付明華　王君

【摘 要】 目的：通過靜脈注射人免疫球蛋白藥物（IVIG）治療嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎，觀察其臨床療效并總結(jié)護(hù)理干預(yù)對(duì)治療效果的影響。方法：統(tǒng)計(jì)2017年1月至2019年1月中本院接收并經(jīng)相關(guān)檢查確診為毛細(xì)支氣管炎嬰幼兒共284例，需排除39例合并心肺功能不全、喘憋嚴(yán)重患兒，將245例患兒作為本次研究對(duì)象，均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予IVIG治療，按照護(hù)理模式不同將其劃分為觀察組與對(duì)照組，為觀察組患兒提供全面、綜合性護(hù)理干預(yù)，而對(duì)照組患兒僅接受臨床常規(guī)護(hù)理方法，觀察兩組患兒經(jīng)治療及護(hù)理前后細(xì)胞因子與IgG指標(biāo)值變化;觀察患兒癥狀及體征恢復(fù)正常時(shí)間;觀察患兒家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度情況;并對(duì)出院患兒進(jìn)行隨訪，檢測(cè)其肺部功能。結(jié)果：經(jīng)治療護(hù)理后，兩組患兒較治療前細(xì)胞炎性因子均有明顯好轉(zhuǎn)，其中觀察組患兒IL-6、IgG以及NF-kB等指標(biāo)好轉(zhuǎn)程度較優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患兒體溫下降、呼吸恢復(fù)正常、喘憋緩解時(shí)間與肺部濕啰音消失、胸片吸收時(shí)間均短于對(duì)照組，另外在短期療效中，觀察組患兒入睡時(shí)間、吸氧時(shí)間以及住院時(shí)間同樣短于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患兒家長(zhǎng)總滿意度為95.12%，明顯高于對(duì)照組的85.26%（P<0.05）;觀察組患兒無1例出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組僅出現(xiàn)2例注射局部皮膚紅腫疼痛現(xiàn)象，差異對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)出院患兒提供為期1年隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組中肺功能恢復(fù)正?；純罕壤黠@高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：使用人免疫球蛋白治療毛細(xì)支氣管炎嬰幼兒療效確切，同時(shí)需配合人性化、綜合性護(hù)理干預(yù)措施，以增進(jìn)藥物作用，促進(jìn)患兒早日康復(fù)，提高該病治愈率。

【關(guān)鍵詞】 毛細(xì)支氣管炎;人免疫球蛋白;嬰幼兒;護(hù)理

[Abstract] Objective：To observe the clinical efficacy of intravenous injection of Human Immunoglobulin （IVIG） in the treatment of bronchiolitis in infants， and to sum up the nursing experience. Methods： Statistics 284 cases of infants with bronchiolitis diagnosed and received by the hospital from January 2017 to January 2019，39 cases were excluded for heart and lung function with incomplete，asthmatic children with serious，245 cases were selected as the research object，were given IVIG treatment on the basis of routine treatment，according to the nursing mode different divided into observation group and control group，provided comprehensive and comprehensive nursing intervention for the patients in the observation group，while the control group received only routine clinical care，the two groups were observed before and after the treatment and nursing of cytokines and IgG value changes observed the symptoms and signs of recovery time;observed the families of children with nursing service satisfaction;and followed up and detected the lung function of children with discharge. Results： After treatment and nursing，the two groups of children were significantly better than those before treatment，and the improvement of IL-6，IgG and NF-kB in the observation group was better than that in the control group（P<0.05）;The observation group with hypothermia，breath，dyspnea remission time and pulmonary rales disappeared，chest X-ray absorption time was shorter than the control group，in the short term treatment，observation group with sleep time， oxygen time and hospitalization time was also shorter than the control group（P<0.05）;The total satisfaction of the parents in the observation group（95.12%） was significantly higher than that in the control group（85.26%）（P<0.05）;No adverse reactions occurred in 1 case in the observation group，the control group only appeared in the injection of local skin redness and pain of the phenomenon，the difference was not significant（P>0.05）;The results showed that the children in the observation group were significantly higher than those in the control group after 1 year of follow-up（P<0.05）. Conclusion： The curative effect of the treatment of bronchiolitis in infants using Human Immunoglobulin exactly，at the same time with the comprehensive nursing intervention measures to improve humanity，and drug action，promote the rehabilitation of infants，improve the cure rate.

