——王興琳 單 濤 蔡 華 劉 佳

新型冠狀病毒感染肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情下，為了解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀，廣州艾力彼研究中心開展了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)問卷調(diào)查，旨在了解疫情期間醫(yī)院業(yè)務(wù)量、現(xiàn)金流、成本等方面的變化，以期為醫(yī)院和政府決策者了解新冠肺炎疫情對(duì)醫(yī)院行業(yè)產(chǎn)生的影響提供借鑒，為醫(yī)院未來如何有效應(yīng)對(duì)類似突發(fā)事件提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本次調(diào)查共發(fā)放線上調(diào)查問卷400份，回收有效問卷316份，涉及26個(gè)省市(圖1)，其中公立醫(yī)院204家，占回收問卷的64.56%，社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院112家，占35.44%；按醫(yī)院等級(jí)劃分，三甲醫(yī)院142家，三乙及未定等級(jí)醫(yī)院60家，二甲醫(yī)院34家，其他等級(jí)的醫(yī)院80家，三級(jí)及以上醫(yī)院占調(diào)查總量的63.92%。

圖1 調(diào)查問卷涉及城市

1.2 研究方法

問卷調(diào)查方法。采用問卷星在線半結(jié)構(gòu)化自填問卷，通過“醫(yī)院觀察”微信公眾號(hào)發(fā)布及回收問卷，調(diào)查量表為《疫情期間醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況調(diào)查問卷》。問卷主要涉及醫(yī)院業(yè)務(wù)量、醫(yī)院現(xiàn)金流、醫(yī)院壓力等相關(guān)10個(gè)主要問題；通過信度分析檢查問卷可信性，通過相關(guān)分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

1.3 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查醫(yī)院的院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，方法包括描述統(tǒng)計(jì)分析、方差分析、相關(guān)回歸分析及多變量統(tǒng)計(jì)分析等。

2 結(jié)果與分析

2.1 所有受訪醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅下滑

調(diào)查顯示，所有受訪醫(yī)院在2020年2月的業(yè)務(wù)量和運(yùn)營(yíng)收入都同比出現(xiàn)下滑。其中99.37%的醫(yī)院門診量出現(xiàn)了下滑，100%的醫(yī)院住院量和手術(shù)量出現(xiàn)下滑。2020年2月比2019年2月多5個(gè)工作日，但業(yè)務(wù)量仍然大幅下滑，說明疫情對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)影響較大。需要說明的是，在回收的316份問卷中，有兩家社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院的門診量與其他醫(yī)院相反，這是由于2019年2月其門診量不大，2020年2月因疫情到門診就診患者增多所致。

2.1.1 門診量同比下滑接近40% 調(diào)查顯示，2020年2月門診量同比下滑40%以上的醫(yī)院占78.48%，下滑30%～40%的醫(yī)院為11.39%，下滑不到10%的醫(yī)院只占1.90%。見表1。

表1 2020年2月醫(yī)院門診量同比變化表

2.1.2 近六成醫(yī)院住院量和手術(shù)量下滑超過50% 調(diào)查顯示，2020年2月，受訪醫(yī)院的住院量同比下滑50%以上的醫(yī)院占58.86%，下滑40%～50%的醫(yī)院占15.82%，下滑不到20%的醫(yī)院僅占6.33%。手術(shù)量方面，下滑60%以上的醫(yī)院占56.33%，下滑50%～60%的醫(yī)院占14.56%，下滑30%以下的醫(yī)院占8.86%。見表2、表3。

表2 2020年2月醫(yī)院住院量變化表

表3 2020年2月醫(yī)院手術(shù)量變化表

2.2 人力成本占比平均提升10%以上

調(diào)查顯示，55.1%的受訪醫(yī)院2月的支出比去年同期增加，44.9%的醫(yī)院2月的支出出現(xiàn)同比下降。在人力成本占醫(yī)院總成本的比重上，疫情前，53.5%的醫(yī)院的人力成本占總成本的比重在30%～<40%，只有8.9%的醫(yī)院這一比重超過50%。在疫情期間，人力成本占比開始大幅上升，其中人力成本占比40%～50%區(qū)間的比重由疫情前的15.9%上升到疫情后的28.4%，人力成本占比50%以上區(qū)間的占比由疫情前的8.9%快速上升到32.3%。這說明疫情期間人力成本支出成為了大部分醫(yī)院最主要的支出，也是對(duì)醫(yī)院現(xiàn)金流壓力最大的支出。見圖2。

