羅文浩，韓永卿，張新慶

“新興醫(yī)學(xué)工程倫理與治理”專刊

外科技術(shù)的劃界、變革動(dòng)力及人文蘊(yùn)含探討

羅文浩1，韓永卿2，張新慶2

（1. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730；2. 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 人文和社會(huì)科學(xué)學(xué)院，北京 100005）

辨析了外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)、外科技術(shù)與外科手術(shù)之間的關(guān)系。盡管外科學(xué)包括外科基礎(chǔ)理論和外科技能兩大部分，但外科技術(shù)有其獨(dú)特的學(xué)科屬性。一臺(tái)復(fù)雜的外科手術(shù)可以被視為一項(xiàng)由多種技術(shù)手段綜合運(yùn)用的工程項(xiàng)目。外科技術(shù)革新往往源于外科學(xué)理論發(fā)展、手術(shù)方式的臨床總結(jié)和學(xué)科間的交叉融合。三大外科輔助技術(shù)詮釋了“醫(yī)乃仁術(shù)”的精神實(shí)質(zhì)，保證了生命安全，提高了廣大患者的健康福祉。革新性外科手術(shù)要有可接受的風(fēng)險(xiǎn)-受益比，獲得患者的知情同意，接受倫理審查。

外科技術(shù)；手術(shù)；工程倫理

醫(yī)學(xué)包括診治經(jīng)過(guò)、技術(shù)革新、理論總結(jié)，分別對(duì)應(yīng)了醫(yī)治、醫(yī)術(shù)、醫(yī)理，三者深刻反映了醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)的相互交叉、相互滲透、相互影響[1]。在對(duì)外科史的調(diào)查中, 現(xiàn)有證據(jù)并未能很好地描述外科技術(shù)的劃界，未能充分理解和認(rèn)識(shí)外科技術(shù)的變革動(dòng)力。過(guò)去十年間，隨著人們開(kāi)始意識(shí)并逐漸重視人文蘊(yùn)含對(duì)外科技術(shù)發(fā)展的推動(dòng)作用，有關(guān)外科技術(shù)與人文的論文不斷增加，越來(lái)越多的外科決策者意識(shí)到人文是外科技術(shù)不斷創(chuàng)新與發(fā)展的動(dòng)力[2-4]。醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)學(xué)濟(jì)人道，救治患者過(guò)程內(nèi)含著深厚的人文關(guān)懷。因此，醫(yī)學(xué)是科學(xué)、技術(shù)、人文的三位一體。作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，外科學(xué)也理應(yīng)做到科學(xué)、技術(shù)、人文三位一體。由此，人們需要明晰外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)與外科技術(shù)的劃界，也要洞察外科學(xué)、外科技術(shù)與人文的內(nèi)在聯(lián)系。這些方面的問(wèn)題研討已經(jīng)跨越了醫(yī)學(xué)的邊界，進(jìn)入了醫(yī)學(xué)哲學(xué)的范疇。

1 外科技術(shù)的劃界

科學(xué)的劃界問(wèn)題是在追問(wèn)科學(xué)究竟是什么，這是20世紀(jì)西方科學(xué)哲學(xué)研究的一個(gè)重要命題。在我國(guó)自然辯證法研究中，科學(xué)與技術(shù)的區(qū)別與聯(lián)系也是科學(xué)技術(shù)論部分的一個(gè)重要議題。類似地，關(guān)于醫(yī)學(xué)究竟是什么的追問(wèn)，也是一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)哲學(xué)命題。不過(guò)，鮮有人從哲學(xué)視角系統(tǒng)考察外科學(xué)和外科技術(shù)的區(qū)分與聯(lián)系。為此，本文將首先辨析外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)、外科技術(shù)與外科手術(shù)之間的區(qū)別與聯(lián)系。

1.1 外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)

眾所周知，外科學(xué)和內(nèi)科學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要基石，外科和內(nèi)科是各類醫(yī)院的最重要的臨床科室之一。根據(jù)治療目標(biāo)的不同，兩者有著明確的分工，外科可分為普通外科、心胸外科、血管外科、神經(jīng)外科、頭頸外科、泌尿外科、整形外科、骨外科、小兒外科、移植外科等；內(nèi)科分為呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、血液內(nèi)科等。內(nèi)科學(xué)關(guān)注人體各系統(tǒng)、各器官的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后，外科則更重視手術(shù)的適應(yīng)證、圍手術(shù)期的精細(xì)管理、手術(shù)并發(fā)癥與預(yù)后等與手術(shù)相關(guān)的問(wèn)題的研究和解決。例如，外科醫(yī)生經(jīng)常處理諸如創(chuàng)傷、胸腹部急癥、先天/后天性畸形、惡性腫瘤、器官移植等癥狀。