[Key words]Bronchiolitis; Human Immunoglobulin; Infant; Nursing

毛細(xì)支氣管炎是一項(xiàng)由多種病原體（其中以呼吸道合胞病毒最為常見）感染后引起的下呼吸道疾病，常見于1歲左右嬰幼兒，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性咳喘伴喘憋現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致呼吸、心力衰竭等，對(duì)患兒生命健康及成長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響[1]。迄今為止臨床針對(duì)此病尚無統(tǒng)一根治方法，多以抗炎、鎮(zhèn)靜、平喘等對(duì)癥治療措施為主，但其療效仍備受爭(zhēng)議[2]。有研究發(fā)現(xiàn)稱人免疫球蛋白此種藥物應(yīng)用于毛細(xì)支氣管炎中療效可靠，其通過提高血清IgG水平，來清除呼吸道合胞病毒，從而降低呼吸道炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能。且被大量研究證實(shí)其效果，但由于本品價(jià)格昂貴，且為血液制劑，會(huì)給患兒家屬帶來心理與經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，因此與患兒家屬保持有效溝通，做好患兒在治療期間護(hù)理干預(yù)措施具有至關(guān)重要的意義[3]。本院為毛細(xì)支氣管炎患兒探索科學(xué)合理的護(hù)理方案開展研究，旨在提高患兒治愈率、改善其生活質(zhì)量，為臨床護(hù)理工作提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：1）患兒臨床癥狀均符合國(guó)家《實(shí)用兒科學(xué)》制定的毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn);2）年齡<2歲，且均為首次發(fā)病;3）有專人陪護(hù)，符合出院隨訪要求[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、先天性疾?。òㄐ呐K病、喉喘鳴或支氣管發(fā)育不良）、嚴(yán)重貧血患兒;2）支氣管異物、百日咳、佝僂病等;3）中重度昏迷，對(duì)本次研究藥物過敏患兒或有選擇性IgA缺乏者[5]。

整理分析2017年1月至2019年1月就診于本院并符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的毛細(xì)支氣管患兒病案資料共245例，均出現(xiàn)咳嗽、喘憋等現(xiàn)象，體格檢查顯示肺部聞及中小濕啰音伴哮鳴音，胸片檢查顯示不同程度肺氣腫、雙肺紋理增粗及肺浸潤(rùn)等表現(xiàn)，年齡均在3個(gè)月～1.5歲，按照護(hù)理模式不同將所選患兒劃分為觀察組（n=123）與對(duì)照組（n=122），研究分組已征求研究對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人知情同意，共同簽署知情同意書。對(duì)比兩組患兒上述一般資料發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響，均衡可比。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所選患兒均給予基礎(chǔ)對(duì)癥治療，清理呼吸道、霧化吸入，遵醫(yī)囑給予抗炎、抗病毒、止咳平喘等藥物治療，并在基礎(chǔ)治療上另外給予IVIG（生產(chǎn)廠家：上海生物制品研究所有限責(zé)任公司;規(guī)格：10% 3mL;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S10970081），劑量400mg·kg-1·d-1，連用3d，因病情進(jìn)展迅速，在給予積極對(duì)癥治療的同時(shí)，也需要精心、合理的護(hù)理措施。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患兒均在輸液治療期間給予常規(guī)護(hù)理措施，由于IVIG一般需要冷藏儲(chǔ)存，取出60min待恢復(fù)常溫后使用，仔細(xì)檢查藥物名稱、質(zhì)量及有效期，確保輸液安全[6];掌握藥物禁忌證與用藥不良反應(yīng)，以便在臨床用藥出現(xiàn)異常情況時(shí)有足夠理論基礎(chǔ)予以處理;遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌，謹(jǐn)慎執(zhí)行三查七對(duì)，根據(jù)患兒年齡大小及病情程度適時(shí)調(diào)整輸液速度，先緩慢輸注，注意觀察有無用藥不良反應(yīng)出現(xiàn)，若15min后患兒一切正常，可恢復(fù)至勻速進(jìn)行;保證輸液管道暢通無阻，無反折、受壓現(xiàn)象，以順利輸注所需藥液;與患兒監(jiān)護(hù)人保持溝通，講解疾病基本知識(shí)與藥理作用，并告知其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，順勢(shì)指導(dǎo)相關(guān)處理措施。因IVIG價(jià)格昂貴，輸注藥液前后均給予5%葡萄糖或0.9%的氯化鈉溶液沖管，避免浪費(fèi)藥液，觀察組患兒則另外添加人性化、綜合性護(hù)理服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 細(xì)胞因子與IgG水平 治療前后均取所有患兒靜脈血液，檢測(cè)血清白介素-6（IL-6），免疫球蛋白G（IgG）等指標(biāo)，分別采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)與單向免疫擴(kuò)散法進(jìn)行測(cè)定;同時(shí)取肝素抗凝靜脈血檢測(cè)核因子kB（NF-kB），應(yīng)用基于酶聯(lián)免疫吸附法基礎(chǔ)上的TransAMTM-P65試劑來測(cè)定[7]。

