楊子云，張海蓉，何佳薇，張景麗，李若暢

急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)常見的疾病，該病發(fā)病急，病情危重，且近年來人們生活水平明顯提高，生活飲食習(xí)慣發(fā)生了很大改變，較以往攝入的高蛋白高脂肪食物多，導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生率明顯上升，研究報道，近年來我國AP住院發(fā)病率從0.28%上升至0.72%，增加了2.57倍［1］。因此AP，得到相關(guān)人士高度重視。AP根據(jù)其病情的嚴(yán)重程度以及病程可以進(jìn)行分類，在2012版的亞特蘭大國際共識中已經(jīng)明確［2］。這一共識得到了全球同行之間的認(rèn)可。隨后在2014年以及2015年AP診治的相關(guān)指南中均對上述意見進(jìn)行延續(xù)，并對AP的局部并發(fā)癥進(jìn)行了重新定義，主要包括胰腺假性囊腫（PPC）、胰周液體積聚、急性包裹性壞死以及壞死性積聚［3-4］。

PPC是AP的常見并發(fā)癥。隨著胰腺炎的發(fā)生率明顯升高，其繼發(fā)的PPC發(fā)生率亦明顯升高。根據(jù)國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道，AP并發(fā)PPC的發(fā)病率為2.0%～18.5%［5-7］，封光華［8］報道，AP繼發(fā)PPC的發(fā)病率甚至可高達(dá)50%。而根據(jù)病因的不同，其發(fā)病率亦有不同，最高者為乙醇性（56%～78%），其后依次為膽源性（6%～36%）、特發(fā)性（6%～20%）、術(shù)后或創(chuàng)傷性（3%～8%），而高脂血癥性胰腺炎并發(fā)PPC者則鮮有報道［9］。國外的一項(xiàng)回顧性分析亦顯示，乙醇性引起的AP是PPC形成的最常見病因［6］。目前AP并發(fā)PPC的危險因素在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論。DICULESCU等［10］回顧性研究中，提出以乙醇性為病因的AP是PPC形成的危險因素，同時低堿性磷酸酶（ALP）可作為AP并發(fā)PPC的預(yù)測因素。CUI等［7］的一項(xiàng)多中心前瞻性研究則表明，高乳酸脫氫酶血癥是PPC形成的獨(dú)立危險因素。而我國高道鍵等［11］研究則發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥及CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）是PPC形成的獨(dú)立危險因素。其他因素亦有研究，如腹部包塊、低鈣血癥等亦是PPC形成的危險因素［12-13］。PPC一旦發(fā)生，容易繼發(fā)感染、出血、消化道瘺以及腹腔積液等并發(fā)癥，進(jìn)一步加重患者病情，增加患者痛苦，甚至增加患者死亡率。因此，早期預(yù)測PPC的形成，對于制定個體化治療方案，早發(fā)現(xiàn)，早治療，積極改善患者預(yù)后具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016—2018年昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科接受治療的AP患者571例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考AP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］明確診斷；（2）病歷資料完整可進(jìn)行AP常用臨床評分計(jì)算［14-15］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因胰腺創(chuàng)傷、手術(shù)等因素誘發(fā)的AP，以及慢性胰腺炎急性發(fā)作；（2）發(fā)病時間＞48 h后入院；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）放棄治療者；（5）病歷資料不完整。

本文價值：

隨著目前我國生活水平的提高，急性胰腺炎（AP）等胰腺疾病的發(fā)病率逐年上升，胰腺假性囊腫（PPC）作為AP常見的局部并發(fā)癥，其發(fā)病率亦較以往升高。PPC可能會并發(fā)感染、出血、消化道瘺以及腹腔積液等癥狀，進(jìn)一步加重患者病情，甚至可能威脅患者生命。本研究通過回顧性研究，發(fā)現(xiàn)BMI、飲酒史、既往胰腺炎病史、糖尿病病史、D-二聚體是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險因素，其中BMI、飲酒史、糖尿病病史與相關(guān)文獻(xiàn)報道相一致。但既往胰腺炎病史、D-二聚體目前尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報道，且發(fā)病機(jī)制尚不明確，可行進(jìn)一步研究。同時，對于具有上述危險因素的AP患者，應(yīng)密切隨訪，警惕PPC的形成，早診斷，早治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級 AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性胰腺炎診治指南（2014）》［3］。符合以下三項(xiàng)特征中的兩項(xiàng)，即可診斷為AP：（1）患者具有典型的上腹部疼痛癥狀；（2）查血液淀粉酶明顯升高，高至參考范圍上限3倍以上；（3）行上腹部CT/磁共振成像（MRI）或腹部超聲檢查，提示影像學(xué)呈現(xiàn)AP樣改變。AP嚴(yán)重程度分級：輕度AP（MAP），指AP患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，不存在其他器官功能衰竭；中度AP（MSAP），指伴有短時間一過性的器官功能障礙；重度AP（SAP），指患者合并長時間的器官功能衰竭，一般超過48 h［3］。

