——夏 葳 田毓華 李文進 殷 婷

隨著公立醫(yī)院改革的進一步深化，大型醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略逐漸轉向注重內涵質量建設。通過“轉機制、調結構”，圍繞提高學科疑難危重病種診治能力，不斷提升醫(yī)療質量，推動學科綜合競爭力提升[1-2]。

病種管理是醫(yī)療管理的方法之一，其成效對于醫(yī)院整體運行具有推動作用。建立以“病種管理”和“績效評價”相結合的管理模式，以病種管理為抓手進行績效評價，調整和優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務結構，可為大型醫(yī)院轉型發(fā)展提供實證研究[3-4]。

1 背景

為鞏固落實診治疑難急危重癥的功能定位，推進臨床醫(yī)療質量水平提升，上海市第一人民醫(yī)院于2014年起實施病種績效管理。圍繞關鍵詞“績效”“病種”“考核體系”“評價體系”等檢索病種績效管理相關資料，進行病種績效管理系統(tǒng)調研分析?；谇捌谘芯?，結合科室訪談和專家咨詢，運用績效管理評價工具，初步構建了醫(yī)院病種績效管理體系[5-6]。在開展病種績效管理過程中，監(jiān)測和評價病種關鍵指標運行情況，統(tǒng)計分析病種數據，與同級同類醫(yī)院橫向比較，對發(fā)現問題進行剖析，不斷完善與優(yōu)化。本研究圍繞2014年-2019年該院病種績效管理實踐展開分析與討論。

2 實施

抓住重點病種、大型手術、病種難度3個關鍵點，開展病種績效管理。

2.1 分類管理重點病種

實施重點病種分類考核、分類評價、分類激勵。制定《醫(yī)院臨床科室重點病種目錄》，體現醫(yī)院技術優(yōu)勢和學科發(fā)展方向。2019年，病種細分為A類(含A-1類和A-2類)、B類、C類。

銜接醫(yī)院績效考核，聚焦?？平ㄔO、病種結構、工作效率、費用控制等，以關鍵指標法(KPI)建立A類重點病種績效考核指標體系，運用目標管理法(MBO)設置標桿，指標權重由專家咨詢確定，對?？浦攸c病種開展綜合績效評價(表1)。

表1 A類重點病種績效考核指標體系

指標體系中，工作效率、費用結構等指標以橫向比較為主，采集年度醫(yī)院重點病種各單項指標的實際數據，與同期全市同級同類醫(yī)院同一病種的該指標項數據比較，醫(yī)院實際值未達到同級同類醫(yī)院平均水平的以平均水平為標桿，已達或優(yōu)于的以最優(yōu)水平為標桿(表1)。

重點病種考核結果應用于績效激勵，最初實行按統(tǒng)一激勵標準計件的激勵辦法，在實施過程中不斷改進。目前，借鑒DRGs、RBRVS方法，通過設置不同賦值的績效系數來修正病種統(tǒng)一激勵標準,完成不同難度、不同負荷度、不同風險度的病種個性化激勵標準；按工作時間不同，實施重點病種分類激勵辦法，工作日激勵與個人績效直接掛鉤，體現“按勞計酬”原則，非工作日激勵設置個人封頂線，超出部分由科室統(tǒng)籌安排，實行“激勵封頂”原則，確保非工作日的工作質量，同時兼顧公平(圖1)。

圖1 A類重點病種績效管理激勵優(yōu)化流程

B類、C類病種以床均、人均重點病種收治人次為考核指標，納入科室績效考核體系，考核結果與分配掛鉤。

2.2 分步激勵大型手術

以國家手術分級為依據，結合實際，制定《醫(yī)院大型手術目錄》。建立基于大型手術目錄的不同階段、不同側重點、不同標準的績效激勵模式。激勵標準逐步提高，從“量”的遞增到“質”的積累，從單純追求手術數量的增加到注重手術質量、高難度手術的比例及數量的提升。2016年起，取消1級、2級手術激勵。2018年，對手術難度最大的4級手術再次進行細化分類，按難度系數調整激勵標準。

2.3 分層引導高難度病種

基于醫(yī)院內部病例DRGs分組，強化引導高難度病種(CW≥2)數量提升，以高難度病種例數絕對增加為依據，建立分層次遞進式、計件制的績效考核激勵。

3 結果

3.1 病種績效管理效果

病種績效的代表性指標，如重點病種人次、三四級大型手術人次、病例組合指數(CMI)、病例組難度相對權重(CW)等是衡量病種績效的關鍵指標。因2018年起調整疾病診斷編碼，相關數據與前期缺乏可比性，本研究僅分析2015年-2017年數據。