1.3.2 短期療效 觀察兩組患兒癥狀（高熱、呼吸急促、喘憋）及體征（血?dú)夥治銎?、肺部啰音、胸片未吸收）恢?fù)正常時(shí)間;觀察短期療效，如患兒入睡、吸氧及住院時(shí)間。

1.3.3 滿意度調(diào)查 調(diào)查兩組患兒家屬對(duì)此次治療方案及護(hù)理模式的滿意度，采用院內(nèi)自制滿意度調(diào)查表，其中包括非常滿意、較滿意與不滿意等內(nèi)容，觀察總滿意度=（非常滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應(yīng)現(xiàn)象 觀察兩組患兒在輸液治療過程中，出現(xiàn)發(fā)熱、局部皮膚紅腫疼痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、休克等不良反應(yīng)的幾率。

1.3.5 隨訪 對(duì)出院患兒進(jìn)行為期1年隨訪觀察，均獲得正常隨訪效果，監(jiān)測(cè)其肺部功能，主要指標(biāo)包括潮氣量（TV/kg）、潮氣呼氣峰流速（PTEE）、呼吸頻率（RR）、達(dá)峰容積比（VPEF/VE）、達(dá)峰時(shí)間比（TPEF/TE），觀察兩組患兒出院后氣道阻塞情況[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比細(xì)胞因子與IgG水平

治療前組間差異對(duì)比無顯著性（P>0.05）;經(jīng)治療與不同護(hù)理干預(yù)方法后，兩組患兒細(xì)胞因子水平均有所好轉(zhuǎn)，但相比之下，觀察組患兒IL-6、IgG以及NF-kB等指標(biāo)水平較優(yōu)于對(duì)照組患兒，差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)可參考表2。

2.2 對(duì)比短期療效

經(jīng)治療護(hù)理后，觀察組患兒退熱、呼吸恢復(fù)正常、喘憋緩解時(shí)間與肺部啰音消失、胸片吸收時(shí)間均短于對(duì)照組患兒;且觀察組患兒短期療效中，入睡時(shí)間、吸氧時(shí)間以及住院時(shí)間同樣短于對(duì)照組（P<0.05）。詳情可見表3。

2.3 對(duì)比滿意度情況

調(diào)查兩組患兒家屬滿意度情況發(fā)現(xiàn)，觀察組總滿意度高達(dá)95.12%，而對(duì)照組僅有85.26%，差異對(duì)比具有顯著性（P<0.05）。見表4。

2.4 對(duì)比不良反應(yīng)

對(duì)比兩組患兒用藥期間不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒無1例出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組僅出現(xiàn)2例注射局部皮膚紅腫疼痛現(xiàn)象，經(jīng)對(duì)癥處理后已有明顯好轉(zhuǎn)，組間差異對(duì)比不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 隨訪結(jié)果

