南充市中心醫(yī)院嘉陵院區(qū)ICU(四川 南充 637000)

林 蕓 尚 娟 曹海泉

彌漫性軸索損傷又稱為彌漫性腦白質(zhì)損傷，由于外傷使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度和角加速度，使腦組織內(nèi)部易發(fā)生剪力作用，導(dǎo)致神經(jīng)軸索和小血管損傷。是一種主要彌漫分布在腦白質(zhì)、以軸索損傷為主要改變的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)的損傷[1]。彌漫性軸索損傷的發(fā)病率高，占致死性顱腦損傷的29%～42.5%，其中小兒的發(fā)病率低。病死率也高，嚴(yán)重的彌漫性軸索損傷的病死率高達(dá)40%～53%[2-3]?；颊甙l(fā)生彌漫性軸索損傷后，會(huì)長(zhǎng)時(shí)間昏迷，意識(shí)恢復(fù)慢，嚴(yán)重的病人往往伴有去大腦強(qiáng)直，去皮質(zhì)強(qiáng)直，植物狀態(tài)或癡呆，常并發(fā)急性硬膜下血腫、潴血、腦室內(nèi)出血、腦池出血及基底節(jié)區(qū)出血導(dǎo)致死亡，所以早期診斷彌漫性軸索損傷非常重要[4]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是臨床上檢查彌漫性軸索損傷的主要輔助檢查方法之一[5]，其中包括CT檢查、MRI檢查等。CT檢查是臨床上首選的診斷手段，但其檢出率不高。MRI的檢出率雖然比CT高，但是檢查時(shí)間長(zhǎng)，患者配合困難，會(huì)影響圖像的質(zhì)量，而且檢查費(fèi)用昂貴，所以在臨床診斷腦外傷診斷上不被廣泛應(yīng)用。目前對(duì)于彌漫性軸索損傷的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也是神經(jīng)外科長(zhǎng)期以來面臨的一個(gè)難題[6]。本組研究通過回顧分析南充市中心醫(yī)院2018年1月至2019年4月收治的彌漫性軸索損傷患者的臨床資料，旨在分析彌漫性軸索損傷患者顱腦CT表現(xiàn)及與GCS評(píng)分、臨床預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年4月南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的90例彌漫性軸索損傷患者，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為彌漫性軸索損傷。其中男性患者58例，女性患者32例；年齡16-77歲，平均(38.91±9.31)歲。致傷原因：交通事故41例，高處墜落36例，鈍器打擊傷13例。所有患者均接受顱腦CT檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在明確的外傷史；無其他嚴(yán)重疾?。粺o碘試劑過敏史；影像學(xué)資料和病理資料完整；具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；有腦疝征象患者；肝腎功能障礙患者；未簽署知情同意書患者。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法：檢查儀器選用西門子64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描，基線為聽眥線。掃描前叮囑患者頭部不能隨意晃動(dòng)。管電壓120kV，管電流190mA，F(xiàn)OV為25cm，掃描層厚為5mm，間距為10mm?；颊咂教捎趻呙璐采希⊙雠P位。選取相應(yīng)的頭部序列進(jìn)行掃描，掃描范圍為整個(gè)頭部。先進(jìn)行平掃，平掃完成后利用高壓注射器，注射80ml碘海醇試劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描完成后將圖像進(jìn)行后處理，最后由診斷醫(yī)師閱片，進(jìn)行診斷分析。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者CT的表現(xiàn)，觀察病灶是否累及腦中線部位，并將其分為累及組和不累及組；記錄患者的臨床預(yù)后情況及GCS計(jì)分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理情況 90例彌漫性軸索損傷患者中，共162個(gè)病灶，其中51例患者出現(xiàn)多發(fā)病灶，39例患者出現(xiàn)單發(fā)病灶。病灶位于基底節(jié)區(qū)的有24個(gè)，位于胼胝體的有31個(gè)，位于大腦半球皮層腺癌腦白質(zhì)區(qū)的有62個(gè)，位于丘腦的有25個(gè)，位于腦干的有20個(gè)。

2.2 病灶累及部位與臨床預(yù)后的關(guān)系 CT檢查下顯示90例彌漫性軸索損傷患者，其中42例患者病灶累及腦中線部位，48例患者病灶未累及腦中線部位。病灶累及腦中線部位患者得到治愈的有17例，好轉(zhuǎn)的有15例，植物人狀態(tài)的有6例，4例患者死亡；病灶未累及腦中線部位患者得到治愈的有26例，好轉(zhuǎn)的有18例，植物人狀態(tài)的有3例，1例患者死亡。病灶累及腦中線部位組與病灶未累及腦中線部位組的臨床預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，病灶未累及腦中線部位組患者的臨床預(yù)后顯著優(yōu)于病灶累及腦中線部位組的患者，詳情見表1。

