蘇新程

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132000）

0 引言

營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力低為危重患者常見問(wèn)題?，F(xiàn)階段多數(shù)學(xué)者都在探討營(yíng)養(yǎng)支持，但對(duì)干預(yù)時(shí)機(jī)也有較多爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為早期進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)引發(fā)腸胃道負(fù)擔(dān)，無(wú)法為患者提供良好應(yīng)用支持；但也有學(xué)者認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，提升患者康復(fù)效果[1-2]。因此本次研究就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)對(duì)危重患者的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018 年1 月至12 月我院收治的危重癥患者88 例，所有患者年齡18-60 歲，既往無(wú)消化道疾病或胃腸吸收功能障礙或營(yíng)養(yǎng)不良病史；排除患有全身性疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；排除合并麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血者，生命體征不平穩(wěn)者；同意參與本次研究，并簽署知情同意書。88 例患者隨機(jī)分為2 組，對(duì)照組44 例，男24 例，女20 例，年齡21-54 歲，平均（36.3±4.3）歲，其中感染性休克19 例、重型顱腦損傷15 例、呼吸衰竭7 例，其他3 例；實(shí)驗(yàn)組44 例，男23 例，女21 例，年齡22-56 歲，平均（36.8±4.4）歲，其中感染性休克20 例、重型顱腦損傷16 例、呼吸衰竭6 例，其他2 例。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法。兩組患者均給予呼吸支持，補(bǔ)充電解質(zhì)及對(duì)癥治療。在治療期間，兩組患者均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)照組在48 h 后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，而實(shí)驗(yàn)組則在48 h 內(nèi)即給予實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：機(jī)械通氣患者可經(jīng)鼻腸管進(jìn)行喂養(yǎng)，第一天胃腸葡萄糖電解質(zhì)，從40 mL 開始均勻滴入，逐步增加至60-80 mL，總量最多達(dá)100 mL 左右，逐步過(guò)渡到商品制劑（能全力）。遵循低濃度至高濃度的原則，不足部分由靜脈補(bǔ)充。能全力（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液TPF，生產(chǎn)廠家：無(wú)錫紐迪希亞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030011，規(guī)格：1.5 kcal×500 mL），初始滴速為每小時(shí)100-120 mL，總量為2000 kcal，第2-3 天逐漸增加需要量，可依據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)調(diào)整。連續(xù)應(yīng)用2 周后可逐漸開始減量，停用。喂養(yǎng)前，溫開水沖管，避免堵管。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2 周后的營(yíng)養(yǎng)狀況及炎癥因子水平。營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)包括：血清總蛋白（正常值：60-80 g/L）、前白蛋白（正常值：280-360 mg/L），肱三頭肌皮褶厚度（正常值：男性11.3-13.7 mm，女性14.9-18.1 mm）及上臂肌圍（正常值：24.8 cm）。炎癥因子指標(biāo)包括血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC，正常值：4.0-10.0×109/L）及C 反應(yīng)蛋白（CRP，正常值：≤8 mg/L）水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，n（%）描述計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)。（±s）描述計(jì)量資料，t檢驗(yàn)。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，判定結(jié)果是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較。干預(yù)前，兩組血清總蛋白、前白蛋白水平及肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍無(wú)明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組各指標(biāo)均有下降，但對(duì)照組下降幅度更為明顯（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 血清總蛋白（g/L） 前白蛋白（mg/L） 肱三頭肌皮褶厚度（mm） 上臂肌圍（cm）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 44 42.4±2.1 37.9±2.3 252.2±8.0 201.2±7.6 11.1±1.2 9.2±1.2 23.6±2.5 18.1±2.3實(shí)驗(yàn)組 44 42.2±2.3 40.1±2.4 252.1±9.2 239.2±8.4 11.3±1.1 10.8±1.6 23.7±3.1 23.2±2.4 t 0.426 4.390 0.054 22.252 0.815 5.307 0.167 10.177 P 0.336 0.000 0.478 0.000 0.209 0.025 0.434 0.000

2.2 炎癥因子指標(biāo)比較。干預(yù)前，兩組WBC（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）、CRP（C 反應(yīng)蛋白）水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組WBC、CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)見表2。

表2 分析炎癥因子指標(biāo)（±s）

表2 分析炎癥因子指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù) WBC（×109/L） CRP（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 44 146.9±32.1 45.2±3.5 31.6±5.1 15.9±3.4實(shí)驗(yàn)組 44 153.6±26.8 19.8±2.1 32.5±4.6 9.5±1.6 T - 1.079 41.278 0.869 11.298 P - 0.142 0.000 0.194 0.000

3 討論

重癥患者受到感染、創(chuàng)傷等打擊時(shí)，機(jī)體免疫屏障收到損傷，尤其是腸黏膜屏障，導(dǎo)致腸道通透性增加，易造成“腸源性感染”，使病情惡化，另外嚴(yán)重應(yīng)激后，機(jī)體代謝率明顯真高，導(dǎo)致代謝紊亂，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降或發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，此為重癥患者普遍存在的現(xiàn)象，影響患者預(yù)后。故而對(duì)危重患者實(shí)施合理、及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，改善預(yù)后。但如營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不當(dāng)（或延遲、過(guò)多）也可加重能量負(fù)平衡，影響預(yù)后，因此在選擇正確、合理、及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式十分重要。兒童及老年人，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收狀況與正常人有所差異，因此本次研究選取的患者為18-60歲的患者，以排除干擾。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥患者的首選營(yíng)養(yǎng)支持方式，只有不可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌患者方可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。以往認(rèn)為，危重患者應(yīng)首先改善循證、呼吸功能，治療原發(fā)病，內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后再實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但近年來(lái)有學(xué)者提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3-5]，因此本次研究就早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在危重患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。在本次研究中，兩組患者均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，但干預(yù)時(shí)機(jī)不同，對(duì)照組于48 h 后實(shí)施，而實(shí)驗(yàn)組則在48 h 內(nèi)實(shí)施。干預(yù)前，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)均無(wú)明顯差異（P＞0.05），而經(jīng)過(guò)干預(yù)后，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有所降低，但對(duì)照組降低幅度更為明顯，而實(shí)驗(yàn)組則降低并不明顯；兩組炎癥指標(biāo)（WBC、CRP）水平均降低，但實(shí)驗(yàn)組降低幅度更為明顯。這一結(jié)果證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低感染狀況。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥患者中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。