兩組患兒均全部治愈得以出院，全數(shù)獲得隨訪，調(diào)查發(fā)現(xiàn)觀察組中肺功能恢復(fù)正常患兒為114例（92.68%），其余9名患兒均出現(xiàn)不同程度氣道阻塞性改變，6例患兒達(dá)峰時(shí)間比與達(dá)峰時(shí)間容積比在20%～30%之間為（輕度阻塞），3例患兒表現(xiàn)為中度阻塞;而對(duì)照組僅85例（69.67%）患兒肺功能恢復(fù)正常，其他37例患兒中氣道輕度阻塞有26例，中度阻塞有8例，重度阻塞達(dá)3例。組間差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 加強(qiáng)人性化、綜合性護(hù)理干預(yù)措施

1）保持呼吸道通暢：①協(xié)助患兒取合適體位，如半臥位或斜坡臥位、母親斜抱等，有利于肺部擴(kuò)張，增強(qiáng)氣體交換量。指導(dǎo)患兒家屬采取正確喂乳、喂水等動(dòng)作，避免出現(xiàn)患兒?jiǎn)芸?、誤吸等現(xiàn)象而加重病情[9];②指導(dǎo)患兒家屬有效拍背方法：掌心內(nèi)扣、手指并攏，按照由下至上、由外至內(nèi)拍背步驟進(jìn)行，力度不宜過大，從而達(dá)到準(zhǔn)確止咳、排痰效果[10]。③對(duì)部分痰液黏稠、無法順利咳痰患兒，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，定時(shí)對(duì)患兒行翻身、扣背等操作，囑其大量飲水，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予支氣管解痙劑后吸痰，注意觀察有無面色青紫、呼吸急促等現(xiàn)象，避免造成窒息。

2）改善呼吸道功能：①為患兒營(yíng)造良好休養(yǎng)環(huán)境，定時(shí)開窗通風(fēng)，保證空氣新鮮，室內(nèi)溫濕度分別保持在18℃～20℃、50%～60%，條件允許情況下可在患兒病房裝飾圖畫及動(dòng)漫人物，室內(nèi)以暖色調(diào)為主，國(guó)外有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[11]，此種措施可有效緩解患兒哭鬧、恐懼等心理;保證病室安靜無噪音，護(hù)理操作時(shí)盡量集中進(jìn)行，減少患兒哭鬧，降低氧消耗量;②由于毛細(xì)支氣管炎患兒均呈現(xiàn)不同程度缺氧現(xiàn)象，加上患兒年齡較小，機(jī)體代償能力差，因此合理給氧治療具有十分重要的意義，一般輕度缺氧患兒給予1～2L/min低流量鼻導(dǎo)管吸入，中重度缺氧患兒給予4～6L/min高流量頭罩或面罩持續(xù)吸入[12]，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握吸氧操作，并在吸氧過程中加強(qiáng)巡視，注意觀察患兒有無異常情況及氧氣導(dǎo)管是否通暢等。

3）飲食護(hù)理：根據(jù)患兒病情程度制定個(gè)體化飲食計(jì)劃，以高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)豐富流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，指導(dǎo)患兒家屬合理添加輔食，病情嚴(yán)重的患兒喂食時(shí)將其抱起，喂食動(dòng)作緩慢，少食多餐，避免發(fā)生誤吸或飲食過飽等現(xiàn)象，影響呼吸頻率。

4）心理護(hù)理：因患兒年齡較小，環(huán)境適應(yīng)與溝通能力差，易出現(xiàn)煩躁、哭鬧、拒絕治療等現(xiàn)象，此時(shí)人性化心理護(hù)理則顯得尤為重要，護(hù)士應(yīng)多與患兒親近、接觸，采用語(yǔ)言與非語(yǔ)言性方式與患兒建立良好關(guān)系。另外由于毛細(xì)支氣管患兒病情進(jìn)展快、變化大等特殊因素，加上治療費(fèi)用昂貴，多數(shù)患兒家屬未做好心理準(zhǔn)備，思想負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力較重，易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良心理。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)在詳細(xì)了解患兒病情后，對(duì)患兒家屬進(jìn)行適當(dāng)解釋，告知其疾病原理與相關(guān)治療方案，提供心理支持及安慰，幫助患兒家屬樹立治療信心，從而積極配合治療護(hù)理工作，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