外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)之間存在辯證關(guān)系。在生物醫(yī)學(xué)模式下，外科學(xué)和內(nèi)科學(xué)學(xué)科邊界分明，其研究對(duì)象、研究?jī)?nèi)容、研究方法和研究問(wèn)題均有明顯的區(qū)分，外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生接受的專科知識(shí)和技能有差別，前來(lái)就診的患者也被分為內(nèi)科病人和外科病人。如果以器官系統(tǒng)與臨床問(wèn)題為中心的話，兩者的學(xué)科邊界就變得有些模糊。內(nèi)外科雖然研究?jī)?nèi)容、研究方法有明顯區(qū)分，但其內(nèi)在目的均是祛除病痛、恢復(fù)機(jī)體功能完整。因此，若以器官系統(tǒng)與臨床問(wèn)題劃分的話，內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)之間則會(huì)出現(xiàn)很多交叉領(lǐng)域。例如：胰頭癌導(dǎo)致梗阻性黃疸的患者，外科手術(shù)前需先經(jīng)過(guò)內(nèi)科減黃，減少外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)外科結(jié)合共同達(dá)到最佳治療效果。又如，針對(duì)同一個(gè)類似心肌梗死的臨床問(wèn)題，既有內(nèi)科介入治療又有外科搭橋手術(shù)，兩者并無(wú)明顯邊界，內(nèi)外科的選擇上取決于患者的個(gè)體因素、耐受程度及遠(yuǎn)期效果。

近年來(lái)，部分內(nèi)科治療呈現(xiàn)外科化趨勢(shì)，越來(lái)越多的手術(shù)方式可以在內(nèi)科由內(nèi)科醫(yī)生完成，如經(jīng)內(nèi)鏡腸息肉切除術(shù)等。隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，影像學(xué)醫(yī)生可通過(guò)影像學(xué)的輔助，實(shí)施穿刺術(shù)如經(jīng)皮穿刺引流，達(dá)到治療目的。此外，隨著藥物、早期診斷、介入放射、內(nèi)窺鏡等技術(shù)手段的發(fā)展，許多疾病的外科手術(shù)亦有轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)或非外科治療的趨勢(shì)。

1.2 外科學(xué)與外科技術(shù)

外科學(xué)既包含了生命科學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等偏重科學(xué)的內(nèi)容，又包含了診斷方式、治療方法等偏重技術(shù)的內(nèi)容。它可以被概括為外科基礎(chǔ)理論和外科技能兩大部分。外科學(xué)是一門應(yīng)用性較強(qiáng)的科學(xué)，而不可簡(jiǎn)單歸結(jié)為一門基礎(chǔ)性醫(yī)學(xué)或一門實(shí)用技術(shù)。不過(guò)，一個(gè)存留的棘手問(wèn)題是：外科技術(shù)能否歸結(jié)為外科學(xué)內(nèi)在的一個(gè)組成部分？從外科學(xué)的研究?jī)?nèi)容看，似乎外科技術(shù)也是外科學(xué)的一部分。然而，考慮到科學(xué)和技術(shù)在研究對(duì)象、研究目的、適用范圍、研究方法等方面有著質(zhì)的不同，外科技術(shù)與外科學(xué)也應(yīng)有著明顯的區(qū)別，外科技術(shù)不應(yīng)是外科學(xué)的一部分。

外科學(xué)與外科技術(shù)的區(qū)別主要體現(xiàn)在如下方面。（1）外科學(xué)是一門研究需要手術(shù)治療疾病的臨床及相關(guān)基礎(chǔ)理論的學(xué)科，它以追求真知為目標(biāo)，屬于認(rèn)識(shí)范疇。人類通過(guò)觀察、實(shí)驗(yàn)、歸納總結(jié)疾病特點(diǎn)，形成了一套完整的剖析疾病“是什么”的知識(shí)體系。外科學(xué)作為一種科學(xué)認(rèn)識(shí)成果，有其特殊的認(rèn)識(shí)手段和認(rèn)識(shí)方法以及有其特定的表現(xiàn)形式，包括基本概念、規(guī)律和推論。外科學(xué)通過(guò)進(jìn)入外科過(guò)程，指導(dǎo)外科醫(yī)生的外科技能。（2）外科技術(shù)通過(guò)構(gòu)思、研制、應(yīng)用醫(yī)療設(shè)備儀器、工具、手術(shù)方式等去除疾病、增進(jìn)健康，屬于實(shí)踐范疇。外科技術(shù)是人能動(dòng)的作用于疾病的實(shí)踐活動(dòng)，是在理性的指導(dǎo)下進(jìn)行著有目的的醫(yī)學(xué)活動(dòng)。外科技術(shù)是一種技巧、技能，是能夠滿足人類攻克疾病需要的活動(dòng)。外科技術(shù)具有內(nèi)在的自身價(jià)值，能夠在現(xiàn)實(shí)條件下直接作用于人體而產(chǎn)生療效。

