——王曉雯 金春林 程文迪 陳 穎 符雨嫣 王海銀*

自厚生勞動省1999年頒布實施《感染者發(fā)生動向調查事業(yè)實施綱要》以來，日本對傳染病監(jiān)測和處置始終十分重視。對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，日本全面引入危機管理理念和模式，納入國家危機管理體系，并不斷進行體制創(chuàng)新[1]。我國和日本同處東亞地區(qū)，日本急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測經驗，對我國有著重要的啟示作用。本研究總結和分析了日本關于該體系的運行機制。

1 文獻來源與方法

采用文獻研究方法，以“日本”“急性傳染病”“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”“監(jiān)測”“綜合監(jiān)測”“應急處置”等關鍵詞，檢索維普、萬方、CNKI等中文數(shù)據(jù)庫；以“Japan”“Emerging Infectious Disease”“Infectious Disease”“Surveillance”“Comprehensive Surveillance”和“Emergency Handling”等關鍵詞,查閱PubMed外文數(shù)據(jù)庫，獲取關于日本傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和應急處置的相關文獻，同時通過厚生勞動省(Ministry of Health,Labour and Welfare)主頁[2]檢索傳染病研究和監(jiān)測的相關資料，梳理政策文件或官方報告等材料，了解政府思路和做法。

2 日本經驗介紹

在對文獻進行梳理后，參考衛(wèi)生服務體系六模塊理論框架(The Six Building Blocks of A Health System)[3]，分析日本關于急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合監(jiān)測和應急處置的服務體系構建機制。分別從服務提供、領導力與治理、信息系統(tǒng)、衛(wèi)生人力、籌資、技術等方面闡述如下：

2.1 服務提供

衛(wèi)生服務提供模式是指用最節(jié)約的資源在需要的時間和地點提供高效、安全和優(yōu)質的衛(wèi)生服務[3]。日本服務提供主要遵循構建縱向三級網(wǎng)絡、橫向多機構合作和患者情報與病原情報信息兼顧的原則。

(1)縱向三級網(wǎng)絡[4-5]。厚生勞動省和國立感染癥研究所(National Institute of Infectious Diseases)為一級網(wǎng)絡。厚生勞動省為衛(wèi)生行政主管部門，承擔日本國民健康、醫(yī)療保險、醫(yī)療服務提供、食品安全和社會保障等職責。厚生勞動省保健醫(yī)療局傳染病科設立國家傳染病監(jiān)測情報中心，負責收集全國傳染病患者信息。國立感染癥研究所負責收集和匯總由各縣公共衛(wèi)生中心上報的傳染源信息和全國哨點醫(yī)療機構監(jiān)測的傳染病發(fā)病率信息。地方傳染病監(jiān)測中心和地方實驗室構成傳染病監(jiān)測二級網(wǎng)絡。醫(yī)師協(xié)會、衛(wèi)生站、教育部門與地方行政部門和公共衛(wèi)生機構為傳染病監(jiān)測三級網(wǎng)絡。三級網(wǎng)絡體系工作協(xié)同見圖1。

圖1 日本傳染病監(jiān)測三級網(wǎng)絡體系工作協(xié)同示意圖

(2)橫向多機構合作。分布在各行政區(qū)域的保健所作為專職技術性公共衛(wèi)生行政組織，在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時發(fā)揮核心作用[1]，與厚生勞動省形成上下協(xié)調關系，同時與地方政府、地方公共衛(wèi)生中心、公安部門、醫(yī)療機構和教育部門等形成橫向合作關系。見圖2。

圖2 日本突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和處置協(xié)作示意圖

(3)患者情報與病原情報信息兼顧。各縣衛(wèi)生局設立地區(qū)傳染病監(jiān)測中心，建立公共衛(wèi)生實驗室。傳染病監(jiān)測中心負責匯總來自醫(yī)師協(xié)會、公共衛(wèi)生機構、教育部門和地方行政部門的傳染病發(fā)病情況周報告，同時收集來自醫(yī)院的患者病例情況。地方實驗室負責匯總地方公共衛(wèi)生站收集的各醫(yī)院患者的檢測標本。見圖1。

2.2 領導力與治理

領導力與治理是確保急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合監(jiān)測和應對體系運轉的重要保障，包括衛(wèi)生體系規(guī)劃、健康策略構建、有效的監(jiān)督與協(xié)調、適宜的監(jiān)管和激勵機制[1]。日本應急組織為中央-都道府縣-市町村三級制。首相為最高指揮官，都道府縣設置防災局(負責制訂計劃和協(xié)調工作)，國土廳、氣象廳、防衛(wèi)廳和消防廳等部門設置相應組織體系。日本設立審議會提升應急管理能力。應急管理策略構建包括應急宣傳、提供信息和制定對策，建立了情報匯報體制、官邸制定對策體制和政府確立對策體制，構建了完善的應急法律體系[6]。