圖2 疫情前及疫情期間醫(yī)院人力成本占總成本比重

2.3 50%的醫(yī)院現(xiàn)金流支撐不足兩個(gè)月

調(diào)查顯示，94.1%的醫(yī)院在疫情期間出現(xiàn)了現(xiàn)金流的同比下降，其中76.6%的醫(yī)院下降幅度超過20%，15.6%的醫(yī)院下降在10%～20%，只有4.5%的醫(yī)院基本沒變化。見圖3。

圖3 2020年2月與2019年同期相比醫(yī)院現(xiàn)金流變化情況

調(diào)查顯示，有88.6%的醫(yī)院存在資金壓力，其中壓力巨大的醫(yī)院占21.7%，有較大壓力醫(yī)院占36.3%，有一定壓力的醫(yī)院占30.6%。

此外，調(diào)查還顯示，有50%的醫(yī)院現(xiàn)有資金支撐不夠兩個(gè)月，其中24.4%的醫(yī)院現(xiàn)有資金只能支撐1個(gè)月。公立醫(yī)院中，現(xiàn)金流可以支撐兩個(gè)月以下的占公立醫(yī)院調(diào)查問卷比重的45.1%；社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)金流可以支撐兩個(gè)月以下的占被調(diào)查社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院的57.1%。由此可以看出，社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院在疫情期間的現(xiàn)金流壓力更大一些。見圖4。

圖4 醫(yī)院現(xiàn)有現(xiàn)金流支撐醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況

2.4 社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力更低

調(diào)查顯示，在短期資金的補(bǔ)充來源上，公立醫(yī)院中，有31%的醫(yī)院在疫情期間可以從財(cái)政上獲得補(bǔ)貼，27%的醫(yī)院有銀行貸款渠道，16%的醫(yī)院可以向供應(yīng)商進(jìn)行賒賬或融資，有14%的醫(yī)院沒有短期資金來源渠道。而社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院中，29%的醫(yī)院沒有短期資金來源，只有23%的醫(yī)院可以獲得銀行貸款，9%的醫(yī)院可以從投資人處獲得追加投資。由此可看出，相對(duì)于公立醫(yī)院，社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院在短期資金的補(bǔ)充上，資金渠道更為匱乏，面對(duì)突發(fā)疫情的抗風(fēng)險(xiǎn)能力也更低。

2.5 業(yè)務(wù)恢復(fù)和資金壓力是疫情結(jié)束后醫(yī)院面臨的最大壓力

調(diào)查顯示，首先未來半年至1年最大的壓力來自于業(yè)務(wù)的恢復(fù)，特別是住院業(yè)務(wù)的恢復(fù)，這一比例占調(diào)查問卷的38.61%；其次是資金壓力，有34.81%的醫(yī)院認(rèn)為資金壓力是未來半年至1年最大的壓力。

在疫情后，醫(yī)院最希望本年得到的支持上，79.11%的醫(yī)院希望政府能夠在財(cái)政上給予醫(yī)院補(bǔ)貼，67.72%的醫(yī)院希望在醫(yī)保上能給予扶持，53.16%的醫(yī)院希望政府給予財(cái)稅方面的政策傾斜。

3 討論與建議

從調(diào)查問卷的結(jié)果看出，目前，國(guó)內(nèi)不管是公立醫(yī)院還是社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院，其抗風(fēng)險(xiǎn)能力均較低。疫情暴發(fā)1個(gè)月，近70%的醫(yī)院業(yè)務(wù)量下滑超過50%；近一半的醫(yī)院，現(xiàn)金流支撐不足兩個(gè)月。這凸顯出國(guó)內(nèi)醫(yī)院在面對(duì)類似新冠肺炎等突發(fā)大規(guī)模公共衛(wèi)生事件時(shí)，其運(yùn)營(yíng)管理十分脆弱；造成這一現(xiàn)狀的原因，一方面是大部分醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，未對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件做好應(yīng)對(duì)管理；另一方面，是政府長(zhǎng)期對(duì)醫(yī)療行業(yè)試圖“降費(fèi)增效”，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理存在困境。作為一個(gè)以救死扶傷為宗旨的機(jī)構(gòu)，在面對(duì)新冠肺炎疫情時(shí)，醫(yī)院的重要性不言而喻，但如何讓醫(yī)院健康持續(xù)運(yùn)營(yíng)，如何讓醫(yī)院在疫情期間能夠有效應(yīng)對(duì)是一個(gè)值得思考的問題。