外科學(xué)的功效需要外科技術(shù)來(lái)轉(zhuǎn)化，詳見(jiàn)表1。

1.3 外科技術(shù)與外科手術(shù)

外科技術(shù)是解決外科問(wèn)題的方式。外科手術(shù)指外科醫(yī)師利用外科儀器設(shè)備、技術(shù)手段，去除病原、重建結(jié)構(gòu)、修復(fù)功能的方式。外科手術(shù)往往是多種技術(shù)手段的綜合運(yùn)用。一臺(tái)成功的外科手術(shù)離不開(kāi)醫(yī)生的臨床觀察和判斷能力、臨床診斷和手術(shù)操作技能，也離不開(kāi)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的護(hù)士、麻醉醫(yī)生的通力協(xié)作，還需要患者及家屬的理解和配合。外科手術(shù)是一個(gè)過(guò)程，包括了患者門急診就醫(yī)、術(shù)前住院、手術(shù)、術(shù)后定期復(fù)查和隨訪等諸多前后有因果關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)[5]。整個(gè)手術(shù)過(guò)程要明確診斷病情，提供可行的備選方案。多個(gè)臨床科室要緊密配合，機(jī)會(huì)成熟后實(shí)施手術(shù)，手術(shù)中出現(xiàn)的意外情況要及時(shí)處理，術(shù)后要觀察患者指標(biāo)是否正常。在一定意義上說(shuō)，外科手術(shù)就是一項(xiàng)包含諸多環(huán)節(jié)、步驟的復(fù)雜的系統(tǒng)工程。外科手術(shù)應(yīng)該融合工程理念，掌握操作技能，注重術(shù)中手術(shù)成功率、術(shù)后生命質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)，減少創(chuàng)傷，降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 外科學(xué)和外科技術(shù)的比較

外科技術(shù)是通過(guò)構(gòu)思、研制、創(chuàng)新、應(yīng)用手術(shù)設(shè)備儀器、工具及手術(shù)方法，去除病癥，治愈疾病，增進(jìn)健康。外科技術(shù)是外科手術(shù)中最重要的部分，是外科手術(shù)能否順利開(kāi)展的關(guān)鍵。自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，伴隨著高分辨率影像增強(qiáng)器和數(shù)字成像血管造影機(jī)器，以及超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)探頭技術(shù)的臨床應(yīng)用，外科手術(shù)逐漸向創(chuàng)傷更小、侵入性更低、診斷更精確發(fā)展。借助內(nèi)鏡技術(shù)，外科手術(shù)有了更多樣化的發(fā)展，出現(xiàn)了普通外科所衍生的內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下胃原位癌切除術(shù)，肝膽外科出現(xiàn)的十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)，泌尿外科進(jìn)展的經(jīng)膀胱鏡膀胱結(jié)石碎石術(shù)等。外科手術(shù)的適應(yīng)癥范圍空前擴(kuò)大，外科技術(shù)對(duì)外科手術(shù)的作用得到普遍認(rèn)可[6]。針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)治療，血管外科醫(yī)生利用血管造影的方式來(lái)明確責(zé)任血管并決定手術(shù)的方式，但既往二維的平面圖像存在組織與血管、血管與血管的重疊，影響外科醫(yī)師的準(zhǔn)確判斷。因此臨床逐漸將三維重建圖片應(yīng)用于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)診斷和治療。隨著再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，利用3D打印的個(gè)性化支架被逐漸應(yīng)用于血管外科的治療，3D打印技術(shù)在現(xiàn)代外科中的應(yīng)用得到空前發(fā)展[7]。

2 外科技術(shù)革新及其動(dòng)力源泉

2.1 外科技術(shù)革新的含義和表現(xiàn)

外科學(xué)是一門應(yīng)用性學(xué)科。外科醫(yī)生既要掌握基本的理論知識(shí)、接受嚴(yán)格規(guī)范化訓(xùn)練，還要善于在診療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)并解決外科問(wèn)題。在新技術(shù)和新規(guī)程的發(fā)展過(guò)程中，外科醫(yī)生為滿足臨床診療需求，始終扮演著關(guān)鍵的技術(shù)革新者的角色。每一項(xiàng)外科技術(shù)的飛躍進(jìn)步，都基于外科學(xué)知識(shí)及已有技術(shù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。外科創(chuàng)新是將新觀念、新方法或新技術(shù)應(yīng)用于解決臨床需要的過(guò)程，是一種新的或改良的手術(shù)程序[8]。甚至可以說(shuō)，外科醫(yī)生在日常工作的基礎(chǔ)上，針對(duì)每個(gè)患者及其疾病的內(nèi)在獨(dú)特性進(jìn)行的治療和手術(shù)，都在一定程度上體現(xiàn)了技術(shù)革新[9]。