在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，日本厚生勞動省設置健康危機管理對策室[2]，制定健康危機管理基本方針，修改促進地方保健的基本對策，擴大保健所應急管理職能，要求分布在各地區(qū)的保健所充分發(fā)揮專業(yè)職能作用，出臺地方健康危機管理指南。地方保健所為協(xié)調聯(lián)動應對體系的指揮中樞，負責調動地方醫(yī)療衛(wèi)生機構，協(xié)同相關單位共同應對。地方保健所所長被認命為第一責任人，具有事件知曉權、危機狀態(tài)判斷權、保健所成員指揮權和應急人員調動權，還可直接向厚生勞動省請求人員支援。保健所遵循“日常防備”和“危機應對”兩種機制，監(jiān)測工作主要在“日常防備”工作中；當急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，啟動“危機應對”機制。此外，多部門聯(lián)動，建立橫向協(xié)調機制，各部門各負其責、密切配合，與地方政府、警察、消防、醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)療機構和地方公共衛(wèi)生站建立橫向協(xié)調關系；國家檢疫所、國立醫(yī)院和國立研究醫(yī)療衛(wèi)生研究所等機構，都直接或間接為保健所提供專業(yè)技術支持[1]。

2.3 信息系統(tǒng)

信息系統(tǒng)建設為急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合監(jiān)測和應對體系提供技術支撐，良好的信息系統(tǒng)能夠保證監(jiān)測數(shù)據(jù)及時有效地收集、整理和分析，從而指導決策。在信息系統(tǒng)構建中，首先，通過立法提供法律保障，如《傳染病預防法》《關于感染癥預防及感染癥患者醫(yī)療的法律》《檢疫法》等[7]。其次，充分應用各種先進信息通信技術，構建高效、嚴密的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急信息化體系，包括覆蓋全國、功能完善和技術先進的防災通信網(wǎng)絡、中央防災無線網(wǎng)、消防防災無線網(wǎng)、通信網(wǎng)組成的專用無線通信網(wǎng)，同時廣泛應用移動通信技術、無線射頻識別技術、臨時無線基站和網(wǎng)絡技術等現(xiàn)代通信技術及救助機器人[8]。

日本將納入監(jiān)測的疾病和事件劃分為I～V等級[4]，所有上報信息均須嚴格按照臨床和實驗室診斷標準和哨點監(jiān)測標準進行定義和報告。各地保健所將數(shù)據(jù)錄入傳染病監(jiān)測系統(tǒng)，實現(xiàn)共享，所有報告信息均需進行分析、研判和發(fā)布。信息系統(tǒng)渠道來源包括發(fā)病例數(shù)和實驗室檢測結果。

2.4 衛(wèi)生人力

衛(wèi)生人力是指在現(xiàn)有資源和條件下，提供有效衛(wèi)生服務，獲得健康產出的人員配置。日本傳染病監(jiān)測系統(tǒng)各部門和機構中都有行政和專業(yè)技術人員保證監(jiān)測和應對的實施。其中，國家和地方傳染病監(jiān)測委員會是專業(yè)人員構成的研判和決策部門。國家傳染病監(jiān)測委員會成員包括來自國立傳染病研究院、全國公共衛(wèi)生中心和公共衛(wèi)生機構的代表，以及厚生勞動省建立的傳染病研究領域專家?guī)斐蓡T[4]。地方傳染病監(jiān)測委員會成員包括內科、兒科、眼科、皮膚科、泌尿科、婦科、微生物學、流行病學、獸醫(yī)學和昆蟲學等方面的專家，以及公共衛(wèi)生中心和公共衛(wèi)生機構的代表、當?shù)蒯t(yī)師協(xié)會的代表等。人員儲備包括專職儲備和兼職儲備，專職儲備由專業(yè)人員組成，對之進行定期演練和培訓；兼職儲備由自愿參加的公民組成，在其接受專業(yè)培訓并獲得資質證書后作為骨干力量進入本地區(qū)防災互助小組。

2.5 籌資

籌資可以保證衛(wèi)生資金充足，確保衛(wèi)生服務的提供[3]。日本對急性傳染病監(jiān)測和應對的所有籌資均來自于當?shù)刎斦度?。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對體系的資金保障主要有兩個來源[8]，一是立法規(guī)定的國民負擔比例，二是地方普通稅收額平均值的千分之五作為救助金進行累積。

2.6 技術

首先，重視信息共享和透明化，在民眾中形成冷靜的應對效應，敦促用人單位在員工出現(xiàn)癥狀后及時報告和隔離，同時向在疫情嚴重國家的日本居民和在日本本地的外國居民提供防控信息，防止疾病蔓延。其次，通過監(jiān)測和調研掌握日本疾病發(fā)病現(xiàn)狀，制定科學合理的傳播控制和醫(yī)學救治措施，同時加強對邊境地區(qū)的管控[9]。

