陳秋生

摘要：目的 探討頭針結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療對腦卒中患者認知功能障礙的臨床療效觀察。方法 將80例采用簡單隨機分組發(fā)分為觀察組和對照組。觀察組采用頭針結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療，對照組僅采取重復經(jīng)顱磁刺激，共治療一個療程。治療前后采用蒙利特爾認知評估量表（Montreal CognitiveAssessement，MOCA）中文版、簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）進行認知功能的評定;采用改良Barthel指數(shù)（modifiedBarthel index，MBI）評估卒中患者日常生活活動能力。結(jié)果 2組患者治療前MOCA、MMSE評定總分組間分析差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療一個療程后，2組患者MOCA、MMSE評分均較治療前升高，觀察組患者MOCA、MMSE評分均較對照組患者治療后評分提高明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組患者MBI組間評分結(jié)果均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后，2組患者MBI評分均較治療前提高，且觀察組MBI評分較對照組提高明顯差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 頭針結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療能明顯腦卒中患者認知功能障礙，其作用機制及臨床療效值得僅以研究。

關(guān)鍵詞：腦卒中;認知功能;頭針;重復經(jīng)顱磁刺激

腦卒中后認知功能障礙為卒中最常見的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為記憶力、執(zhí)行力、結(jié)構(gòu)及視空間功能、失語等功能障礙。認知和知覺缺損是導致腦損傷患者康復療效欠佳的重要原因之一，甚至在已恢復運動功能的患者中亦是如此[1]。傳統(tǒng)醫(yī)學理論研究表明針灸治療對腦卒中的康復有較好的臨床療效[2，3]。針對卒中后知功能障礙患者的治療，主要治療方案為藥物及物理治療，但藥物治療對其獲益仍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，且需長期服用，醫(yī)療費用昂貴。筆者近年來在臨床中對腦卒中后認知功能障礙的患者采用頭針針刺結(jié)合高頻重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年3月在本院針灸科收治的80例卒中伴認知功能障礙患者。80例入選患者按照就診順序采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男22例，女18例;年齡為45～70歲，平均年齡為（56.85±17.12）歲;病程為1～11月，平均為（3.72±2.57）月。對照組男21例，女19例;年齡為46～70歲，平均年齡為（56.95±18.09）歲;病程為1～10月，平均為（3.54±2.74）月。病變部位：觀察組：額葉病灶18例，基底節(jié)區(qū)病灶8例，顳葉病灶8例，頂葉病灶6例;對照組：額葉病灶20例，基底節(jié)區(qū)病灶7例，顳葉病灶9例，頂葉病灶4例。2組患者在上述基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷及納入標準 卒中診斷標準按照（《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010））制定[4]。納入標準：①符合腦卒中的診斷標準;②存在認知功能障礙，MMSE評分小于27分;③無嚴重失語，能獨立完成認知功能測試評定;④患者知情自愿參與研究并簽署同意書。

1.3 排除標準 ①體內(nèi)有心臟起搏器、鋼板等金屬植入物、頭顱顱骨大面積缺如未修復患者;②既往有癲癇病史者;③發(fā)病前明確存在認知功能障礙者;④未能配合完成治療療程或認知功能測試數(shù)據(jù)不全者。

1.4 治療方法 基礎(chǔ)治療：2組患者均給予常規(guī)藥物治療（如腦卒中二級預防、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及改善認知功能等）及常規(guī)康復訓練：主要進行注意、記憶、思維方面的訓練。每日1次，每次訓練30分鐘，每周進行5次治療訓練。共治療4周。

1.4.1 對照組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上進行重復經(jīng)顱磁刺激治療。重復經(jīng)顱磁刺激治療采用武漢依瑞德經(jīng)絡(luò)磁刺激儀（CCY-1型）進行治療?；颊呷∈孢m坐位或臥位，頭部固定盡量避免活動。刺激部位定位在前額葉背外側(cè)皮質(zhì)。刺激頻具體參數(shù)設(shè)置為：頻率：10Hz、刺激時間（S）：10、刺激個數(shù)：10、間歇時間（S）：10、重復次數(shù)為：100、治療時間（M）為：20。每日1次，每周5次。連續(xù)治療1個月為1個療程。

