王世祥，王斌，郭國(guó)鋒，陳晞明

本研究?jī)r(jià)值：

本研究大膽利用最新的手持式超聲心動(dòng)圖來(lái)驗(yàn)證其是否可評(píng)估冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度，為急診胸痛患者提供病情嚴(yán)重程度迅速評(píng)估的手段，為幫助患者選擇最快捷、最合適的治療方案提供有益參考。

急性冠脈綜合征（ACS）是發(fā)病率和病死率較高的心血管疾病，主要分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA），其中NSTEMI與UA合稱(chēng)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。每年全世界約有250萬(wàn)胸痛患者被診斷為ACS，其中30%為STEMI［1］。由于缺乏有效、快速和無(wú)創(chuàng)的方法診斷ACS，以致耽誤病情，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已證明超聲心動(dòng)圖能較準(zhǔn)確地診斷冠心病（CAD）及冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度，而手持式超聲心動(dòng)圖（HHE）因其廉價(jià)、便攜、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，近年來(lái)在急診患者心功能的評(píng)估、臨床診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后預(yù)測(cè)等方面的應(yīng)用日益增加［2-7］。HHE能夠準(zhǔn)確地評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心室大小、局部室壁運(yùn)動(dòng)以及心包積液，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可以利用其更方便地對(duì)ACS患者進(jìn)行床邊快速評(píng)估，但其目前在急診胸痛患者中的應(yīng)用仍較少，原因是其對(duì)瓣膜病變的評(píng)估效果較差且需要醫(yī)師具有豐富經(jīng)驗(yàn)［8］。本研究旨在探討HHE參數(shù)與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性，為臨床應(yīng)用此無(wú)創(chuàng)檢查評(píng)估ACS患者早期病情嚴(yán)重程度提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年9月—2018年9月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科因胸痛急診住院的ACS患者116例進(jìn)行回顧性分析，其中男71例、平均年齡（63.4±13.0）歲，女30例、平均年齡（73.9±11.1）歲；ACS 分型：STEMI 48 例，NSTEMI 22 例，UA 46 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2016年《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［9］，依據(jù)典型臨床表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)改變、肌鈣蛋白（cTn）水平及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為ACS。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)合并急/慢性心功能不全、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能疾病等；（2）患有肺部疾病、血壓未得到控制的高血壓、腦血管疾病急性期、惡性腫瘤等患者；（3）各種惡性心律失常、先天性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病患者；（4）既往有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史或正在服用各類(lèi)激素者。

1.2 臨床資料收集方法 記錄患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史。所有患者入院即刻抽取靜脈血檢測(cè)尿酸、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），并行床邊12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖。24 h內(nèi)抽取患者空腹靜脈血行常規(guī)生化檢測(cè)并在冠狀動(dòng)脈造影前行急診床邊便攜式二維超聲多普勒檢查，采用美國(guó)GE Vscan HHE儀，探頭頻率為2～4 MHz。患者保持呼氣末屏氣左側(cè)臥位，所有測(cè)量在標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行。參數(shù)有室間隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPW）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左房室瓣口血流速度E峰（MVEp）、左房室瓣口血流速度A峰（MVAp）、左房室瓣口血流速度E峰與A峰比值（E/A）、左心室短軸縮短率（LVFS）、LVEF。所有超聲心動(dòng)圖由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作及分析，其對(duì)所有臨床數(shù)據(jù)未知。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，以冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率≥50%病變累及主要冠狀動(dòng)脈支數(shù)為冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)，累及左主干者按同時(shí)累及前降支和回旋支計(jì)算。冠狀動(dòng)脈狹窄程度為狹窄部位與臨近正常管徑比較減少的百分比，采用Gensini評(píng)分法對(duì)各支冠狀動(dòng)脈狹窄率進(jìn)行定量評(píng)定：≤25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%為32分，再乘以病變所在血管段不同系數(shù)，Gensini評(píng)分為各段積分之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)所有計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布以（x ±s）表示，再行方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較均采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；兩變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同ACS分型患者臨床資料比較 不同ACS分型患者性別、年齡、尿酸、TG、HDL-C、HbA1c、IVS、LVPW、MVEp、MVAp、E/A比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同ACS分型患者高血壓病史、糖尿病 病 史、TC、LDL-C、NT-proBNP、LVEDD、LAD、LVFS、LVEF、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、Gensini評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NSTEMI、STEMI患者有高血壓病史、糖尿病病史者所占比例及TC、LDL-C、Gensini評(píng)分高于UA患者，LVEDD大于UA患者，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于UA患者，LVFS低于UA患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；STEMI患者NT-proBNP高于UA患者，LAD大于UA患者，LVEF低于UA患者，Gensini評(píng)分高于NSTEMI患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 ACS患者部分指標(biāo)與Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，ACS患者TC、LDL-C、NT-proBNP、LVEDD、LAD 與 Gensini評(píng) 分呈正相關(guān)，而LVFS、LVEF與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 不同ACS分型患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients with different types of ACS

