1.中國(guó)人民解放軍陸軍第83集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

2.中國(guó)人民解放軍陸軍第83集團(tuán)軍醫(yī)院CT室 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

3.中國(guó)人民解放軍陸軍第83集團(tuán)軍醫(yī)院彩超室 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

盧文獻(xiàn)1 張曉輝1 費(fèi) 強(qiáng)1 黃幼玲1 趙 超1 陳維亮2 孔學(xué)軍3

結(jié)腸癌是常見(jiàn)消化道惡性腫瘤之一，近期因?yàn)樯罘绞阶兓浒l(fā)病率逐漸上升[1]。結(jié)腸癌患者發(fā)病初期無(wú)明顯癥狀或者癥狀較輕，在檢查時(shí)容易被忽視，而在患者病情被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)進(jìn)展至中晚期，導(dǎo)致患者治療難度增加，患者預(yù)后不良[2]。臨床上結(jié)腸癌治療方式主要為手術(shù)，結(jié)腸癌患者在不同分期接受手術(shù)生存率不同，其中在T1期接受手術(shù)5年生存率高于90%，而在T2期進(jìn)行手術(shù)其生存率下降至68.4%，所以術(shù)前有效評(píng)估患者癌癥分期對(duì)于患者手術(shù)以及方案制定意義重大[3]。影像學(xué)技術(shù)在腫瘤診斷、治療療效評(píng)估以及預(yù)后監(jiān)測(cè)中發(fā)揮重要作用，MRI以及MSCT是其中較為常用影像學(xué)手段，被普遍應(yīng)用于多種腫瘤術(shù)前分期中[4]。為明確兩種影像學(xué)技術(shù)對(duì)術(shù)前結(jié)腸癌T分期診斷價(jià)值及其與病理診斷一致性，本研究對(duì)我院近期收治結(jié)腸癌患者相關(guān)資料予以分析總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2016年6月至2019年6月期間收治92例結(jié)腸癌患者相關(guān)資料予以回顧性分析，患者在手術(shù)前均接受MRI以及MSCT檢查，其后接受手術(shù)進(jìn)行治療，并進(jìn)行術(shù)后病理檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在便血、腹部包塊等相關(guān)癥狀，就診時(shí)懷疑為結(jié)腸癌；②接受MRI以及MSCT確診為結(jié)腸癌；③需要接受手術(shù)治療，且術(shù)后行病理檢查；④符合MRI、MSCT檢查以及手術(shù)指征；⑤相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前已經(jīng)接受其他方式如放化療；②存在影像學(xué)MRI、MSCT或者手術(shù)禁忌癥者；③并發(fā)其他腫瘤者；④術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)病灶已向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。92例患者中男性42例，女性50例；年齡40～85歲，平均(58.42±2.09)歲。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查：患者在檢查前1～2d禁食多渣飲食，檢查當(dāng)日需要空腹，盡量排空結(jié)腸，保證膀胱充盈。檢查前10min時(shí)需要肌肉注射10mg山莨膽堿，檢查以臥位進(jìn)行，肛門(mén)進(jìn)行1000～1500mL注氣處理，若是注氣處理過(guò)程中患者出現(xiàn)不適立即停止注氣。檢查使用型號(hào)為DISCOVER 750 3.0T超導(dǎo)MRI檢查儀(美國(guó)GE公司)，檢查過(guò)程應(yīng)用8通道相控陣表面進(jìn)行線圈成像數(shù)據(jù)采集，0.2mmol/kg濃度增強(qiáng)Gd-DTPA造影劑以2mL/s速度采用高壓注射器注入。掃描包括屏氣周?chē)疽种芓1WI、軸位脂肪抑制T2WI、軸位單次激發(fā)快速自旋回波序列T2WI、冠狀位穩(wěn)態(tài)采集快速成像。屏氣周?chē)疽种芓1WI：重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間、視野、反轉(zhuǎn)角、激勵(lì)次數(shù)以及矩陣分別為255ms、2.4ms、38cm×34.2cm、80°、0.75、288×192；軸位脂肪抑制T2WI分別為重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間、視野、激勵(lì)次數(shù)以及矩陣分別為13333ms、89.4ms、38cm×28.5cm、2、288×224；軸位單次激發(fā)快速自旋回波序列T2WI分別為重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間、視野、激勵(lì)次數(shù)以及矩陣分別為1500ms、68.4ms、38cm×38cm、0.58、288×224；冠狀位穩(wěn)態(tài)采集快速成像分別為重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間、視野、激勵(lì)次數(shù)以及矩陣分別為3.6ms、1.5ms、42cm×47cm、1、160×272。