現(xiàn)代外科技術(shù)革新，無(wú)論是現(xiàn)有外科技術(shù)的升級(jí)、改進(jìn)或改良，還是原創(chuàng)性的技術(shù)革新，都是以創(chuàng)造新的技術(shù)手段、思路或方法為目的。在原有技術(shù)基礎(chǔ)之上對(duì)外科技術(shù)的局部更新和完善使得術(shù)者視野更寬闊、操作更方便。例如，20世紀(jì)50年代代謝外科成功運(yùn)用于治療肥胖癥患者；60年代肝移植技術(shù)給終末期肝病患者帶來(lái)一線生機(jī)；3D技術(shù)、機(jī)器人輔助技術(shù)運(yùn)用于傳統(tǒng)二維視野的腹腔鏡技術(shù)。外科學(xué)從不缺乏革新，從內(nèi)鏡、腹腔鏡、胸腔鏡到超聲刀、射頻消融再到機(jī)器人輔助手術(shù)。此外，外科臨床研究并不等同于外科技術(shù)革新，前者致力于獲得新的理論知識(shí)，不要求應(yīng)用或預(yù)期使用價(jià)值，而后者的首要目標(biāo)是試驗(yàn)性治療。盡管技術(shù)革新層出不窮，但每一項(xiàng)技術(shù)革新都需要經(jīng)過(guò)實(shí)踐的考驗(yàn)[10]。

2.2 外科技術(shù)革新與外科技術(shù)革命

技術(shù)革新和技術(shù)革命是兩種創(chuàng)新程度不同的技術(shù)變革形態(tài)。技術(shù)革命是一種實(shí)現(xiàn)技術(shù)發(fā)展史上實(shí)質(zhì)性變革的過(guò)程，而技術(shù)革新意為一項(xiàng)技術(shù)在現(xiàn)有結(jié)構(gòu)功能之上的改進(jìn)或更新。技術(shù)革新是量變，而技術(shù)革命是質(zhì)變。對(duì)外科技術(shù)作根本性的變革稱為外科技術(shù)革命，即：從既定的技術(shù)體系中衍生、進(jìn)化出的新的主導(dǎo)性技術(shù)，并取代已有的技術(shù)，引導(dǎo)革命性變革。外科技術(shù)革命會(huì)更新外科醫(yī)生的觀念和行為，拓展醫(yī)療服務(wù)的范圍，顯著提高醫(yī)療質(zhì)量。微創(chuàng)外科技術(shù)就是外科手術(shù)的一場(chǎng)重大革命。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的首次運(yùn)用開(kāi)創(chuàng)了機(jī)器人輔助外科技術(shù)的開(kāi)端。對(duì)原有外科技術(shù)作局部改進(jìn)稱為外科技術(shù)革新，如改良膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)，其手術(shù)原則、手術(shù)機(jī)制并無(wú)明顯變化，但手術(shù)步驟進(jìn)行了合理優(yōu)化。外科技術(shù)革新可充分發(fā)揮外科醫(yī)生潛力，充分利用原有醫(yī)療設(shè)備、改進(jìn)手術(shù)的管理方法、改進(jìn)手術(shù)的方案設(shè)計(jì)。如腫瘤外科手術(shù)的變革就經(jīng)歷了三階段發(fā)展。開(kāi)始行單純腫瘤切除，但患者腫瘤微小病灶存在殘留，復(fù)發(fā)率較高，生存率較低；為了保障腫瘤切除干凈而實(shí)行擴(kuò)大腫瘤切除根治術(shù)，切除周圍看似正常的組織，并清掃淋巴結(jié)；后來(lái)發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大切除腫瘤患者雖然復(fù)發(fā)率較低，但生存質(zhì)量同樣降低，因此最后革新成為適度的腫瘤根治術(shù)，即保存組織及功能的腫瘤外科。外科技術(shù)革新與外科技術(shù)革命的區(qū)別詳見(jiàn)表2。

表2 外科技術(shù)革新與外科技術(shù)革命區(qū)別

2.3 外科技術(shù)革新的動(dòng)力源泉

第一，外科學(xué)的理論發(fā)展催生了新的外科技術(shù)形態(tài)。在醫(yī)學(xué)史上，大體解剖與生理學(xué)的發(fā)展推進(jìn)了外科理論的發(fā)展，并促進(jìn)了外科技術(shù)的完善。例如，肥胖癥外科技術(shù)就是在歸納肥胖癥患者的生理、病理變化之上，基于內(nèi)科治療對(duì)肥胖癥效果欠佳的現(xiàn)狀從而誕生的新的代謝治療方式。它通過(guò)阻止過(guò)剩營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收而達(dá)到減重目的。又如，18世紀(jì)的外科醫(yī)生希望通過(guò)手術(shù)的方式解決特發(fā)性脊柱側(cè)彎，但術(shù)中融合范圍的錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致術(shù)后畸形加重或產(chǎn)生新的畸形，因此脊柱側(cè)凸合理的分型對(duì)手術(shù)治療非常關(guān)鍵。1905年Schulthess首次將特發(fā)性脊柱側(cè)彎分為5型[11]。但該分型僅依據(jù)彎曲的數(shù)量，且分型比較復(fù)雜，手術(shù)可參考性有限。隨著脊柱側(cè)彎的解剖知識(shí)的增長(zhǎng)，結(jié)合所進(jìn)行的手術(shù)及X線的分析總結(jié)而出了新分型方法——PUMC（協(xié)和）分型系統(tǒng)，根據(jù)脊柱側(cè)凸的不同類型來(lái)實(shí)施手術(shù)的手術(shù)方式。新的脊柱固定的長(zhǎng)度和截骨方法，提高了脊柱側(cè)彎的矯形成功率，改善了患者術(shù)后的生活品質(zhì)。