PPC的診斷主要依靠患者病史、臨床表現(xiàn)、血及尿淀粉酶及影像學(xué)檢查，明確囊腫的部位、大小、厚度及胰管形態(tài)改變等［16］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，主要包括性別、年齡（根據(jù)2013年世界衛(wèi)生組織最新年齡分段［17］，年齡以45歲為分界線，＜45歲為青年，≥45歲為中老年）、嚴(yán)重程度分級、病因（飲食因素、乙醇性、膽源性、高脂血癥性、藥物性、自身免疫性、原因不明者）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）（根據(jù)中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組［18］的建議，BMI以28 kg/m2為標(biāo)準(zhǔn)，分為BMI＜28 kg/m2及BMI≥28 kg/m2）、吸煙史（個人史中有吸煙史，不論是否戒煙）、飲酒史（個人史中有飲酒史，不論是否戒酒）、既往胰腺炎病史、有無糖尿病病史等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 整理患者入院后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)（NEU）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、清蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血糖、血鈣、纖維蛋白原（FIB）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉酶（AMY）、脂肪酶（LIP）、D-二聚體。

1.3.3 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）［3］收集患者入院48 h內(nèi)APACHEⅡ評分，包括急性生理學(xué)評分、年齡評分及慢性健康狀況評分3部分，理論分值最高為71分，分值越高，病情越重。

1.3.4 Ranson評分［15］包括入院時的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和入院后48 h的6項(xiàng)指標(biāo)。入院時的5項(xiàng)指標(biāo)為：年齡＞55歲、WBC＞16×109/L、血糖＞11.1 mmol/L、乳酸脫氫酶（LDH）＞350 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＞250 U/L；入院后48 h的6項(xiàng)指標(biāo)為：血鈣＜2.0 mmol/L、血氧分壓（PaO2）＜8 kPa（60 mm Hg）、堿剩余（BE）＞4 mmol/L、BUN增加＞1.79 mmol/L、血細(xì)胞比容（HCT）減少10%以上、體液喪失＞6 L。以上各項(xiàng)1分，共計(jì)11分，Ranson評分≥3分考慮為MSAP或SAP。

1.3.5 MCTSI評分［3］包括胰腺炎癥反應(yīng)評分、胰腺壞死評分和胰外并發(fā)癥，胰腺炎癥反應(yīng)評分分為，正常胰腺計(jì)0分，胰腺和/或胰周炎性改變計(jì)2分，單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死計(jì)4分；胰腺壞死評分分為，無胰腺壞死計(jì)0分，壞死范圍≤30%計(jì)2分，壞死范圍＞30%計(jì)4分；胰外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹腔積液、血管或胃腸道受累等計(jì)2分。MCTSI評分滿分10分，≥4分考慮為MSAP或SAP。

1.3.6 急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）評分［15］入 院 24 h內(nèi) 血 BUN＞25 mg/dl（ 即 8.93 mmol/L）、意識狀態(tài)Glasgow評分＜15分、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、年齡＞60歲、有胸膜滲出等5項(xiàng)，有則各計(jì)1分，無計(jì)0分。BISAP評分滿分5分，≥3分考慮為MSAP或SAP。

1.3.7 并發(fā)癥 入院48 h后影像學(xué)檢查證實(shí)是否存在腹腔積液、胸腔積液等。

1.3.8 住院天數(shù)、住院費(fèi)用 住院費(fèi)用包括護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、注射費(fèi)、藥物費(fèi)等。

1.4 分組 AP患者根據(jù)是否并發(fā)PPC，分為病例組78例和對照組493例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；AP并發(fā)PPC的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入的571例AP患者中，男396例（69.4%），女175例（30.6%）；年齡14～79歲，平均年齡（44.6±13.4）歲，青年287例（50.3%），中老年284例（49.7%）；MAP 255例（44.7%）、MSAP 92例（16.1%）、SAP 224例（39.2%）；病因：飲食因素238例（41.7%），乙醇性84例（14.7%），膽源性6例（1.1%），高脂血癥性2例（0.4%），藥物性2例（0.4%），自身免疫性2例（0.4%），原因不明171例（29.9%），兩種及以上因素66例（11.5%）。AP并發(fā)PPC 78例（13.7%），其中單發(fā)性PPC 64例（82.1%），多發(fā)性PPC 14例（17.9%）；單發(fā)PPC位于胰頭部17例（26.6%），胰頸部2例（3.1%），胰體部16例（25.0%），胰體尾部10例（15.6%），胰尾部19例（29.7%）。