1.2.2 MSCT檢查：檢查前應(yīng)用甘露醇進(jìn)行腸道清潔，檢查當(dāng)天需要禁止飲食，檢查前1h飲水1000mL保證膀胱充盈，檢查前10min將20mg山莨膽堿肌肉注射減少腸道蠕動(dòng)以及張力。檢查使用CT750 HD(美國(guó)GE公司)，掃描按照患者壓痛范圍進(jìn)行或者腹部掃描從趾骨到膈面。掃描參數(shù)：電流、電壓、準(zhǔn)直器、層距、層厚、螺距分別為160mAs、120kV、64×0.6mm、5mm、5mm、1.4。先行進(jìn)行平掃，隨后將體積80～100mL、濃度為300mgI/mL非離子對(duì)比劑碘帕醇以3～5mL/s速度通過(guò)肘靜脈團(tuán)注方式應(yīng)用高壓注射劑注入。采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)設(shè)定好腹主動(dòng)脈感興趣區(qū)觸發(fā)閾值為110HU，動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期以及平衡期延遲時(shí)間分別為25s、60s以及150s。

1.2.3 病理檢查：手術(shù)完成后切除病灶進(jìn)行石蠟包埋、切片、染色處理，最后在鏡下進(jìn)行觀察，確定腫瘤分期。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析：患者掃描結(jié)束后由3位專(zhuān)業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富影像醫(yī)師對(duì)掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)患者病灶分期進(jìn)行評(píng)價(jià)。3位醫(yī)師意見(jiàn)統(tǒng)一為最終結(jié)果，而意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)則需要進(jìn)行協(xié)商。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者M(jìn)RI與MSCT影像學(xué)表現(xiàn)，分析MRI、MSCT診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果一致性，比較MRI、MSCT診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]MRI檢查T(mén)分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期：病灶侵及黏膜下層；T2期：病灶侵及肌層，但是肌層信號(hào)連續(xù)，病灶附近脂肪間隙清晰，腸壁外側(cè)光滑；T3期：病灶穿透肌層，肌層信號(hào)不連續(xù)，病灶附近脂肪間隙模糊，伴毛刺或者條索征象，腸壁外側(cè)粗糙；T4期：病灶透過(guò)腸組織腹膜或者病灶粘連、侵及其他器官。

MSCT檢查T(mén)分期標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)MSCT影像上腸壁外側(cè)是否存在毛刺、毛躁以及條索，周?chē)鹃g隙清晰程度進(jìn)行T分期，其中T1-2期：腸周?chē)鹃g隙清晰程度高，腸壁外界邊緣光滑；T3期：腸周?chē)鹃g隙模糊且顯示為條索狀，腸壁外側(cè)毛糙不光滑；T4期：病灶與其附近器官脂肪層消失，附近器官受到影響或者病灶侵及腹壁。

病理檢查分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期：病灶侵及黏膜下層；T2期：病灶侵及固有肌層；T3期：病灶侵及固有肌層，甚至達(dá)至漿膜下層，或者侵及沒(méi)有覆膜覆蓋結(jié)直腸旁邊組織；T4期：病灶侵及腹壁或者附近組織、器官。

表1 MRI診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期分析

表2 MSCT診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期分析

圖1-4 結(jié)腸癌患者M(jìn)RI以及MSCT檢查影像學(xué)表現(xiàn)。圖1 為MRI檢查T(mén)1WI序列，T表示腫瘤病灶，箭頭所示為病灶等信號(hào)影；圖2 為MRI檢查T(mén)2WI序列，R、M、V以及BL表示直腸、系膜脂肪、精囊、膀胱，箭頭所示為腸系膜以及筋膜；圖3 為CT平掃，箭頭所示為腸壁變厚；圖4 為CT增強(qiáng)掃，箭頭所示為腸壁變厚且強(qiáng)化顯著。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究中數(shù)據(jù)分析選擇SPSS20.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較，以例(%)形式表示，一致性采用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者M(jìn)RI與MSCT影像學(xué)表現(xiàn)分析 MRI影像學(xué)表現(xiàn)(圖1-2)：腸壁出現(xiàn)不規(guī)則增厚，同時(shí)并發(fā)結(jié)腸管腔狹窄，大部分可見(jiàn)腫塊影，病灶組織T1WI為中等信號(hào)，T2WI信號(hào)則為混雜或者等信號(hào)；病灶形狀腸腔內(nèi)部靠心臟位置顯示為分葉狀，半環(huán)形或者環(huán)形腸壁變厚。