第二，外科醫(yī)生在臨床總結(jié)基礎(chǔ)上革新手術(shù)方式。外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中不斷探索及改進(jìn)手術(shù)方式，總結(jié)出運(yùn)用更廣泛、效果更明顯、并發(fā)癥更少的新的手術(shù)方式。手術(shù)方式的應(yīng)用反過(guò)來(lái)更新外科學(xué)理論知識(shí)。腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)是中國(guó)應(yīng)用最為廣泛的減重手術(shù)方式[12]。但這一手術(shù)技術(shù)的發(fā)明和運(yùn)用，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的探索。最初，胃袖狀切除術(shù)僅僅是手術(shù)中的一個(gè)步驟，可后來(lái)發(fā)現(xiàn)它有較好的減重效果，且術(shù)后并發(fā)癥少，逐步替換風(fēng)靡一時(shí)的膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)，成為了獨(dú)立手術(shù)方式。外科醫(yī)生不斷積累經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)新手術(shù)方式，體現(xiàn)了科學(xué)和技術(shù)的相互輔助、相互作用。1897年，Schlatter第一次成功地為胃癌病人施行了全胃切除[13]。但術(shù)后患者生存期較短，成功率較低。直到20世紀(jì)后，解剖學(xué)的發(fā)展，加之多例患者術(shù)后隨訪總結(jié)，全胃切除術(shù)的具體操作得到改良，涌現(xiàn)出新的手術(shù)方式，大幅降低了手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[14]。如今，胃腸外科手術(shù)已經(jīng)成為胃癌治療的主要手段。

第三，不同學(xué)科間的交叉融合推進(jìn)外科技術(shù)革新。外科學(xué)的每一次重要進(jìn)展都體現(xiàn)出物理學(xué)、化學(xué)、生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)和工程技術(shù)之間的交叉與滲透、分化與重組，并由此催生了一系列新理論方法、新診療設(shè)備、醫(yī)用新材料?；趦?nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，外科腹腔鏡技術(shù)得以推動(dòng)。文藝復(fù)興以來(lái)，解剖學(xué)和器官組織病理學(xué)的誕生推進(jìn)了外科學(xué)和外科技術(shù)的發(fā)展。19世紀(jì)40年代，在解剖學(xué)及外科手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，外科治療在手術(shù)部位、手術(shù)范圍、手術(shù)難度、手術(shù)技術(shù)方面發(fā)生了革命性的變化，外科進(jìn)入了史無(wú)前例的飛速發(fā)展時(shí)期。1986年，集成電路微型攝像機(jī)被發(fā)明出來(lái)，人們利用微型攝像機(jī)將窺鏡圖像傳送到屏幕上，一改過(guò)去只能單人通過(guò)窺孔觀察腹腔內(nèi)器官的限制，圖像更清晰真實(shí)、視野更寬闊，有助于術(shù)者和助手共同完成腹腔鏡手術(shù)，使得腹腔鏡技術(shù)發(fā)生了革命性變化。三維重建技術(shù)將熒屏中顯像的二維圖片轉(zhuǎn)化為三維視圖，讓術(shù)者帶上3D眼睛更能感受出解剖的深度。在外科學(xué)發(fā)展中，必須綜合地運(yùn)用各種先進(jìn)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)解剖與影像、生理與病理、多學(xué)科有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同前進(jìn)。多學(xué)科交叉融合是外科技術(shù)創(chuàng)新的源泉。

3 外科技術(shù)的人文蘊(yùn)含

外科技術(shù)革新對(duì)外科學(xué)發(fā)展和解除病患的重要性不言而喻，也蘊(yùn)含著豐富的人文價(jià)值。同時(shí)也要看到，外科技術(shù)研究與應(yīng)用需要遵循倫理規(guī)范。外科技術(shù)革新能否在臨床應(yīng)用，需要開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)-受益分析，對(duì)于新外科技術(shù)在臨床的首次使用，需要接受機(jī)構(gòu)倫理審查，而外科醫(yī)生能否真正開(kāi)展創(chuàng)新性外科手術(shù)，也要贏得患者的知情同意。這些外科創(chuàng)新性技術(shù)臨床應(yīng)用所內(nèi)含的倫理要求，需要廣大外科醫(yī)生和醫(yī)院管理者所知曉，并內(nèi)化為自覺(jué)的倫理意識(shí)和行為。

