包 權(quán)，邢 健，劉子航，梁海昱，楊俊強(qiáng)，李洪義

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院磁共振科，黑龍江 牡丹江 157011)

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率近年都呈現(xiàn)出一定上升趨勢(shì)，與歐美發(fā)達(dá)國家相比較我國患者死亡率是其的4～8倍[1-3]，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是防治病變的關(guān)鍵，但早期胃癌發(fā)現(xiàn)率通常不足20%[2-3]。對(duì)于胃癌確診的患者在術(shù)前能否全面、準(zhǔn)確分期對(duì)臨床治療方案的制定、估計(jì)預(yù)后等方面有著重要意義。目前最常用的腫瘤分期系統(tǒng)是腫瘤分期評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Tumor Node Metastasis，TNM)[3-4]，N分期指的是區(qū)域淋巴結(jié)受累情況，治療前對(duì)N分期進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)后期治療方案的選擇具有重要意義。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段主要是電子計(jì)算機(jī)斷層攝影(Compyter Tomograph，CT)及MR平掃檢查，但常常評(píng)估不足，由于CT及MR平掃檢查往往對(duì)淋巴結(jié)的識(shí)別較有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于淋巴結(jié)的性質(zhì)判斷通常需依據(jù)淋巴結(jié)大小、密度差異，部分炎性淋巴結(jié)亦可較大，診斷這部分淋巴結(jié)的評(píng)估存在假陽性可能，另外當(dāng)腫瘤突破漿膜層，同腹腔淋巴結(jié)融合時(shí)，識(shí)別也較為困難。近年來隨著超高場(chǎng)磁共振(Magnetic resonance，MR)設(shè)備功能成像技術(shù)的臨床應(yīng)用，使得MR設(shè)備用來評(píng)估胃癌患者淋巴結(jié)的情況成為可能。彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)作為一種臨床工作中應(yīng)用較為廣泛的磁共振功能成像技術(shù)手段，其可以反映在細(xì)微組織結(jié)構(gòu)間水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)差異，利用這一原理在鑒別淋巴結(jié)的良惡性方面具有一定的研究?jī)r(jià)值。本研究旨在通過MR彌散加權(quán)成像掃描，比較淋巴結(jié)的徑線值及ADC值，觀察胃癌患者淋巴結(jié)的性質(zhì)與手術(shù)病理結(jié)果的一致性情況，以及探究超高場(chǎng)MR在評(píng)估胃癌N分期中的臨床價(jià)值，現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2018年9月間牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院普外科收治的39例胃癌患者為研究對(duì)象，女14例，男25例，病程0.5～5.2年，平均年齡為(58.39±5.62)歲。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理診斷，且評(píng)估淋巴結(jié)性質(zhì)和N分期評(píng)估，同時(shí)行3.0T MR掃描檢查本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，與所有患者簽訂知情同意書。

1.2 方法全部39例患者術(shù)前均采用同一荷蘭PHILIPS雙梯度Achieva 3.0T超高場(chǎng)MR設(shè)備進(jìn)行掃描檢查，采用32通道體部陣列線圈進(jìn)行信號(hào)采集，掃描中統(tǒng)一采取呼吸門控技術(shù)。這樣可以有效避免因磁共振場(chǎng)強(qiáng)、設(shè)備差異等因素對(duì)結(jié)果評(píng)估的差異。掃描前訓(xùn)練患者平靜均勻呼吸，掃描時(shí)患者取仰臥位、自然雙臂伸展上舉。定位時(shí)以劍突中點(diǎn)與線圈中心對(duì)齊，掃描范圍的設(shè)置應(yīng)包括肝頂膈面與腎下極，掃描時(shí)依次進(jìn)行磁共振上腹部常規(guī)序列掃描、不同b值的彌散加權(quán)成像。掃描完成后將原始圖像上傳至工作站進(jìn)行后處理分析，原始圖像利用后處理軟件進(jìn)行自動(dòng)校正、分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)圖像處理及分析由兩名副高職及以上醫(yī)師以國際抗癌聯(lián)盟和美國癌腫分期聯(lián)合委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的第7版胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]為閱片標(biāo)準(zhǔn)，閱片分析采取雙盲法進(jìn)行，當(dāng)診斷意見存在差異時(shí)，經(jīng)討論得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，再比較MR淋巴結(jié)性質(zhì)判斷的結(jié)果與病理結(jié)果計(jì)數(shù)情況，國際抗癌聯(lián)盟和美國癌腫分期聯(lián)合委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的第7版胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]胃癌淋巴結(jié)N分期標(biāo)準(zhǔn)：N0期未見確切淋巴結(jié)；N1期：淋巴結(jié)數(shù)量為1～6枚；N2期：淋巴結(jié)數(shù)量>6枚。計(jì)算MR檢查診斷淋巴結(jié)性質(zhì)及N分期結(jié)果的準(zhǔn)確性，采用此公式，即準(zhǔn)確率=[(真陽性+真陰性)/(真陽性+真陰性+假陽性+假陰性)]×100%。判斷一致性程度用Kappa值進(jìn)行分析，當(dāng)k值≥0.7時(shí)說明一致性較好；0.7> k值>0.4時(shí)一致性一般；k值≤0.4時(shí)兩者一致性較差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示(n,%)，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性質(zhì)MR診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比，kappa值為0.811(P<0.05)，兩者結(jié)果具有較好的一致性，準(zhǔn)確率為89.74%，見表1。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值小于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值(P<0.05)，見表2。

表1 胃癌患者M(jìn)R檢查與手術(shù)病理淋巴結(jié)性質(zhì)結(jié)果對(duì)比(n，%)