2.3 病灶累及部位及與GCS計(jì)分關(guān)系 病灶累及腦中線部位組與病灶累及腦中線部位組的GCS計(jì)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，病灶累及腦中線部位組患者的GCS計(jì)分情況比病灶未累及腦中線部位組嚴(yán)重，計(jì)分更低。詳情見表2。

2.4 病例分析 見圖1-4。

3 討 論

彌漫性軸索損傷是一種嚴(yán)重閉合性腦損傷，多見于車禍傷，具有意識(shí)障礙重而影像表現(xiàn)輕的臨床特點(diǎn)，死亡率和致殘率高[8]。其臨床表現(xiàn)有：傷后即刻意識(shí)障礙，持續(xù)昏迷；大腦僵直，持續(xù)植物人狀態(tài)生存；瞳孔變化；生命體征改變；肌張力高。彌漫性軸索損傷的發(fā)病機(jī)制為頭部加速運(yùn)動(dòng)時(shí)，腦組織因受瞬時(shí)產(chǎn)生的剪力和張力作用而發(fā)生應(yīng)變，使神經(jīng)軸索、毛細(xì)血管和小血管損傷，最后引起局限性出血。病理上腦彌漫性軸索損傷好發(fā)于神經(jīng)軸索聚集區(qū)，肉眼可見損傷區(qū)組織間裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明顯腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。還可見腦干上端背外側(cè)組織撕裂出血灶。對(duì)于彌漫性軸索損傷患者如果不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)治，就可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)植物人狀態(tài)，較嚴(yán)重的患者會(huì)直接危害到生命，因此早期診斷、早期治療顯得尤其重要[9]。

本組研究采用了臨床上最為常用的CT檢查來診斷彌漫性軸索損傷，以探究該病在CT檢查中的表現(xiàn)。該病在CT中的表現(xiàn)：大腦灰白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、腦干、基底節(jié)區(qū)等多部位多發(fā)或單發(fā)小出血灶，大小幾毫米至幾厘米，典型者周圍可見水腫。彌漫性白質(zhì)密度減低，灰白質(zhì)界線不清，雙側(cè)腦室和腦池受壓、變窄或消失。本組研究結(jié)果也顯示90例彌漫性軸索損傷患者表現(xiàn)為腦內(nèi)病灶呈多發(fā)或單發(fā)，病灶多見于基底節(jié)區(qū)、胼胝體、大腦半球皮層腺癌腦白質(zhì)區(qū)、丘腦、腦干等，這與有關(guān)研究報(bào)道一致[10]。CT檢查即電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，由探測(cè)器接收透過該層面的X射線，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢姽夂?，由光電轉(zhuǎn)換變?yōu)殡娦盘?hào)，再經(jīng)模擬/數(shù)字轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)為數(shù)字，輸入計(jì)算機(jī)處理。CT檢查強(qiáng)大的后處理技術(shù)，可以清晰、多方面地顯示出病灶形態(tài)、位置，而且掃描時(shí)間更快，范圍大且減少了運(yùn)動(dòng)偽影和漏掃[11-12]。本組研究90例彌漫性軸索損傷患者中有42例患者病灶累及腦中線部位，48例患者病灶未累及腦中線部位。而且病灶未累及腦中線部位組患者的臨床預(yù)后顯著優(yōu)于病灶累及腦中線部位組的患者。說明病灶不累及腦中線部位是有利于患者的預(yù)后，與有關(guān)研究一致[13]。胼胝體是聯(lián)系兩側(cè)大腦半球的重要蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，腦干則是生命中樞所在的部位，所以當(dāng)這兩個(gè)部位沒有受到病灶累及的時(shí)候，就有利于環(huán)形病情的緩解[14]。另外本組研究結(jié)果還顯示病灶未累及腦中線部位的患者其GCS計(jì)分要明顯高于病灶累及腦中線部位的患者。這與彌漫性軸索損傷的發(fā)病機(jī)制和發(fā)病部位有一定的關(guān)系。這也表明GCS可有效判斷彌漫性軸索損傷的嚴(yán)重程度和評(píng)估患者的預(yù)后[15]。

表1 病灶累及部位與臨床預(yù)后的關(guān)系[n(%)]

表2 病灶累及部位及與GCS計(jì)分關(guān)系[n(%)]

圖1-4 患者男，26歲，步行時(shí)被汽車碰撞，意識(shí)喪失，彌漫性軸索損傷腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。CT掃描示右側(cè)顳頂部軟組織腫脹，腦內(nèi)多發(fā)高密度灶，右額頂葉腦白質(zhì)和灰白質(zhì)交界處為著；左側(cè)腦干見一高密度灶，累及左側(cè)小腦腳。胼胝體壓部見一高密度灶，累及腦室。

綜上所述，顱腦CT檢查是臨床上診斷彌漫性軸索損傷的重要方法，可為臨床上早期診斷和治療提供豐富的信息。其次DAI的病灶累及腦中線部位的患者其臨床預(yù)后差并且GCS計(jì)分較低，臨床有重要的參考價(jià)值。