楊毅，張擁波

腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）指腦內(nèi)小血管（包括小動脈、微小動脈、小靜脈、毛細(xì)血管）病變導(dǎo)致的一類疾病。CSVD是血管性認(rèn)知障礙的主要誘因，常見于老年人，臨床可根據(jù)影像學(xué)檢查對CSVD進(jìn)行評分：≥1個腔隙灶的無癥狀腔隙性腦梗死計1分；深部白質(zhì)的腦室旁腦白質(zhì)病變（Fazekas量表評分為2～3分）計1分；≥1個腦微出血灶計1分；擴(kuò)大的血管周圍間隙計1分，評分范圍為0～4分，CSVD總評分越高表明患者病情越嚴(yán)重［1］。近年直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）發(fā)病率較高，尤其是高齡人群，其中＞70歲人群OH發(fā)病率高達(dá)30%，且OH可增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險［2］。目前關(guān)于CSVD合并OH患者認(rèn)知障礙是否加重的研究報道較少。本研究旨在探討CSVD合并OH患者認(rèn)知障礙狀態(tài)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 OH診斷標(biāo)準(zhǔn) 受試者仰臥休息5 min后，靜態(tài)站立 3 min 出現(xiàn)收縮壓至少下降 20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓至少下降 10 mm Hg。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時完善顱腦磁共振成像（MRI）、CT血管造影（CTA）或顱腦磁共振血管造影（MRA）檢查，CSVD總評分≥1分；（2）完成簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）測評；（3）有臥位、站立位血壓測量結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染、自身免疫性疾病、腫瘤、代謝性疾病、遺傳性疾病、中毒、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的腦白質(zhì)病變者；（2）既往有腦梗死或腦出血病史者；（3）合并認(rèn)知障礙及焦慮、抑郁等精神疾病者；（4）近期服用改善認(rèn)知功能及精神疾病的藥物者；（5）合并急性心功能不全、心臟瓣膜病、高血壓、惡性心律失常者；（6）合并顱內(nèi)血管或鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞者；（7）合并嚴(yán)重全身性疾病者。

1.3 一般資料 選取2017年1月—2019年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的CSVD患者84例，均符合《中國腦小血管病診治共識》［3］中的CSVD診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)OH發(fā)生情況將所有患者分為CSVD+OH組48例和CSVD組36例；另選取本院同期體檢健康者34例作為對照組。三組受試者性別、年齡、受教育年限≤12年者所占比例、吸煙率及糖尿病、高脂血癥、高血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究已經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 三組一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

1.4 觀察指標(biāo) 分別采用MMSE、MoCA評估三組受試者認(rèn)知功能，其中MMSE包括定向力（時間、空間）、瞬時記憶、注意力和計算力、延遲記憶、命名、復(fù)述、閱讀、理解、書寫、視空間，總分30分；MoCA包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向力，總分30分，其中受教育年限≤12年者在MoCA總分上加1分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMSE各亞項評分及總分 三組時間定向力、空間定向力、瞬時記憶、命名、復(fù)述、閱讀、理解、書寫評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組注意力和計算力、延遲記憶、視空間評分及MMSE總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中CSVD+OH組、CSVD組注意力和計算力、延遲記憶、視空間評分及MMSE總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 2）。

2.2 MoCA各亞項評分及總分 三組語言、抽象、定向力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、延遲回憶評分及MoCA總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中CSVD+OH組和CSVD組視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、延遲回憶評分及MoCA總分低于對照組，CSVD+OH組視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶評分及MoCA總分低于CSVD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表2 三組MMSE各亞項評分及總分比較（±s，分）Table 2 Comparison of subitem score and total score of MMSE in the three groups

表2 三組MMSE各亞項評分及總分比較（±s，分）Table 2 Comparison of subitem score and total score of MMSE in the three groups

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 時間定向力空間定向力瞬時記憶注意力和計算力延遲記憶命名復(fù)述閱讀理解書寫視空間總分對照組 34 3.4±1.1 4.4±0.9 3.0±0.0 3.6±1.1 2.0±0.7 2.0±0.0 1.0±0.0 1.0±0.0 2.6±0.7 1.0±0.2 0.9±0.3 24.9±2.7 CSVD 組 36 3.3±1.0 4.1±1.0 2.9±0.2 2.4±1.1a 1.5±0.8a2.0±0.2 1.0±0.0 1.0±0.2 2.4±0.7 1.0±0.2 0.9±0.4a22.4±2.1a CSVD+OH 組 48 3.3±1.1 4.1±1.1 2.9±0.3 2.5±1.2a 1.4±0.8a1.9±0.2 1.0±0.1 0.9±0.2 2.4±0.8 0.9±0.3 0.8±0.4a22.1±2.7a F值 1.625 1.953 1.779 4.253 3.904 2.402 2.497 1.897 1.962 2.614 3.951 3.962 P值 0.698 0.387 0.577 0.032 0.048 0.253 0.245 0.423 0.384 0.208 0.047 0.046