2.3 ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度影響因素的多元線性回歸分析 以ACS患者Gensini評(píng)分為因變量（賦值：連續(xù)性變量），以TC、LDL-C、NT-proBNP、LVEDD、LAD、LVFS、LVEF為自變量（賦值：均為連續(xù)性變量），進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，NT-proBNP、LVFS是ACS患者Gensini評(píng)分的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表 3）。

3 討論

ACS的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、多次心電圖評(píng)估、重復(fù)心臟生物標(biāo)志物評(píng)估、無(wú)創(chuàng)心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以及侵入性冠狀動(dòng)脈造影。現(xiàn)已經(jīng)提出了基于臨床評(píng)分、影像學(xué)和高靈敏度生物標(biāo)志物的加速診斷方案［10］。臨床實(shí)踐中最流行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)是TIMI和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分［11］。STEMI和NSTE-ACS具有相同的病理、并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素。但在STEMI患者中心電圖ST段抬高可預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈閉塞并具有高特異性，而在NSTE-ACS患者中，心電圖改變是無(wú)特異性的，對(duì)急性冠狀動(dòng)脈閉塞的診斷能力有限，靈敏度僅為70%［11］。而生物標(biāo)志物需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能發(fā)生改變，因此許多患者必須接受廣泛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶和cTn動(dòng)態(tài)復(fù)測(cè)、冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA），必要時(shí)還要行冠狀動(dòng)脈造影（CAG），造成了大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)，且患者可能遭受輻射和潛在的腎損傷。而早期快速診斷ACS尤為重要，尤其是對(duì)于NSTEMI患者，可以減少血管造影時(shí)間、血管重建時(shí)間、心肌功能損傷及惡化，尤其是對(duì)血管造影顯示有冠狀動(dòng)脈閉塞的患者。HHE因其廉價(jià)、便攜、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，近年來(lái)在急診患者心功能的評(píng)估、臨床診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后預(yù)測(cè)等方面的應(yīng)用日益增加。HHE能夠準(zhǔn)確地評(píng)估LVEF、心室大小、局部室壁運(yùn)動(dòng)以及心包積液，此外，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師還可以利用其更方便地對(duì)ACS患者進(jìn)行床邊快速評(píng)估［8］。有研究表明，在胸痛住院患者中，超聲心動(dòng)圖能夠準(zhǔn)確地檢測(cè)CAD及冠狀動(dòng)脈病變程度，其診斷CAD的靈敏度為93%，特異度為75%［3-4］。而HHE可以實(shí)現(xiàn)心臟實(shí)時(shí)成像并即刻發(fā)現(xiàn)各種異常，可對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行準(zhǔn)確、定量評(píng)估，對(duì)臨床診斷有重要意義。對(duì)于急診患者影像學(xué)檢查應(yīng)首選HHE，因其可快速縮短患者接受適當(dāng)和必要治療的時(shí)間，對(duì)快速篩選胸痛高?；颊呔哂蟹e極意義。

表2 ACS患者部分指標(biāo)與Gensini評(píng)分的相關(guān)性Table 2 Correlation between some indexes and Gensini score of ACS patients

表3 ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of factors affecting the degree of coronary artery disease in ACS patients

ACS后冠狀動(dòng)脈急性缺血、狹窄、閉塞可引起心功能的迅速改變，并可能在幾秒內(nèi)發(fā)生心內(nèi)膜下纖維缺血。在沒(méi)有心電圖ST段抬高診斷證據(jù)的患者中，超聲心動(dòng)圖甚至在心肌生物標(biāo)志物陽(yáng)性之前就有可能識(shí)別早期室壁運(yùn)動(dòng)異常。在急性發(fā)作期，通常使用二維成像方式來(lái)識(shí)別心肌整體收縮功能，尤其是節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。而左心室收縮功能迅速改變可通過(guò)LVEF進(jìn)行量化，LVEF和LVFS均是衡量左心室收縮功能的主要指標(biāo)。LVEF被認(rèn)為是ACS患者死亡的主要預(yù)測(cè)因素［12］，LVEF≤40%是急性心肌梗死患者發(fā)病1個(gè)月后不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［11］。故可通過(guò)評(píng)估左心室收縮和舒張功能來(lái)評(píng)估ACS患者預(yù)后。KEDDEAS等［13］研究發(fā)現(xiàn)，NSTEMI患者血管閉塞的主要預(yù)測(cè)因素是患者年齡較大、LVEF偏低；EEK等［14］研究發(fā)現(xiàn)，NSTEMI組患者LVEF、左心室收縮功能與非急性冠狀動(dòng)脈閉塞組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。而本研究結(jié)果顯示，ACS患者TC、LDL-C、NT-proBNP、LVEDD、LAD與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，而LVFS、LVEF與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；多元線性回歸分析結(jié)果顯示，NT-proBNP、LVFS是ACS患者Gensini評(píng)分的影響因素；提示在不同臨床分型及ACS患者中，隨著冠狀動(dòng)脈病變程度逐漸加重，NT-proBNP、LVFS隨之改變。

