨、鉤骨到達(dá)小魚際肌群。

圖1 刮痧板

圖2 肌筋膜手臂(后)線解剖

1.4 評(píng)定方法

1.4.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[5]。治愈：臨床癥狀消失，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，頸、肩背疼痛緩解，頸、肢體功能改善；未愈：癥狀無改善。計(jì)算兩組的治愈率和有效率。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 鎮(zhèn)痛效果標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際通用的視覺模擬評(píng)分法(VAS)，畫一條直線，平均分為十等份，并規(guī)定左側(cè)端點(diǎn)為無痛，右側(cè)端點(diǎn)為疼痛劇烈。讓患者根據(jù)自身頸肩的疼痛情況分別在治療前和治療后點(diǎn)出疼痛的相應(yīng)位置[6-7]。

1.4.3 感覺與功能恢復(fù)效果標(biāo)準(zhǔn) 采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)調(diào)查問卷，NDI含有10項(xiàng)目，其中4項(xiàng)為主觀癥狀、6項(xiàng)為日常生活活動(dòng)。每一項(xiàng)的得分為0～5分，總分0～50分。得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重[8-10]。

1.4.4 頸椎活動(dòng)度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用站姿評(píng)估體測(cè)表、相機(jī)、量角器為輔助工具，拍下患者治療前和一個(gè)療程后在評(píng)估體測(cè)表前患側(cè)最大側(cè)屈圖像。量出兩次鼻尖、印堂(兩眉頭中點(diǎn))連線與垂線的角度進(jìn)行比較[11-12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)均由2人分別錄入,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療組的治愈率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后療效比較

2.2 兩組疼痛程度比較治療后兩組疼痛程度均強(qiáng)于治療前(P<0.05)。治療后治療組的疼痛程度低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS簡(jiǎn)化量表評(píng)分比較

2.3 兩組感覺與功能障礙恢復(fù)程度比較治療后兩組感覺與功能障礙回復(fù)均優(yōu)于治療前(P<0.05)。治療組治療前后感覺與功能障礙恢復(fù)程度強(qiáng)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后NDI量表評(píng)分比較

2.4 兩組頸椎活動(dòng)度比較兩組治療后頸椎活動(dòng)度明顯提高(P<0.05)。治療后治療組與對(duì)照組兩組間對(duì)比不明顯(P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后頸椎活動(dòng)度比較

3 討論

對(duì)于頸型頸椎病的發(fā)生機(jī)制，目前國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者多數(shù)認(rèn)為頸脊柱生理曲度改變，使得作用在頸椎的動(dòng)靜力失衡，出現(xiàn)異位壓迫(小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或紊亂)或生物化學(xué)刺激或頸椎相關(guān)肌肉系統(tǒng)病變引起的癥狀[13-15]，在治療方面，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“其病在筋，屈伸不能”、“病在筋，筋脈拘攣，不可以行，名曰筋痹”結(jié)合其病位，應(yīng)屬于“項(xiàng)筋痹”，因此，應(yīng)用針灸療法、中藥療法(內(nèi)服與外敷)、推拿和正骨手法進(jìn)行治療。西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為“頸部非器質(zhì)性神經(jīng)肌纖維的疼痛與肌肉筋膜息息相關(guān)”，應(yīng)用力學(xué)手法調(diào)整(頸椎牽引、麥肯基治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、脈沖整脊技術(shù)、深層肌肉刺激等)；運(yùn)動(dòng)治療(彈力帶漸進(jìn)抗組訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練療法、頸深屈肌訓(xùn)練等)、物理因子治療(經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、紅外線療法、中頻電療法等)。對(duì)于頸型頸椎病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都取得了一定的療效。但相關(guān)循證依據(jù)仍有欠缺。本研究將牽引與輕刮手臂(后)線結(jié)合，對(duì)頸型頸椎病進(jìn)行治療，并與單純牽引治療進(jìn)行對(duì)比。探討兩者的療效差異，為頸型頸椎病的治療提供新的思路。

頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶；改善或恢復(fù)頸椎的正常生理彎曲；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫；伸張被扭曲的椎動(dòng)脈；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力，有利于膨出的椎間盤回縮以及外突的椎間盤回納。調(diào)整關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的微細(xì)異常改變，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯(cuò)位得到復(fù)位[16-18]。牽引技術(shù)是目前臨床上用得最廣的一種治療頸椎病技術(shù)，在OCEBM證據(jù)推薦強(qiáng)度和JAMA推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中均為最高級(jí)別。楊佳[19]等(META)總結(jié)分析牽引技術(shù)是頸椎病治療的首選。本研究發(fā)現(xiàn)，治療一個(gè)療程后，治療組和對(duì)照組均出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)(P<0.05)，且有效率方面，治療組和對(duì)照組相同(P>0.05)。在頸椎活動(dòng)度評(píng)定對(duì)比方面，通過治療，治療組和對(duì)照組均可以使頸椎活動(dòng)度恢復(fù)到標(biāo)準(zhǔn)值(P>0.05)。

手臂線分為臂前表線、臂前深線、臂后表線、臂后深線，本研究所涉及的手臂線為臂后表線和臂后深線。手臂線又稱手臂肌筋膜經(jīng)線，是Myers的“肌筋膜鏈”《解剖列車》中提出的，是基于標(biāo)準(zhǔn)的西方解剖學(xué)的相互連接的肌筋膜組織形成的拉力線。這些拉力線傳遞著張力和彈力。意味著身體某一部位的疼痛可能是由疼痛以外的完全“沉默”的部位引起的。也可以理解為身體某處的疼痛影響了與疼點(diǎn)“毫不相干”的其他部位張力或彈力的改變。肌筋膜鏈強(qiáng)調(diào)肌肉不是孤立的(不是單塊肌肉的功能簡(jiǎn)單疊加就可以得出人類動(dòng)作和穩(wěn)定時(shí)所需要的復(fù)雜功能)，而是一個(gè)整體，是“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的。因此只針對(duì)單純痛點(diǎn)的治療而忽略遠(yuǎn)處沉默的部位張力或彈力改變，會(huì)影響治療的效果。

當(dāng)頸椎長(zhǎng)期處于異常的疲勞體位，肌筋膜超負(fù)荷運(yùn)行，導(dǎo)致肌筋膜中的肌肉缺血痙攣、局部出現(xiàn)無菌性炎癥，肌筋膜中的半固態(tài)、液態(tài)基質(zhì)轉(zhuǎn)為膠質(zhì)，肌筋膜變緊，整條筋膜鏈?zhǔn)湛s和舒張的功能減退，代謝產(chǎn)物堆積，刺激末梢神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛和功能障礙，同時(shí)，整條手臂筋膜線生物力學(xué)失衡，加劇了筋膜負(fù)荷，形成一個(gè)惡性循環(huán)。軟組織輔助松解技術(shù)(IASTM)提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增加肌肉力量、減輕疼痛感知的作用，在牽引狀態(tài)下，肌肉放松，椎間隙變大，引起疼痛和功能障礙的不良循環(huán)被“暫停”。肌筋膜對(duì)擠壓，振動(dòng)和剪力會(huì)有良好的反應(yīng)。IASTM Tools輕刮能擠壓組織，也可使皮膚和筋膜以及其他組織之間產(chǎn)生剪力。通過對(duì)手臂(后)線肌筋膜的刮拭(輕刮)，提高患者的痛閾，降低疼痛的強(qiáng)度，緩解整條筋膜的疲勞，改善組織液的微循環(huán)，改善筋膜組織周圍的血液循環(huán)，軟化陽性反應(yīng)物，并進(jìn)行“疏導(dǎo)”。促進(jìn)淋巴循環(huán)和組織間的代謝。使筋膜鏈的新陳代謝提高，最終促進(jìn)炎癥的消除，中止肌筋膜膠質(zhì)的形成，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)。同時(shí)，整條手臂線生物力學(xué)平衡恢復(fù)，保證效果的持續(xù)。本研究中治療組在治愈率、鎮(zhèn)痛效果、感覺與功能恢復(fù)效果上均優(yōu)于對(duì)照組P<0.05，提示治療組對(duì)疼痛的改善有積極的效果。

綜上所述，牽引狀態(tài)下IASTM Tools輕刮手臂(后)線無論是緩解疼痛癥狀，還是改善頸肩活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量上，效果均較為顯著，且操作簡(jiǎn)單，治療過程中舒適度高，易于接受，值得在臨床上推廣。但本研究還有一些不足之處，如回訪難度大，沒有完成復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)；客觀指標(biāo)少，主觀指標(biāo)多，存在主觀性誤差的可能；這些都可能引起研究結(jié)果的偏倚，在今后的研究中需進(jìn)一步加以改善。另治療組終止實(shí)驗(yàn)的患者在第一次治療后使用肌內(nèi)效貼后痊愈，這也是下一步研究需要關(guān)注的因素。