MSCT影像學(xué)表現(xiàn)(圖3-4)：結(jié)腸腸壁為不規(guī)則變厚，顯示為半環(huán)狀或者環(huán)狀，腸腔內(nèi)部存在腫塊，導(dǎo)致患者腸腔內(nèi)部狹窄或者出現(xiàn)腸梗阻；平掃顯示病灶等或者略高于未病變腸壁組織，增強(qiáng)掃顯示病灶顯著強(qiáng)化，大部分為均勻強(qiáng)化，病灶腫塊尺寸大為低密度壞死區(qū)域，同時(shí)可以觀察到潰瘍形成。

2.2 MRI診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期分析 以術(shù)后病理診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，MRI準(zhǔn)確診斷T1-2、T3以及T4期分別30例、43例以及13例，MRI診斷結(jié)腸癌T1-2、T3以及T4分期準(zhǔn)確率分別為98.91%、93.48%以及94.57%，與術(shù)后病理結(jié)果Kappa為0.975、0.870、0.806，見(jiàn)表1。

2.3 MSCT診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期分析 以術(shù)后病理診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，MRI準(zhǔn)確診斷T1-2、T3以及T4期分別25例、34例以及14例，MSCT診斷結(jié)腸癌T1-2、T3以及T4分期準(zhǔn)確率分別為90.22%、79.35%、89.13%，與術(shù)后病理結(jié)果Kappa為0.775、0.587、0.670，見(jiàn)表2。

2.4 MRI和MSCT診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率比較 MRI診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率為93.48%(86/92)，MSCT診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率為79.35%(73/92)；兩種方式診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.823，P＜0.05)。

3 討 論

直腸癌作為消化道腫瘤患者比例逐漸上升，患者確診時(shí)病情已為中晚期，手術(shù)切除并配合適當(dāng)輔助治療是直腸癌主要治療方式，為達(dá)到完全切除直腸癌病灶改善患者預(yù)后目的，術(shù)前進(jìn)行正確分期意義重大[6]。既往診斷方式主要為纖維腸鏡以及結(jié)腸氣鋇造影，雖然其可以顯示病變結(jié)腸黏膜，但是不能清楚觀察病灶轉(zhuǎn)移情況以及腸壁外側(cè)病變情況，不能為結(jié)腸癌術(shù)前分期提供全面參考依據(jù)[7]。