1.4.2 觀察組 在對照組的治療基礎(chǔ)上增加頭針治療。頭針治療：取穴按照《頭皮針國際標準化方案》頭針治療線標準定位進行選取，選擇對側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線、額中線;病側(cè)的顳前線、顳后線等。頭部穴位取百會、四神聰、啞門、通天、風府、風池等穴位為主穴。針刺方法：患者區(qū)仰臥位，上述穴位常規(guī)消毒，采用1.5寸毫針（中研太和針灸針，注冊號：津械注準20172270152），將針尖與頭皮穴位成30°進針，針尖到達頭部皮下帽狀腱膜層后調(diào)整針尖與頭皮平行刺入1寸。頭針行平補平瀉手法，留針15 min。頭針治療每天1次，每周5次。

1.5 觀察指標及療效標準 本次研究所有患者認知功能的評定擬使用蒙利特爾認知評估量表（Montreal CognitiveAssessement，MOCA）、簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）進行評定;患者日常生活活動能力采用改良Barthel指數(shù)（modifiedBarthel index，MBI）進行評定。初次評定于治療前1天進行，末期評定分別于治療1個療程進行評定，所有評定均有同一組康復醫(yī)師和治療師進行操作。

1.6 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料服從正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05認為差別具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后MOCA、MMSE評分比較 治療前，2組患者MOCA、MMSE評定總分組間分析差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療一個療程后，2組患者MOCA、MMSE評分均較治療前升高，觀察組卒中患者MOCA、MMSE評分較對照組卒中患者提高明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 2組患者MBI評分比較 2組患者治療前MBI組間評分結(jié)果均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后，2組患者MBI評分在均顯著提高（P<0.05），且觀察組患者在治療4周后評分提高值明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

卒中為現(xiàn)代醫(yī)學病名，屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學“中風”范疇，根據(jù)癥狀不同可分為“中經(jīng)絡(luò)”、“中臟腑”。傳統(tǒng)醫(yī)學理論研究認為，絡(luò)脈空虛，風邪入中為中風發(fā)病的主要病機[6]。腦卒中后認知功能障礙在屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學古“愚癡”“神呆”等，多屬閉證。腦卒中后知功能障礙以腦髓和心腎虧虛為本;郁、痰、瘀為標。腦髓空虛、臟腑虛衰為其發(fā)病基礎(chǔ)。認知和知覺功能與五臟之間活動密切相關(guān)[7]。

腦卒中后認知功能障礙為卒中最常見的并發(fā)癥，根據(jù)病情嚴重程度分為認知障礙非癡呆及癡呆[8]。嚴重認知功能障礙可伴隨焦慮抑郁等情感障礙。認知和知覺缺損是導致腦損傷患者康復療效欠佳的重要原因之一，甚至在已恢復運動功能的患者中亦是如此?？祻椭委熝芯孔C明卒中知功能障礙患者入未能及時接受正規(guī)、有有效的康復治療會明顯影響患者肢體功能的康復，嚴重者明顯影響患者日后的日常生活能力，導致患者無真正回歸家庭?；貧w社會。對卒中后認知功能障礙的治療以綜合干預方案為主，主要治療內(nèi)容為對當前已知危險因素的預防和干預、康復治療及藥物治療[9]。從目前臨床療效反饋，認知功能障礙的藥物療效不理想，且需要長期服藥，給患者及家庭帶來極大的經(jīng)濟負及心理負擔，為此目前學者正在不斷探索卒中后認知功能障礙新的治療方法。