表2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的徑線值與ADC值比較

2.2 N分期與病理結(jié)果比較，當(dāng)b值為500、1000、2000 s/mm2時(shí)，kappa值分別為0.380、0.761及0.498；當(dāng)b值為1000 s/mm2時(shí)具有較高準(zhǔn)確率，為74.36%，高于其他兩組的準(zhǔn)確率(P<0.05)當(dāng)b值為500、1000、2000 s/mm2時(shí)，χ2值分別為1.667、0.677及1.000，對(duì)應(yīng)P值分別為0.644、0.881、0.801。詳見表3、表4、表5。

表3 胃癌患者b值500 s/mm2時(shí)MR結(jié)果與手術(shù)病理N分期結(jié)果對(duì)比(n，%)

表5 胃癌患者b值2000 s/mm2時(shí)MR結(jié)果與手術(shù)病理N分期結(jié)果對(duì)比(n，%)

3 討論

作為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，胃癌術(shù)后5年生存率僅有20%[5]，究其原因早期臨床癥狀不典型、淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移發(fā)生早、治療前評(píng)估不足等原因都對(duì)患者的生存期有一定影響，因此臨床治療前能夠進(jìn)行胃癌分期準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要[6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌重要的轉(zhuǎn)移方式，常規(guī)臨床手術(shù)多數(shù)進(jìn)行腹腔淋巴結(jié)清除治療，腹腔內(nèi)存在大量淋巴結(jié)，這就需要治療前對(duì)淋巴結(jié)的性質(zhì)進(jìn)行分析、準(zhǔn)確判定，目前影像學(xué)上診斷淋巴結(jié)的性質(zhì)多數(shù)還是以形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為主，以評(píng)估淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、分布等特點(diǎn)來判定淋巴結(jié)的性質(zhì)，但已有資料提示這種方法的準(zhǔn)確性較低[7-8]，本研究中亦通過對(duì)淋巴結(jié)的大小分析，比較淋巴結(jié)長(zhǎng)徑與橫徑對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)的判定是否有意義，研究中發(fā)現(xiàn)徑線值對(duì)淋巴結(jié)的性質(zhì)判斷無統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義，這與目前有學(xué)者認(rèn)為的淋巴結(jié)形態(tài)不足以確定其性質(zhì)[9-10]相一致，但仍需大樣本進(jìn)一步論證。有學(xué)者提出通過淋巴結(jié)的信號(hào)強(qiáng)度來判定其性質(zhì)[6-8]，由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壞死發(fā)生幾率要高于其他原因?qū)е碌牧馨徒Y(jié)增大，所以通過信號(hào)強(qiáng)度、彌散加權(quán)成像等方式判定淋巴結(jié)性質(zhì)比較可靠。

本研究采取了彌散加權(quán)多b值成像技術(shù)用來評(píng)估胃癌患者淋巴結(jié)的性質(zhì)。作為一種臨床實(shí)踐工作中應(yīng)用較為廣泛的磁共振成像技術(shù)手段，主要是水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)在細(xì)微組織結(jié)構(gòu)間差異的一種影像學(xué)的表現(xiàn)，這種檢查手段能夠觀察活體內(nèi)水分子自由擴(kuò)散情況、并且具有成像速度快等特點(diǎn)[11]。生物膜結(jié)構(gòu)、大分子的吸附作用改變及體液的黏滯度增加使得存在于生物組織中的自由水分子擴(kuò)散受到限制，致使DWI成像信號(hào)增強(qiáng)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)這一現(xiàn)象較非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)更為明顯，DWI信號(hào)增高的影像表現(xiàn)，可以用于淋巴結(jié)性質(zhì)的判定，與此同時(shí)由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的細(xì)胞密度增高、形成淋巴結(jié)浸潤(rùn)、細(xì)胞外間隙變小，限制了水分子的擴(kuò)散使ADC值下降[12-14]。有專家認(rèn)為DWI掃描所得出的ADC值對(duì)實(shí)體腫瘤的良惡性判斷有提示作用[15-16]，這與本研究所得出的結(jié)論一致，當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值明顯小于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值，但是否存在中間界限值，需要進(jìn)一步探究。

b值作為DWI檢查時(shí)量化的重要參數(shù)，理論上所采用的b值越大，血流灌注對(duì)DWI成像產(chǎn)生的影響就越小，更接近水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，但除了需要考慮水分子運(yùn)動(dòng)和血流灌注外，成像還會(huì)受到T2穿透效應(yīng)的影響，隨著b值的不斷增大，圖像質(zhì)量就會(huì)下降，這會(huì)使導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)顯示不清，致使信噪比降低[17-19]。此外超高場(chǎng)MR設(shè)備當(dāng)隨著b值的增大，圖像會(huì)產(chǎn)生磁敏感偽影進(jìn)而影響圖像診斷質(zhì)量[14]。傳統(tǒng)研究中受設(shè)備限制多以低b值研究居多，本研究中采取了多b值尤其高b值的數(shù)據(jù)研究，3.0T雙梯度超高場(chǎng)磁共振MR確保了不同b值時(shí)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性，并發(fā)現(xiàn)b=2000s/mm2時(shí)胃癌的N分期具有較高價(jià)值，但需注意的是由于超高b值信噪比減低，需要結(jié)合平掃圖像來綜合分析。

綜上所述，3.0T超高場(chǎng)MR彌散加權(quán)成像技術(shù)在胃癌淋巴結(jié)性質(zhì)判斷中具有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)于N分期診斷具有與手術(shù)病理結(jié)果較高的一致性。因此，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本容量較小，有待進(jìn)一步擴(kuò)充樣本容量加以進(jìn)一步研究，此外MR設(shè)備還有諸多功能成像序列，對(duì)于胃癌分期是否有意義尚待進(jìn)一步研究。