3.1 外科技術(shù)革新蘊(yùn)含著深厚的人文關(guān)懷

第一，外科輔助技術(shù)詮釋了“醫(yī)乃仁術(shù)”的精神實(shí)質(zhì)。無(wú)菌術(shù)、麻醉及輸血是促進(jìn)現(xiàn)代外科發(fā)展的三大輔助技術(shù)形態(tài)。沒(méi)有麻醉，術(shù)中的患者苦不堪言，生不如死，毫無(wú)尊嚴(yán)；無(wú)法止血，開(kāi)胸手術(shù)、截肢手術(shù)、器官移植無(wú)法開(kāi)展；沒(méi)有手術(shù)消毒，千千萬(wàn)萬(wàn)婦女的生命處于病菌感染風(fēng)險(xiǎn)之中。這些輔助外科技術(shù)蘊(yùn)含了人文關(guān)懷，真切體現(xiàn)了“科學(xué)濟(jì)人道”、“醫(yī)乃仁術(shù)”的精神實(shí)質(zhì)[15]。無(wú)菌術(shù)發(fā)明以前，匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生Semmelweis 推測(cè)產(chǎn)褥熱是因細(xì)菌感染導(dǎo)致，于是建議接生人員用漂白粉水洗手后，產(chǎn)婦死亡率下降了9%。無(wú)菌術(shù)的發(fā)明和臨床推廣，使得截肢術(shù)患者的病死率大幅降低[16]。英國(guó)的李斯特于1867年使用石炭酸溶液清洗手術(shù)儀器設(shè)備，并用石炭酸溶液浸泡手術(shù)器械及敷料，使得截肢手術(shù)的死亡率進(jìn)一步下降[17]。1818年，英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生Blundell 成功地實(shí)現(xiàn)了人類異體輸血，于是人們發(fā)現(xiàn)輸血可以挽救產(chǎn)后大出血婦女的生命。1905年，德國(guó)的勒威森將血液加入抗凝劑，使輸血更加方便可行。輸血技術(shù)減少了手術(shù)死亡率，降低了心臟負(fù)性事件發(fā)生率及感染率[18]。19世紀(jì)40年代，麻省總醫(yī)院的Morton為一例手術(shù)病人成功地施行了乙醚麻醉，開(kāi)創(chuàng)了手術(shù)麻醉的先河，極大地緩解了外科手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦。美國(guó)波士頓城市公園的莫頓紀(jì)念塔的墓志銘寫著：“在他以前，手術(shù)是一種極大的痛苦；因?yàn)樗?，手術(shù)的疼痛被攻克；從他以后，科學(xué)戰(zhàn)勝了疼痛”。歷史長(zhǎng)河中先輩們用心打磨這塊人文情懷的基石，極大地推動(dòng)了外科技術(shù)的發(fā)展，構(gòu)筑了外科技術(shù)創(chuàng)新的里程碑。外科技術(shù)革新和臨床應(yīng)用過(guò)程彰顯了人文情懷。

第二，健康所系，性命相托，外科技術(shù)革新有力保證了生命安全。郎景和院士曾說(shuō)：“一個(gè)完美的手術(shù)，技巧只占25%，而決策要占75%?！蓖饪剖中g(shù)治療要始終將臨床決策的重要性置于單純手術(shù)操作之上，不應(yīng)為了做手術(shù)而做手術(shù)。每一個(gè)決策都將決定無(wú)數(shù)鮮活的生命的命運(yùn)，每一個(gè)外科決策都需要充分的科學(xué)證據(jù)。證據(jù)的質(zhì)量越高，安全性和可靠性就越高。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析是評(píng)估創(chuàng)新臨床療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)中開(kāi)展雙盲和隨機(jī)試驗(yàn)是一種挑戰(zhàn)。如外科醫(yī)生在開(kāi)展一個(gè)評(píng)估創(chuàng)新手術(shù)技術(shù)優(yōu)劣的臨床研究時(shí)，納入的均為該醫(yī)生所在醫(yī)院的就診患者，其結(jié)論會(huì)存在較大偏倚，即偏離真實(shí)值的結(jié)論。外科醫(yī)生唯有掌握了正確可靠、偏倚較小的“大量證據(jù)”、“系統(tǒng)綜述”、“現(xiàn)代技術(shù)”和“最佳證據(jù)”，才有利于做出可靠性的決策，挽救更多生命。證據(jù)的臨床應(yīng)用還應(yīng)考慮個(gè)體化因素，Meta分析獲得的證據(jù)反映臨床某一問(wèn)題共性規(guī)律，而外科醫(yī)生要決策的問(wèn)題是針對(duì)具體患者的個(gè)性問(wèn)題。外科醫(yī)生不僅需要從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)獲得患者個(gè)性特質(zhì)，還需要注重群體研究如Meta分析獲得的證據(jù)，共性和個(gè)性在一定條件下會(huì)相互轉(zhuǎn)化。最佳證據(jù)和患者的實(shí)際情況有機(jī)結(jié)合，才能做出符合患者最佳利益的臨床決策，降低病死率，提高術(shù)后生命質(zhì)量和生活品質(zhì)。