此外，考慮公共衛(wèi)生危機對經濟造成的影響，采取技術性貿易措施，包括提高相關國家來源食品和農產品衛(wèi)生檢疫標準和衛(wèi)生標準、發(fā)出旅游警示和限制、禁止物品進入、關閉通道、隔離消毒和衛(wèi)生檢查等。例如，2011年日本核泄漏事件發(fā)生后，當檢測到一些地區(qū)土壤和水等放射性物質超標時，采取了“食用限制”措施，對福島地區(qū)生產的蔬菜進行限制[10]。

3 運行效果

以新型冠狀病毒肺炎疫情的監(jiān)測和應對為例。首先，在信息共享中，保證及時和透明，引導群眾科學防控。向公眾及時發(fā)布發(fā)病情況、醫(yī)學救治、防控措施、居家隔離、醫(yī)院就診指南、不接觸確診患者/密切接觸者/臨床病例及3Cs區(qū)域(密閉場所、聚集場所和密切接觸區(qū)域)的準確信息。其次，在事前預防中，嚴格依照《傳染病法》制定防控措施，厚生勞動省向企業(yè)、學校、商業(yè)場所等提供專業(yè)防控指南，向醫(yī)療機構提供靈活防控措施(如建立輕癥患者居家治療體系)應對疫情蔓延，同時指導醫(yī)療機構制定可能增加的患者應急預案，包括評估各地區(qū)醫(yī)療機構能力和角色，準備必要的床位、人力和醫(yī)療設備，為維持醫(yī)療系統(tǒng)運行提供必要物資和產品[11]。第三，在防控服務提供中，充分發(fā)揮監(jiān)測系統(tǒng)作用，識別疑似病毒攜帶者，調動公立和私立檢測機構，進行必要的聯(lián)合與溝通[11]，同時開發(fā)簡易檢測試劑進行快速診斷，加強檢測力度。第四，防控領導力和治理中，通過限制聚集和減少接觸減緩傳播速度，強化監(jiān)測和醫(yī)療救治，日本各都、道、府和縣與中央政府保持溝通，中央政府疫情防控指揮部也將與各都、道、府和縣保持合作。第五，在防控技術制定時，重視專業(yè)和智庫的支撐作用。日本通過防控措施的實施，減少了人群70%～80%的接觸，在控制疫情和維持正常社會經濟秩序中尋找平衡點。

4 對我國的啟示

4.1 重視事前預防，充分發(fā)揮衛(wèi)生部門的決策支撐作用

日本建立的中央-都道府縣-市町村三級制應急管理組織體系，類似于我國從國家到縣級的疫情防控指揮部組織體系。日本強調突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機發(fā)生前的預防，有意識地采取動態(tài)管理。而我國通常在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對中，強調危機過程和結果的處理。因此建議我國公共衛(wèi)生管理體制從發(fā)生后的應對轉向發(fā)生前的預防，疫情防控指揮部組織體系應常態(tài)化。

日本地方保健所的職能類似于我國的地方衛(wèi)生健康委員會。日本保健所發(fā)揮著核心樞紐作用，管理層級精簡，有利于與多部門協(xié)作，加快信息傳遞速度，使服務提供過程更加優(yōu)化。同時在疫情分析和研判中，重視專業(yè)力量，組織專家團隊對疫情進行評估，從專業(yè)角度支撐決策。我國可對衛(wèi)生行政部門進行組織創(chuàng)新，使之成為應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主體機構，打破條塊化分割，消除部門間界限，為橫向合作的順利進行提供有力保障。同時強調政府危機管理的主導作用，強化衛(wèi)生部門的決策支撐作用。

4.2 加強智庫建設，確保資金到位

日本重視人員專業(yè)性，建立了國家傳染病監(jiān)測委員會和地方傳染病監(jiān)測委員會，組成人員為各領域專家和各相關機構代表，保證了決策的科學性和合理性。我國可借鑒該模式，加強智庫建設，為應對策略的有效形式提供科學支撐。但在保證專業(yè)性的同時，建議鼓勵社會參與，充分發(fā)揮民眾優(yōu)勢。對于所需資金，我國與日本做法類似，均來自于國家和地方財政收入，資金保障到位是監(jiān)測和應急工作的關鍵。

4.3 加強信息共享，拓寬信息來源渠道，整合技術性貿易措施

加強信息與民眾共享，一方面可幫助民眾冷靜應對，另一方面可提高民眾危機管理意識。對于急性傳染病的信息來源，特別是在輔助流行病學關聯(lián)性的分析中，建議采用大數(shù)據(jù)技術，全面覆蓋包括公安系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，為密切接觸者排查提供有效數(shù)據(jù)支撐。在應對公共衛(wèi)生危機時，技術性貿易措施是國際通行做法，仍需進一步健全衛(wèi)生檢疫法律法規(guī)和標準體系，完善急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測、預警和快速應對體系建設，整合工作機制和聯(lián)動方案。