3.1.1 病種難度 2015年-2017年病例組合指數CMI逐年提高(圖2)；高難度病種(CW≥2)人次、構成比增幅不斷提高(圖3)，2017年高難度病種構成比達8.64%，在同級同類醫(yī)院排名提升了3位，排序第4。由此可見，病種結構趨勢持續(xù)向高難度發(fā)展。

圖2 2015年-2017年醫(yī)院CMI趨勢

圖3 2015年-2017年院外版高難度病種例數和構成比趨勢

3.1.2 大型手術 2015年-2017年，醫(yī)院三四級手術人次持續(xù)上升，在同級同類醫(yī)院排名逐步提高，尤其是四級手術人次在同級同類醫(yī)院名列前茅；三四級手術占比也逐年提升(表2)。

表2 醫(yī)院三四級手術人次數占比

3.1.3 重點(代表性)病種 關注臨床?？拼硇圆》N，位列同級同類醫(yī)院前3名的病種數量穩(wěn)步上升，2015年8個，2016年9個，2017年10個(表3)。同時，在名列前茅的專科代表性病種中，病種難度有所增加，2017年起造血干細胞移植、喉部惡性腫瘤根治術位列第2。

表3 2015年-2017年醫(yī)院在同級同類醫(yī)院?？拼硇圆》N中前3名病種數(種)

3.2 病種績效激勵效果

病種績效管理結果與分配掛鉤，體現了專項激勵力度，強化了員工對病種績效考核和激勵的認可，驅動效果較明顯。

從圖4可以看出，專項績效激勵中的占比呈逐年上升趨勢，截至2019年達41.98%，重點病種、大型手術績效激勵占比均呈持續(xù)上升趨勢。

圖4 病種績效管理激勵占比趨勢

4 討論

病種績效管理對醫(yī)院業(yè)務結構優(yōu)化、管理能力提升等具有積極引導作用?；诓》N的績效管理應用于績效分配，可驅動員工向醫(yī)院發(fā)展目標努力。

4.1 有利于提升?？撇》N水平，引導醫(yī)療業(yè)務結構優(yōu)化

病種是臨床學科的“奠基石”，?？破放朴筛唠y度病種診療水平決定。由于病種績效管理機制的引入，形成了向難度高、復雜的病種傾斜的績效導向，有利于臨床科室找準目標病種，通過績效杠桿鼓勵臨床收治疑難危重患者，促進臨床高難度病種診治數量及質量的提高，從而促進醫(yī)院整體業(yè)務結構優(yōu)化。

4.2 有助于凸顯績效分配顯示度，推動醫(yī)院戰(zhàn)略目標達成

病種績效管理結果與薪酬分配掛鉤后，能夠起到針對性激勵作用，體現關鍵崗位、關鍵業(yè)務的價值，凸顯“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”的原則，有助于激發(fā)員工內在驅動力，從而實現醫(yī)院“轉變方式、優(yōu)化結構”的發(fā)展戰(zhàn)略目標。

4.3 有效指導醫(yī)院管理策略調整，推動醫(yī)院管理能力提升

以病種績效評價的量化數據為依據，進行床位資源再分配，向效率高、病種難度高、手術操作復雜的病種和專業(yè)傾斜。同時，分類設置各類手術準入標準，強化不同手術績效考核激勵的差異性，形成“大手術在病房，小手術入日間，微手術到門診”的資源優(yōu)化鏈，通過病種績效評價優(yōu)化醫(yī)院資源配置。

綜上，該院初步建立了基于病種的績效管理體系，從醫(yī)院服務能力提升出發(fā)，納入了業(yè)務量指標；從醫(yī)療服務質量提高出發(fā)，納入了工作效率指標；從醫(yī)院保持公益性和收入成本良性模式考慮，納入了費用結構指標，把考核對象最小化，將考核實踐最細化，使得績效管理導向針對性更強，績效驅動效果更明顯。同時，在實踐中總結了病種績效管理經驗，以病種為單位，以績效為抓手，通過客觀、準確的專科病種績效評價，揚長避短，為醫(yī)院業(yè)務結構優(yōu)化提供了量化依據。