3.2 治療對(duì)患兒免疫水平的影響

K.M.James最早提出以人的免疫球蛋白Ig進(jìn)行被動(dòng)免疫[13]，用以預(yù)防和治療病毒性和細(xì)菌性感染，并取得滿意效果。20世紀(jì)80年代，靜脈注射用免疫球蛋白問世后，其具有患兒所需足量的IgG亞類，能在短時(shí)間內(nèi)使血液IgG濃度達(dá)到正常人水平的3～6倍，并增加下呼吸道IgG水平，對(duì)抗細(xì)菌黏附，有助于排出細(xì)菌。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)IL-6參與毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病過程[14]，并在氣道炎癥和阻塞中起重要作用;而NF-kB作為體內(nèi)重要的核轉(zhuǎn)錄因子，參與調(diào)控許多重要免疫因子的表達(dá)，其中包括IL-6因子及其他趨化因子、干擾素、生長(zhǎng)因子，而這些對(duì)免疫細(xì)胞的一系列生長(zhǎng)過程有直接調(diào)節(jié)作用。本研究所選的IVIG含多種抗病毒、細(xì)菌的特異抗體，封閉效應(yīng)細(xì)胞FC受體，抑制NF-kB活性，阻止NF-kB與編碼炎性細(xì)胞因子的靶基因結(jié)合，從而在mRNA轉(zhuǎn)錄水平抑制炎性因子的生成，同時(shí)還可抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)，降低白細(xì)胞介素水平，減輕呼吸道炎性反應(yīng)[15]。

3.3 做好相關(guān)護(hù)理的臨床意義

使用IVIG治療期間，嚴(yán)格控制輸液量及輸注速度，避免增加心臟負(fù)荷，影響治療效果;加強(qiáng)叩背、按摩等方式，必要時(shí)可利用機(jī)械排痰促使痰液排出，進(jìn)一步使藥液成分完全進(jìn)入血液，達(dá)到減輕癥狀的效果;輸液過程中，護(hù)理人員在病房巡視時(shí)應(yīng)注意觀察患兒面色、意識(shí)、皮膚顏色溫度及各項(xiàng)生命體征，詳細(xì)記錄患兒每小時(shí)平均尿量及排尿次數(shù)，同時(shí)觀察周圍循環(huán)變化，注重任何微小病情變化，以提供病情動(dòng)態(tài)信息，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)士需熟練掌握IVIG藥液配伍與計(jì)算方法，知曉藥理作用及用藥不良反應(yīng)，并在輸注結(jié)束后隨時(shí)觀察患兒有無不良反應(yīng)發(fā)生征象，以便及時(shí)處理;對(duì)醫(yī)?；純簛碚f，IVIG屬自費(fèi)藥物國(guó)家不予報(bào)銷，由于價(jià)格昂貴，藥物特殊，輸注藥液前后必須做好詳細(xì)解釋，針對(duì)患兒疾病客觀講解，取得患兒家屬全面配合，緩解其焦慮煩躁等不良情緒[16]。本院對(duì)毛細(xì)支氣管炎嬰兒積極開展一系列護(hù)理干預(yù)后患兒悉數(shù)得以恢復(fù)，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥出現(xiàn)，患兒家屬自訴滿意度較高。

綜上所述，人免疫球蛋白治療毛細(xì)支氣管炎可有效緩解其臨床癥狀、療效確切，是值得應(yīng)用方法之一，同時(shí)提供科學(xué)、人性化、綜合性護(hù)理干預(yù)，讓患兒家屬參與進(jìn)來，縮短患兒癥狀緩解時(shí)間，提高疾病治愈率。

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