2.2 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、WBC、NEU、TBil、DBil、TC、TG、BUN、Scr、血糖、血鈣、FIB、CRP、AMY、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、嚴(yán)重程度分級、病因、BMI、吸煙史、飲酒史、既往胰腺炎病史、糖尿病病史、ALB、LIP、D-二聚體、APACHEⅡ評分、Ranson評分、MCTSI評分、BISAP評分、腹腔積液、胸腔積液發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 1～3）。

2.3 AP并發(fā)PPC影響因素的多因素Logistic回歸分析以AP是否并發(fā)PPC為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量年齡（賦值：青年=1，中老年=2）、嚴(yán)重程度分級（賦值：MAP=1，MSAP=2，SAP=3）、病因（賦值：飲食因素=1，乙醇性=2，膽源性=3，高脂血癥性=4，藥物性=5，自身免疫性=6，原因不明=7，兩種及以上因素=8）、BMI（賦值：＜28 kg/m2=1，≥28 kg/m2=2）、吸煙史（賦值：否=0，是=1）、飲酒史（賦值：否=0，是=1）、既往胰腺炎病史（賦值：否=0，是=1）、糖尿病病史（賦值：否=0，是=1）、ALB（賦值：連續(xù)變量）、LIP（賦值：連續(xù)變量）、D-二聚體（賦值：連續(xù)變量）、APACHEⅡ評分（賦值：連續(xù)變量）、Ranson評分（賦值：連續(xù)變量）、MCTSI評分（賦值：連續(xù)變量）、BISAP評分（賦值：連續(xù)變量）、腹腔積液（賦值：否=0，是=1）、胸腔積液（賦值：否=0，是=1）為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、飲酒史、既往有胰腺炎病史、糖尿病病史、LIP、D-二聚體是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between control group and case group

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination indices between control group and case group

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination indices between control group and case group

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，NEU=中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)，TBiL=總膽紅素，DBiL=直接膽紅素，ALB=清蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，BUN=尿素氮，Scr=血肌酐，F(xiàn)IB=纖維蛋白原，CRP=C反應(yīng)蛋白，AMY=淀粉酶，LIP=脂肪酶

BUN（mmol/L）對照組 493 21±7 0.82±0.03 22.1±1.4 9.9±1.2 37.2±0.4 5.8±1.3 5.8±2.9 5.13±0.14病例組 78 12±1 0.78±0.02 18.1±1.9 8.5±1.3 35.0±1.2 4.0±0.2 2.0±0.2 5.49±0.56 t值 0.835 1.135 1.860 0.752 2.792 0.901 0.857 -1.015 P值 0.404 0.257 0.063 0.453 0.006 0.368 0.392 0.313組別 例數(shù) WBC（×109/L）NEUTBiL（μmmol/L）DBiL（μmol/L）ALB（g/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）D-二聚體（mg/L）對照組 86±5 8.4±0.3 2.23±0.09 5.4±0.4 93±7 638±79 3 774±411 1.81±0.16病例組 81±5 8.3±0.8 2.08±0.05 5.1±0.3 98±16 516±119 2 249±477 4.39±0.55 t值 0.662 0.190 1.055 0.571 -0.468 0.977 2.388 -7.461 P值 0.508 0.849 0.292 0.568 0.640 0.329 0.017 ＜0.001組別 Scr（μmol/L）血糖（mmol/L）血鈣（mmol/L）FIB（g/L）CRP（mg/L）AMY（U/L）LIP（U/L）

表3 兩組患者各評分、住院時間及住院費(fèi)用比較Table 3 Comparison of mean APACHE Ⅱ score，Ranson score，CTSI，BISAP score，length of stay and cost of hospitalization between the control group and the case group

3 討論

AP以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特點(diǎn)，可同時伴或不伴其他器官功能的改變，是臨床上消化內(nèi)科常見的一種急危重癥。AP在病情進(jìn)展過程中，會合并一些并發(fā)癥，其中PPC是較為常見的一種，發(fā)病率較高。本研究中PPC發(fā)病率為13.7%，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的報道相一致［5-7］。