頭針為針灸中一種特色針法，頭針治療指在人體頭皮特定部位進行針刺治療的一種特色治療方法。本次采取頭針治療腦卒中認知功能障礙療效明顯，其作用機制可能為：頭針治療可調(diào)節(jié)大腦病灶部位微血管的自律運動，緩解血管痙攣，增加大腦血流量改善和恢復缺血區(qū)的血液供應(yīng)，改善大腦血循環(huán)和能量代謝。頭針治療可通過提高大腦血管血漿環(huán)腺有酸含量，降低血漿谷氨酸濃度等減輕卒中導致的大腦遲發(fā)性腦損害。頭針治療可減輕卒中后大腦血管炎性免疫反應(yīng)，加速自由基清除和修復腦細胞功能，減輕自由基對腦組織的損害[2，7，10]。重復經(jīng)顱磁刺激治療作為一項新的物理因子治療技術(shù)，具有安全性高、治療操作簡易、無創(chuàng)無痛等優(yōu)點，目前廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復治療。相關(guān)循證醫(yī)學研究表明重復經(jīng)顱磁刺激治療對精神疾病、腦器質(zhì)性損傷疾病均有顯著的改善作用。針對精神類疾病，重復經(jīng)顱磁刺激治療可明顯改善患者的認知功能。其主要作用機制為促進腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和突觸小泡蛋白等蛋白質(zhì)的分泌[11]、增加大腦神經(jīng)突觸聯(lián)系，修復腦損傷部位大腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，促進大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化[12-14]。

本次研究證明頭針結(jié)合頭針結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療能明顯改善卒中患者的知功能障礙，結(jié)果顯示：治療前，2組患者MOCA、MMSE評定總分組間分析差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療一個療程后，觀察組卒中患者MOCA、MMSE評分較對照組卒中患者提高明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組患者MBI組間評分結(jié)果均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后，2組患者MBI評分在均顯著提高（P<0.05），且觀察組患者在治療4周后評分提高值明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。值得進一步研究及探討其作用機制。

參考文獻：

[1]江俊瑩，付文君，周杰，等.無癥狀性腦小血管病影像學表現(xiàn)與腦卒中后認知功能障礙的相關(guān)性[J].中國臨床神經(jīng)科學，2018，26（1）：74-79.

[2]劉芳，姚立群，陳金輝.針刺百會、神庭穴治療腦卒中后認知功能障礙效果的系統(tǒng)評價[J].上海針灸雜志，2018，37（1）：104-111.

[3]熊鍵，廖維靖，劉琦，等.頭針治療腦卒中后認知功能障礙的系統(tǒng)評價[J].中國康復醫(yī)學雜志，2016，31（3）：333-339.

[4]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（35）：4013-4017.

[5]朱永磊，黃川，邢甲進.“從督論治”針刺法治療腦卒中后認知功能障礙40例[J].安徽中醫(yī)藥大學學報，2014，33（2）：50-52.

[6]曹良，奚春聯(lián)，李飛.針刺聯(lián)合活血補腎中藥治療腦卒中后認知功能障礙的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報，2016，22（2）：98-100.

[7]尹明宇，羅婧，胡昔權(quán)，等.高頻重復經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后認知功能障礙的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志，2018，33（7）：763-769.

[8]涂雋，溫宏峰.不同腦梗死分型與腦卒中后抑郁和認知功能障礙的關(guān)系研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2017，16（14）：1396-1398.

[9]韓程雁，聞萬順，葉祥明.頭皮針聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后認知功能障礙的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（24）：88-92.

[10]廖亮華，滕新，高麗君，等.重復經(jīng)顱磁刺激結(jié)合眼針對腦外傷患者認知功能障礙的療效[J].中國康復理論與實踐，2017，23（1）：92-96.

[11]成芝花，曾干，劉迎雪，等.重復經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥患者認知功能障礙效果Meta分析[J].人民軍醫(yī)，2017，60（6）：586-590.

[12]尹明宇，羅婧，胡昔權(quán)，等.高頻重復經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后認知功能障礙的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志，2018，33（7）：763-769.

[13]于同月，鄭勝哲.重復經(jīng)顱磁刺激結(jié)合針灸療法對改善腦卒中患者認知功能障礙的影響[J].中國老年學雜志，2018，38（22）：5416-5418.