3.2 外科技術(shù)革新及臨床應(yīng)用的倫理要求

外科技術(shù)革新和臨床應(yīng)用應(yīng)遵循倫理規(guī)范。以器官移植技術(shù)為例。器官移植技術(shù)不是簡(jiǎn)單地將供體器官移植到受體的技術(shù)流程，而需要綜合考慮器官的來(lái)源、摘取時(shí)機(jī)、分配方式、不良并發(fā)癥、存活時(shí)間及生存質(zhì)量，妥善解決供需矛盾。器官移植技術(shù)只是解決器官功能衰竭的一種輔助措施，要使器官移植更有效地為人類服務(wù)，就必須充分考慮移植外科技術(shù)倫理問(wèn)題[19]。

第一，革新性外科手術(shù)要存在可接受的風(fēng)險(xiǎn)-受益比。當(dāng)患有嚴(yán)重疾病的人缺乏或現(xiàn)有治療方案無(wú)效時(shí)，外科手術(shù)創(chuàng)新可能是唯一選擇。有些患者對(duì)革新性治療方案是抵觸的，有些人則是過(guò)于樂(lè)觀的。外科醫(yī)生使用“新”或“創(chuàng)新”術(shù)語(yǔ)來(lái)描述新手術(shù)程序，容易誘導(dǎo)患者產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，造成部分患者的偏見(jiàn)或不切實(shí)際的期望。外科技術(shù)革新的目的在于恢復(fù)患者身體機(jī)能、緩解疼痛或延長(zhǎng)生存期。為此，在實(shí)施革新性外科手術(shù)之前，外科醫(yī)生要結(jié)合患者病情、醫(yī)保狀況、宗教信仰、文化差異等，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)-受益分析。在創(chuàng)新實(shí)踐過(guò)程中，盡量避免對(duì)病人造成不必要的傷害。外科醫(yī)生還有責(zé)任確定標(biāo)準(zhǔn)治療和創(chuàng)新研究之間的界限，避免傷害病人，保護(hù)患者的利益。革新性手術(shù)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好長(zhǎng)期隨訪。

第二，革新性外科手術(shù)應(yīng)尊重患者自主性。知情同意是實(shí)施手術(shù)最重要的道德考量[20]。告知的內(nèi)容應(yīng)該包括革新性創(chuàng)新的本義、支持的證據(jù)。外科醫(yī)生有責(zé)任確保以通俗易通的方式講解革新性外科手術(shù)。外科醫(yī)生的告知內(nèi)容包括診斷信息、手術(shù)方式、預(yù)后計(jì)劃、手術(shù)存在的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)成功率及替代方案，以使患者能夠?qū)υ撌中g(shù)做出明智、正確的決策。外科醫(yī)生在充分向患者家屬交待可選的治療方案是要進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)緊急手術(shù)后，應(yīng)同時(shí)交待清楚手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)預(yù)期效果和術(shù)后并發(fā)癥狀況、術(shù)后護(hù)理時(shí)間，以及術(shù)后是否還會(huì)進(jìn)行CPR搶救措施等方面的信息。外科醫(yī)生要更好地為患者權(quán)衡利弊，做出滿意的選擇，減輕患者的疑慮和恐懼，增加患者對(duì)外科醫(yī)生的信任。外科技術(shù)革新和外科醫(yī)生的職業(yè)道德應(yīng)有機(jī)結(jié)合[21]?；颊呓?jīng)充分知情后，如選擇不同意手術(shù)，外科醫(yī)生也應(yīng)尊重患者的決定，同時(shí)讓患者簽署拒絕治療同意書。要防止欺騙或侵犯患者的基本自主權(quán)[22]，不可忽略患者的個(gè)性化要求，不恰當(dāng)?shù)貨Q定哪種治療適合該患者。

第三，外科新技術(shù)臨床應(yīng)用要接受倫理審查。現(xiàn)代外科技術(shù)革新需要采用公認(rèn)的科學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，接受倫理審查和監(jiān)督管理。外科技術(shù)革新的臨床應(yīng)用更需要建立一個(gè)完整的倫理分析框架，精準(zhǔn)地指導(dǎo)倫理問(wèn)題的解決。外科技術(shù)創(chuàng)新的思維有時(shí)一閃而過(guò)，可遇而不可求，過(guò)度嚴(yán)格的倫理審查和監(jiān)管極易扼殺創(chuàng)新，而過(guò)于自由及放松的審查和監(jiān)管機(jī)制可能導(dǎo)致有害創(chuàng)新對(duì)病人的傷害，并最終抹殺了外科技術(shù)創(chuàng)新的發(fā)展。外科技術(shù)臨床研究必須得到所有納入研究的患者的知情同意，革新性外科技術(shù)的首次臨床應(yīng)用必須獲得機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的倫理審查和批準(zhǔn)。