MRI掃描具有軟組織分辨率優(yōu)異、多序列以及參數(shù)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)其檢查無(wú)放射性危險(xiǎn)，其應(yīng)用于腫瘤術(shù)前分期價(jià)值優(yōu)異[8]。研究顯示結(jié)腸癌術(shù)前分期應(yīng)用MRI不僅可以有效顯示腫瘤情況如位置、尺寸、形態(tài)及其與附近組織之間關(guān)系，同時(shí)還可以有效顯示直腸肌層以及黏膜部位結(jié)構(gòu)[9]。本研究中MRI顯示病灶組織T1WI為中等信號(hào)，T2WI信號(hào)則為混雜或者等信號(hào)，同時(shí)可以觀察到腸壁出現(xiàn)不規(guī)則增厚，同時(shí)并發(fā)結(jié)腸管腔狹窄，大部分可見(jiàn)腫塊影。侯朝華等[10]研究同樣發(fā)現(xiàn)直腸癌T1WI序列為等信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)，病灶部位顯示為不規(guī)則。病灶與附近組織界限不清，顯示為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。研究顯示，直腸癌術(shù)前采用MRI掃描T分期準(zhǔn)確率在60%以上，其不僅可以顯示直腸肌層、粘膜層以及附近脂肪組織，從而準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前分期[11]。國(guó)外研究者Hassan等[12]研究顯示術(shù)前直腸癌分期采用高分辨率MRI進(jìn)行術(shù)前分期診斷靈敏度為95.8%，特異度為87.5%，Kappa值為0.86，顯示MRI在術(shù)前T分期上價(jià)值優(yōu)異。本研究中，MRI診斷結(jié)腸癌T1-2、T3以及T4分期準(zhǔn)確率分別為98.91%、93.48%以及94.57%，與術(shù)后病理結(jié)果Kappa為0.975、0.870、0.806，顯示MRI用于診斷結(jié)腸癌術(shù)前分期與病理結(jié)果一致性較好。另有國(guó)內(nèi)研究者直腸癌術(shù)前分期中應(yīng)用3.0T MRI，術(shù)前T1-2、T3以及T4分期靈敏度分別為23.8%、96.7%、90.9%，特異度100.0%、67.4%、92.6%，該研究認(rèn)為T(mén)1-2分期靈敏度較低主要與腸組織脂肪附近顯微鏡浸潤(rùn)作用以及部分容積效應(yīng)有關(guān)[13]。本研究中MRI對(duì)于T分期診斷準(zhǔn)確率高主要因?yàn)镸RI掃描分辨率顯著改善，同時(shí)嚴(yán)格把握檢查方法、合理使用造影劑，這些檢查前基礎(chǔ)工作對(duì)于精確觀察腫瘤病灶入侵情況并進(jìn)行有效術(shù)前分期意義重大。

MSCT掃描同樣可以清楚顯示病灶位置、尺寸、形狀以及與附近組織情況，同時(shí)還可以利用病灶與附近組織之間關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為其后分期提供有效影像學(xué)資料[14]。MSCT掃描顯示結(jié)腸腸壁為不規(guī)則變厚，顯示為半環(huán)狀或者環(huán)狀形狀，腸腔內(nèi)部存在腫塊，導(dǎo)致患者腸腔內(nèi)部狹窄或者出現(xiàn)腸梗阻；平掃顯示病灶等或者略高于未病變腸壁組織，增強(qiáng)掃顯示病灶顯著強(qiáng)化，大部分為均勻強(qiáng)化，病灶腫塊尺寸大為低密度壞死區(qū)域，同時(shí)可以觀察到潰瘍形成。陸舜欽等[15]研究顯示結(jié)直腸癌早期顯示為腸壁局限性增厚，中晚期出現(xiàn)“革袋胃”狀改變、偏心性分葉腫塊、半環(huán)形增厚腸壁，病灶顯示為顯著強(qiáng)化，同時(shí)可以觀察到明顯轉(zhuǎn)移性病灶。本研究中MSCT診斷結(jié)腸癌T1-2、T3以及T4分期準(zhǔn)確率分別為90.22%、79.35%、89.13%，與術(shù)后病理結(jié)果Kappa為0.775、0.587、0.670。計(jì)一丁等[16]研究顯示低劑量MSCT依據(jù)Dukes分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)腸癌分期A期、B期以及C期準(zhǔn)確率分別為87.5%、76.5%以及90.9%，是診斷結(jié)腸癌安全高效診斷方式。MRI診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率(93.48%)顯著高于MSCT診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率(79.35%)，加之MRI對(duì)T1-4分期診斷與術(shù)后病理結(jié)果Kappa值均高于MSCT，均顯示MRI對(duì)于結(jié)腸癌術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確性以及一致性較高。研究認(rèn)為直腸處于機(jī)體盆腔，活動(dòng)空間小，直腸活動(dòng)少，MRI檢查分辨率高，便于對(duì)病灶分期判斷；MSCT主要通過(guò)組織密度差異進(jìn)行圖像掃描，但是腸壁各位置密度差異小，導(dǎo)致MSCT不能有效顯示腸壁組織層次，影響病灶分期[17-18]。

綜上，結(jié)腸癌檢查應(yīng)用MRI以及MSCT可以清楚顯示病灶浸潤(rùn)深度，為術(shù)前T分期提供準(zhǔn)確影像學(xué)資料，其中MRI在術(shù)前T分期診斷準(zhǔn)確率高，且與術(shù)后病理診斷一致性高，值得推廣應(yīng)用。