李奕辰 王學(xué)軍

【摘要】介紹國家級著名中醫(yī)皮膚科專家王學(xué)軍教授治療紅皮癥型銀屑病驗(yàn)案1則，診斷為紅皮癥型銀屑病。辨證為血熱熾盛，采用犀角地黃湯合清瘟敗毒飲加減，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】紅皮病型銀屑病;中醫(yī)治療;驗(yàn)案

紅皮病型銀屑?。?erythrodermic psoriasis，EP），又稱銀屑病性剝脫性皮炎，屬于較為嚴(yán)重的銀屑病的一種特殊類型，在大部分書籍、文獻(xiàn)中，EP以皮損面積超過 90% 的全身體表面積作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。本病常由尋常性銀屑病進(jìn)展期，因使用刺激性較強(qiáng)藥物或長期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物，減量或停藥方法不當(dāng)所致。EP治療較為困難，一些患者可逐漸演變成慢性、持續(xù)性的紅皮病狀態(tài)，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，病程較長，且多種藥物治療仍難以緩解，即使治愈也有部分患者反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)藥治療本病有一定的臨床優(yōu)勢。筆者有幸跟隨國家級著名中醫(yī)皮膚科專家王學(xué)軍教授學(xué)習(xí)，應(yīng)用犀角地黃湯合清瘟敗毒飲加減治療紅皮病型銀屑病1例，取得較好療效，報(bào)告如下，以供參考。

1病案舉例

丁某某，男，57歲，因“全身出現(xiàn)泛發(fā)性紅斑，脫屑伴瘙癢5年，加重一周”于2019年3月21日初診。該患患病5年余，未經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)治療，常自用外用藥，看診所，服中藥秘方（具體藥物不詳），癥狀逐漸加重。初診見：患者全身泛發(fā)性斑疹，色紅紫，后背尤為嚴(yán)重呈現(xiàn)大片斑疹，斑疹肥厚干燥，脫屑較多，伴瘙癢。患者白天運(yùn)動劇烈后，夜間瘙癢加重，時有痛感。食納可，眠差，大便稍干。舌質(zhì)紫黯，體稍大，苔薄白。脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：紅皮病型銀屑病;中醫(yī)診斷：紅皮，血熱熾盛證;治則：清熱涼血，活血解毒;予以犀角地黃湯合清瘟敗毒飲加減，方藥組成：牡丹皮30g，赤芍15g，水牛角30g，生地30g，玄參20g，黃芩10g，黃連10g，知母15g，大青葉20g，連翹15g，當(dāng)歸20g，川芎20g，土茯苓30g，地膚子30g，炒薏苡仁30g，陳皮15g，丹參30g，澤瀉20g，茜草20g，梔子15g，白鮮皮30g，苦參15g。14劑，水煎服，日1劑，早晚飯后半小時溫服。二診：患者服藥后，自覺瘙癢減輕，仍有干燥脫屑，時有疼痛。舌質(zhì)紫黯，舌體稍大，舌尖偏紅，脈弦滑稍數(shù)，大便正常。上方去澤瀉，加白芍30g、徐長卿15g。三診：斑疹變軟、變薄，顏色變淡，仍時有瘙癢、脫屑，大便正常，舌脈無明顯變化。上方去茜草、黃連，加雞血藤30g、制何首烏15g。四診：患者自覺瘙癢已明顯減輕，斑疹明顯變薄、變軟，面積變小。二便正常，舌質(zhì)紫，苔薄。脈弦滑稍數(shù)。上方去白鮮皮、苦參、徐長卿。五診：皮膚斑疹面積明顯縮小，斑疹變薄，脫屑減少，但仍偶有瘙癢。舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈弦滑稍數(shù)，二便正常。囑其繼續(xù)服用上方兩周后停藥。

三個月后電話隨訪患者皮疹基本消退，已無明顯瘙癢，未有反復(fù)。囑其忌食辛辣，生冷，海鮮等葷腥動風(fēng)之物，調(diào)情志，慎起居。

2? 病案討論

在中醫(yī)古籍中尚無與 EP 相對應(yīng)的記載，與本病有類似表現(xiàn)的中醫(yī)病名有 “火丹瘡” “洪燭瘡” “赤和丹” “白火丹” “王爛瘡”等[2]，而目前中醫(yī)學(xué)對EP 的命名大多使用 “溻皮瘡” “紅皮”等。趙炳南教授的辨證體系認(rèn)為本病主要病因病機(jī)為“心火熾盛兼感毒邪，郁火流串，入于營血，蒸灼肌膚而發(fā)”[3]，治宜清營解毒、涼血護(hù)陰。

本案患者曾使用多種外用藥且服用各種“秘方”，導(dǎo)致癥狀加重。皮疹呈現(xiàn)彌漫性大面積的紫紅色斑疹，肥厚脫屑，瘙癢難忍。同時夜間加重、大便干、舌質(zhì)紫黯、脈數(shù)皆說明患者熱入于營血。王學(xué)軍教授認(rèn)為此類患者可用犀角地黃湯合清瘟敗毒飲加減，重在清熱瀉火、涼血解毒，同時養(yǎng)陰生津以顧護(hù)陰液。犀角地黃湯出自《外臺秘要》，為清營涼血之名方。方中苦寒之水牛角，清熱涼血解毒，為君藥。甘苦寒之生地，涼血滋陰生津，一助水牛角清熱涼血，一恢復(fù)已失之陰血，為臣藥。丹皮、赤芍清熱涼血、活血散瘀，故為佐藥。涼血與活血散瘀并用，清熱寧血而無耗血動血，涼血止血而不留瘀。清瘟敗毒飲出自《疫疹一得》，此方本即由白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方合一，由于患者氣分熱象并不明顯，所以此用主要取其清熱解毒之力，以及滋陰潤燥之效。此外，方中加入當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤活血散瘀，同時佐以土茯苓、地膚子等祛濕解毒之品，兼施白鮮皮、苦參等以祛風(fēng)燥濕止癢。另外，此病需長期服藥治療，故加炒薏米、陳皮，以健脾護(hù)胃。治療兩個月后，患者皮疹大部分消退，瘙癢明顯改善，取得滿意療效。

紅皮病型銀屑病是一種重癥銀屑病，病情重而遷延，在治療時非常棘手。目前沒有高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)藥物選擇。然而中醫(yī)藥對于此類疾病具有獨(dú)特優(yōu)勢，王學(xué)軍教授以犀角地黃湯合清瘟敗毒飲加減治療本例紅皮病型銀屑病取得了顯著療效。其辯證論治和選方用藥為臨床治療此類紅皮病型銀屑病提供了新思路，值得進(jìn)一步探討和研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M]. 南京： 江蘇科技出版社，2010.

[2] 陳維文，王萍.EP 的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)文摘，2007，24（ 3） ： 143.

[3] 趙炳南，張志禮.簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)[M]. 北京： 中國中醫(yī)藥出版社，2014.

作者簡介：李奕辰，在讀碩士研究生

通訊作者：王學(xué)軍，主任醫(yī)師，國家二級教授，博士生導(dǎo)師，國家級著名中醫(yī)皮膚科專家