表3 三組MoCA各亞項評分及總分比較（±s，分）Table 3 Comparison of subitem score and total score of MoCA in the three groups

表3 三組MoCA各亞項評分及總分比較（±s，分）Table 3 Comparison of subitem score and total score of MoCA in the three groups

注：與對照組比較，aP＜0.05；與CSVD組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 視空間與執(zhí)行功能 命名 注意力 語言 抽象 延遲回憶 定向力 總分對照組 34 3.8±1.0 3.0±0.0 4.2±1.0 2.5±0.7 2.0±0.0 3.4±1.0 5.2±0.8 24.1±2.4 CSVD組 36 2.5±0.9a 2.4±0.6a 3.7±1.0a 2.5±0.7 1.5±0.5 2.8±0.9a 5.1±0.8 20.5±2.2a CSVD+OH組 48 2.0±0.8ab 2.4±0.7a 3.7±1.0a 2.3±0.8 1.5±0.6 2.2±1.1ab 4.8±0.9 18.8±2.6ab F值 5.042 3.934 3.898 1.231 1.979 4.532 1.501 4.436 P值 0.027 0.046 0.048 0.822 0.383 0.037 0.646 0.039

3 討論

臨床上CSVD因起病隱匿、病情進(jìn)展慢而被忽視，但其可增加血管性癡呆發(fā)生風(fēng)險，且以執(zhí)行能力受損較突出［4］。老年人常因動脈粥樣硬化致血管反應(yīng)性降低而出現(xiàn)OH，其病因可根據(jù)人體由臥位轉(zhuǎn)為站立位時的心率變化分為神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性，其中非神經(jīng)源性疾病較易糾正，神經(jīng)源性疾病通常不可逆，如帕金森病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮、周圍神經(jīng)病等［5］。OH的發(fā)病機(jī)制有血管動脈粥樣硬化、自主神經(jīng)功能降低、有效循環(huán)血容量不足、自身免疫紊亂等，由于動脈粥樣硬化和腦灌注不足等原因破壞血管壁結(jié)構(gòu)，使顱內(nèi)血管順應(yīng)性下降，進(jìn)而加重CSVD臨床癥狀，當(dāng)OH頻繁出現(xiàn)時可導(dǎo)致認(rèn)知障礙［6-7］。目前關(guān)于OH與認(rèn)知功能的研究較多，但因研究方法、隨訪時間、分組方式、研究對象人口學(xué)特征及認(rèn)知功能檢測方式不同，OH與認(rèn)知功能降低的相關(guān)性不盡相同。因此，探討CSVD合并OH患者認(rèn)知功能狀態(tài)尤其重要。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，CSVD+OH組和CSVD組注意力和計算力、延遲記憶、視空間評分及MMSE總分較低，但CSVD+OH組和CSVD組定向力（時間、空間）、瞬時記憶、計算力和注意力、延遲記憶、命名、復(fù)述、閱讀、理解、書寫、視空間評分及MMSE總分間均無統(tǒng)計學(xué)差異，與相關(guān)研究結(jié)果一致［8-9］，可見通過MMSE并未顯示出CSVD+OH組和CSVD組認(rèn)知功能的差異，考慮與MMSE診斷輕度認(rèn)知障礙的靈敏度較低有關(guān)。研究表明，CSVD病灶多分布在額葉、顳葉、枕葉、基底核區(qū)、腦室旁及深部腦白質(zhì)區(qū)，累及病灶越多，對額葉-皮質(zhì)下環(huán)路的影響越大，越早出現(xiàn)認(rèn)知障礙［10］。本研究進(jìn)一步采用MoCA評估三組認(rèn)知功能，結(jié)果顯示，CSVD+OH組和CSVD組視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、延遲回憶評分及MoCA總分低于對照組，CSVD+OH組視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶評分及MoCA總分低于CSVD組，可見相較于CSVD患者，CSVD+OH患者認(rèn)知障礙更明顯，以視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶能力下降明顯，與相關(guān)研究結(jié)果一致［11-13］。

綜上所述，與單純CSVD患者相比，CSVD合并OH患者認(rèn)知障礙更明顯，其中以視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶能力下降為主，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)對CSVD合并OH患者的重視，積極予以藥物或生活方式干預(yù)以預(yù)防認(rèn)知障礙進(jìn)一步加重。但本研究尚存在一定不足：（1）本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)均來自單中心數(shù)據(jù)庫，可能存在選擇性偏倚；（2）本研究為橫斷面研究，僅能判斷CSVD合并OH患者認(rèn)知障礙更明顯，并不能說明OH可導(dǎo)致認(rèn)知障礙，需設(shè)計前瞻性研究并進(jìn)行多因素分析以進(jìn)一步觀察OH與認(rèn)知障礙的關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)：楊毅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)的收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋并撰寫論文；張擁波進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。