ACS后心肌缺血壞死，心肌細(xì)胞減少、心肌細(xì)胞適應(yīng)性增大、細(xì)胞外基質(zhì)纖維化，梗死區(qū)擴(kuò)展膨出及非梗死區(qū)心室壁負(fù)荷增加，并伴心功能不全，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮軸、血管加壓素、利鈉肽等代償機(jī)制的活性增加，最終導(dǎo)致心臟重構(gòu)［15］。心臟重構(gòu)不僅影響心室，而且影響心房，而心房是心室收縮期的貯液器、舒張?jiān)缙诘膶?dǎo)管、舒張晚期的收縮室以及釋放利鈉肽等的體積傳感器。心肌梗死后的心室結(jié)構(gòu)和功能改變可引起心室收縮和/或舒張功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致心房壓力和容量增加，最終導(dǎo)致心房重塑。增大的心房最初可增強(qiáng)心房收縮能力，但隨著擴(kuò)張達(dá)到纖維長(zhǎng)度的閾值，這種增強(qiáng)便開(kāi)始下降，根據(jù)Frank-Starling原理，進(jìn)一步擴(kuò)大會(huì)導(dǎo)致心房功能障礙。ACS也可通過(guò)對(duì)心房心肌的直接缺血損傷而影響心房功能。有研究表明，心房功能障礙出現(xiàn)在心室功能障礙之前［16］。左心房大小與左心室舒張功能和左心室充盈壓力有關(guān)，已被證明可以預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者預(yù)后［17］。本研究結(jié)果顯示，NSTEMI、STEMI患者LVEDD大于UA患者，STEMI患者NT-proBNP高于UA患者、LAD大于UA患者；ACS患者NT-proBNP與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，LVEDD、LAD與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)；提示在不同臨床分型及ACS患者中，隨著冠狀動(dòng)脈病變程度逐漸加重，NT-proBNP逐漸升高，而LVEDD和LAD逐漸擴(kuò)大。

ACS患者舒張功能障礙早于收縮功能障礙，因此，舒張功能檢測(cè)結(jié)果對(duì)于早期決定ACS患者是否被接納或出院以及是否需要早期再灌注治療是非常重要的。此外，心肌梗死后舒張功能障礙還與梗死范圍、出院后再入院率高和預(yù)后差有關(guān)［17］。但左心室舒張功能評(píng)估較為復(fù)雜，需綜合評(píng)估，僅E/A不能準(zhǔn)確評(píng)估患者左心室舒張功能。本研究結(jié)果顯示，不同ACS分型患者E/A間無(wú)差異，提示E/A不能準(zhǔn)確評(píng)估患者左心室功能病變情況。目前除LVEF外，其他超聲心動(dòng)圖參數(shù)很少被作為危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)中的指標(biāo)［11］。故本研究增加了IVS、LVPW、LVEDD、LAD、MVEp、MVAp、E/A、LVFS等更多超聲心動(dòng)圖參數(shù)進(jìn)行研究。

綜上所述，HHE參數(shù)中，LVEDD、LAD與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，LVFS、LVEF與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度呈負(fù)相關(guān)，且LVFS是ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度的影響因素，臨床可利用上述參數(shù)迅速評(píng)估急診ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度。但本研究尚存在一定局限性：納入樣本量較小，是單中心研究且未進(jìn)行隨訪；本研究未與常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果可能存在一定偏倚；本研究?jī)H用HHE，而未行更精確的二維應(yīng)變超聲心動(dòng)圖（2D-SE）［18］或二維散斑跟蹤超聲心動(dòng)圖（2D-STE）［2，16］，容易引起誤差［19］；觀察指標(biāo)設(shè)置較少，未能多次復(fù)查，不能有效、準(zhǔn)確地評(píng)估ACS患者心功能變化。

作者貢獻(xiàn)：王世祥進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王斌進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；郭國(guó)鋒、陳晞明進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析。

本文無(wú)利益沖突。