3.1 樹立風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，做到平戰(zhàn)結(jié)合

從2011年的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審開始，雖然國(guó)內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)將應(yīng)急管理納入日常管理中，制定了應(yīng)急管理制度、預(yù)案和措施，但是醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)還是比較淡薄，特別是醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理基本上被忽視[1]。通過新冠肺炎疫情，醫(yī)院管理層應(yīng)該樹立風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，每年定期開展災(zāi)害脆弱性分析，將醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)納入醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析的評(píng)價(jià)體系中，測(cè)評(píng)醫(yī)院在類似新冠肺炎這種大規(guī)模突發(fā)事件中的運(yùn)營(yíng)能力，以保障醫(yī)院在大規(guī)模突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，能夠制訂有效的方案解決營(yíng)收下滑、現(xiàn)金流緊張等問題。

3.2 開展多種業(yè)務(wù)模式，提升抗風(fēng)險(xiǎn)能力

疫情的發(fā)生導(dǎo)致醫(yī)院業(yè)務(wù)大幅度下滑、恢復(fù)困難，從某種角度上反映出醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式單一。近年來，互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)的發(fā)展，為開展網(wǎng)上診療提供了技術(shù)上的可能[2]。2018年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，提出允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展部分常見病、慢性病復(fù)診等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。2020年3月，國(guó)家醫(yī)保局及國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)指導(dǎo)意見》，明確常見病、慢性病患者于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診可依規(guī)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。這些政策無疑都為醫(yī)院開展以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的新診療模式提供了可能[3]。醫(yī)院借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，改進(jìn)原有業(yè)務(wù)模式，或者基于互聯(lián)網(wǎng)開展新的業(yè)務(wù)模式，無疑都會(huì)提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.3 改變發(fā)展模式，加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理

本研究發(fā)現(xiàn)，近九成的受訪醫(yī)院存在資金壓力，近六成的醫(yī)院存在較大資金壓力，這與醫(yī)院多年的發(fā)展模式有關(guān)。從2009年新醫(yī)改政策啟動(dòng)以來，不斷擴(kuò)張規(guī)模已經(jīng)成為了各級(jí)各類醫(yī)院院長(zhǎng)不謀而合的共識(shí)[4]。據(jù)衛(wèi)生部門數(shù)據(jù)顯示，從2008年到2018年，三級(jí)醫(yī)院從1 192家增加到2 458家；此間，二級(jí)醫(yī)院只增長(zhǎng)了28%[5-6]。而各大醫(yī)院官網(wǎng)與公開資料統(tǒng)計(jì)顯示，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院，保守估計(jì)超過2 500張床位的醫(yī)院超過100家，其中11家超過5 000張，5家超過6 000張，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院更是擁有超過1萬張的床位[7]。這背后，是各級(jí)各類醫(yī)院居高不下的資產(chǎn)負(fù)債率和吃緊的現(xiàn)金流，也是導(dǎo)致疫情期間醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力的關(guān)鍵原因之一。

控制醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，特別是公立醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張?jiān)缫殉蔀榱苏闹骰{(diào)，2015年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》中就要求，公立醫(yī)院床位數(shù)每千常住人口超過3.3張的，原則上不再擴(kuò)大規(guī)模；省辦及以上綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以1 000張左右為宜，原則上不超過1 500張[8]。

隨著政府控制醫(yī)院規(guī)模的各項(xiàng)政策的出臺(tái)以及醫(yī)保支付制度的逐步完善，醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理，特別是建立運(yùn)營(yíng)管理體系，保障醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的精細(xì)化和平穩(wěn)化已經(jīng)迫在眉睫。

3.4 政府應(yīng)關(guān)注醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況，給予更多財(cái)政和政策支持

疫情期間，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力大、抗風(fēng)險(xiǎn)能力低的背后，除醫(yī)院自身原因外，還有一個(gè)很重要的原因是政府長(zhǎng)年的財(cái)政投入不足[9]。2017年公開資料顯示，我國(guó)財(cái)政衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重為7.12%[10]，而發(fā)達(dá)國(guó)家一般在20%左右的水平，我國(guó)明顯偏低。

雖然2009年新醫(yī)改以后，政府加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，但這種投入相對(duì)于醫(yī)保支出的增加基本可以相抵消，并且從2015年開始，政府對(duì)衛(wèi)生的支出力度已經(jīng)開始減弱。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出增速已經(jīng)從2015年17.8%降至2018年的4.8%[11-12]。

此外，政府為了減輕居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)和醫(yī)保壓力，從2012年開始逐步實(shí)施藥品零加成、耗材零加成，這直接導(dǎo)致了醫(yī)院的結(jié)余大輻下降。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)，2018年中國(guó)醫(yī)院的平均結(jié)余率只有2.7%，其中民營(yíng)醫(yī)院僅有1.4%[13]，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)其他行業(yè)。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，如何既能為居民提供良好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，又能保護(hù)醫(yī)院積極性，除進(jìn)一步優(yōu)化各種考核外，政府財(cái)政的大力投入必不可缺[9]。