4 總結(jié)與展望

現(xiàn)代外科技術(shù)革新是一個(gè)哲學(xué)的思考過(guò)程，其發(fā)展充分體現(xiàn)了辨證的思維方法和事物發(fā)展的模式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深入，給現(xiàn)代外科技術(shù)手段帶來(lái)了革命性的變化?，F(xiàn)代外科技術(shù)創(chuàng)新引發(fā)的哲學(xué)或倫理問(wèn)題帶給外科學(xué)理性的思考，反過(guò)來(lái)促進(jìn)了外科學(xué)的研究，這體現(xiàn)出外科學(xué)和外科技術(shù)的辯證統(tǒng)一。外科技術(shù)通過(guò)構(gòu)思、創(chuàng)新、應(yīng)用手術(shù)設(shè)備儀器、工具及手術(shù)方法，以去除病癥，治愈疾病、增進(jìn)健康為目的?，F(xiàn)代外科技術(shù)革新以創(chuàng)造新的技術(shù)手段、思路或方法為目的。無(wú)論是現(xiàn)有外科技術(shù)的升級(jí)、改進(jìn)或改良，還是原創(chuàng)性的技術(shù)革新都是推動(dòng)外科技術(shù)發(fā)展的契機(jī)。加之人們對(duì)外科學(xué)理論的深入了解與不斷發(fā)展加速了新的外科技術(shù)形態(tài)的誕生。外科醫(yī)生利用臨床上的知識(shí)總結(jié)與臨床實(shí)踐革新手術(shù)方式。且不同學(xué)科間的交叉融合（如外科與影像學(xué)）推進(jìn)著外科技術(shù)革新。簡(jiǎn)而言之，外科技術(shù)革新對(duì)外科學(xué)發(fā)展的重要性不言而喻，且蘊(yùn)含著豐富的人文價(jià)值。此外，外科技術(shù)研究與應(yīng)用需要遵循倫理規(guī)范。外科技術(shù)革新能否在臨床應(yīng)用，需要開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)-受益分析，對(duì)于新外科技術(shù)在臨床的首次使用，需要接受機(jī)構(gòu)倫理審查，而外科醫(yī)生能否真正開(kāi)展創(chuàng)新性外科手術(shù)，也要征得患者的知情同意。這些外科創(chuàng)新性技術(shù)臨床應(yīng)用所內(nèi)含的倫理要求，需要廣大外科醫(yī)生和醫(yī)院管理者所知曉，并內(nèi)化為自覺(jué)的倫理意識(shí)和行為。

外科手術(shù)實(shí)踐中手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和最終的臨床決策中涉及諸多哲學(xué)問(wèn)題。未來(lái)應(yīng)結(jié)合更多實(shí)例更深入地分析和研究醫(yī)理（理論）、醫(yī)技（醫(yī)療技術(shù)）、醫(yī)治（臨床實(shí)踐）的復(fù)雜關(guān)系，以期深度挖掘外科理論與實(shí)踐的交互關(guān)系及內(nèi)在涵義?？偠灾t(yī)術(shù)是一種藝術(shù)，唯有用哲學(xué)的眼光深刻把握其內(nèi)涵，才能將其至善、至精、至美。

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Essence, Transformation Power, and Ethical Implications of Modern Surgical Technology

Luo Wenhao1, Han Yongqing2, Zhang Xinqing2

(1.Department Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China; 2. School of Humanities and Social Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100005, China)

This article analyzes the relationships between surgery, internal medicine, and surgical technology. Surgery incorporates basic theories and surgical skills, but surgical technology has unique disciplinary attributes. A complex operation can be regarded as an engineering project employing multiple technical methods. Innovations in surgical technology often arise from developments in surgical theories, e.g., clinical summaries of surgical methods and interdisciplinary fusion. Three major surgical assistance technologies currently reflect the spiritual essence of “medicine is humane art,” ensure the safety of life, and improve the health and well-being of patients. Innovative surgery requires an acceptable risk-benefit ratio, informed consent, and ethical review.

surgical technology; operation; engineering ethics

2020–04–18;

2020–06–02

羅文浩（1994–），男，碩博連讀生（在讀），主要從事胃腸胰疾病相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究。E-mail：luowh1994@163.com

張新慶（1970–），男，博士，教授，研究方向?yàn)樯鼈惱韺W(xué)。E-mail：zxqclx@qq.com（通訊作者）

R-02；R6

A

1674-4969(2020)03-0260-08

10.3724/SP.J.1224.2020.00260