3.1 乙醇性病因及飲酒史 乙醇性所致AP是西方國家最常見的病因，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，目前乙醇性AP的發(fā)病率已在逐年上升，甚至在內(nèi)地成為首要病因［19-20］。國外的部分相關(guān)文獻(xiàn)報道中，乙醇是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險因素［6］。亦有部分國內(nèi)外研究表明，乙醇性AP與PPC的發(fā)生無相關(guān)性［13，21］。本研究中，病例組乙醇性AP所占比例〔33.3%（26/78）〕高于對照組〔11.8%（58/493）〕。單因素分析提示病因是AP并發(fā)PPC的相關(guān)因素，但經(jīng)過多因素Logistic回歸分析后，提示病因并不是PPC形成的獨(dú)立危險因素。同時，本研究統(tǒng)計(jì)了納入患者的飲酒史，單因素分析提示病例組與對照組飲酒史比例有差異，多因素Logistic回歸分析顯示飲酒史是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險因素。其發(fā)病機(jī)制為乙醇直接及間接作用于胰腺管，如促進(jìn)縮膽囊素分泌，造成胰液分泌增多，引起胰管壓力上升，同時乙醇會促使胰酶在胰腺胰泡細(xì)胞中提前活化，造成彌漫性損傷，在AP發(fā)生時，瀑布式爆發(fā)的炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重了胰管的損傷，導(dǎo)致破裂及胰液滲漏，形成急性液體積聚，可進(jìn)一步形成PPC。本研究中，以男性患者為主，男性較女性飲酒較多，考慮該結(jié)果可能與此有關(guān)，但多因素Logistic回歸分析顯示，性別與PPC無相關(guān)性，因此，飲酒史是否為獨(dú)立危險因素，仍需進(jìn)一步研究分析，闡明其機(jī)制。

表4 AP并發(fā)PPC影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of AP complicated with PPC

3.2 糖尿病病史 目前已有研究表明，糖尿病病史及血糖情況與AP的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性［22-26］，糖尿病患者若血糖控制不佳，可導(dǎo)致全身微血管出現(xiàn)粥樣硬化，導(dǎo)致血管管腔變窄，組織器官微循環(huán)灌注不足。而胰島素作為人體唯一降糖激素，由胰腺β細(xì)胞分泌。AP發(fā)生時，胰腺組織發(fā)生水腫、缺血甚至進(jìn)一步壞死等，可導(dǎo)致胰島素分泌不足及排出道受阻，進(jìn)一步影響患者血糖水平［27］；同時機(jī)體因SIRS出現(xiàn)糖異生增多，血糖進(jìn)一步升高，反作用于胰腺組織，加重炎性反應(yīng)，繼而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險亦隨之升高。相關(guān)研究指出，患有糖尿病的AP患者有更高的并發(fā)癥發(fā)生率［28］。本研究結(jié)果亦提示糖尿病病史是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險因素。

3.3 既往胰腺炎病史 本研究單因素分析顯示，病例組與對照組既往胰腺炎病史所占比例有差異，多因素Logistic回歸分析顯示，既往胰腺炎病史是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險因素。蔣麗麗等［29］研究表明，復(fù)發(fā)性急性胰腺（RAP）會增加PPC的發(fā)病率，考慮為AP反復(fù)發(fā)生，破壞胰腺組織，改變胰腺正常解剖結(jié)構(gòu)，增加積液積聚發(fā)生的可能性，從而導(dǎo)致PPC發(fā)病率的提高。但具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，亦無相關(guān)文獻(xiàn)報道，且復(fù)發(fā)次數(shù)與PPC等并發(fā)癥的發(fā)病率是否存在相關(guān)性，仍需進(jìn)一步研究。

3.4 BMI BMI是AP患者評估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［3，30-32］，根據(jù)中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組的建議［18］，BMI≥28 kg/m2為肥胖。多項(xiàng)研究表明，肥胖的AP患者更易發(fā)生PPC等局部并發(fā)癥［22，33-34］，其發(fā)病機(jī)制為：（1）肥胖患者具有更多的脂肪組織，在AP發(fā)生時，胰腺周圍脂肪液化、壞死及發(fā)生皂化反應(yīng)，進(jìn)一步加重胰腺炎性反應(yīng)；（2）脂肪組織分解釋放游離脂肪酸，對胰腺腺泡細(xì)胞造成直接損傷，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺循環(huán)障礙；（3）上述反應(yīng)發(fā)生時，脂肪組織的大量炎性因子得以釋放，胰蛋白酶原進(jìn)一步激活，造成胰腺周圍組織繼續(xù)液化、壞死，導(dǎo)致積液積聚，繼而發(fā)展成為PPC。本研究結(jié)果提示，BMI是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立影響因素，且呈正相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道［32-33］一致。

3.5 D-二聚體 已有研究證明，AP患者會發(fā)生凝血功能異常，早期表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。隨著病程的進(jìn)展，凝血因子大量消耗，繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活。血液從高凝狀態(tài)發(fā)展成為低凝狀態(tài)，導(dǎo)致凝血功能指標(biāo)出現(xiàn)異常［35］。D-二聚體是反映人體凝血及纖溶系統(tǒng)的重要指標(biāo)及敏感指標(biāo)之一。多項(xiàng)研究表明，D-二聚體在預(yù)測AP患者發(fā)生多器官功能衰竭（MODS）中具有重要價值［36-38］。同時其與MCTSI評分呈正相關(guān)［39］。AP患者的MCTSI評分越高，局部并發(fā)癥如PPC的發(fā)生率隨之上升，是AP患者局部并發(fā)癥的較好預(yù)測方法，準(zhǔn)確度高［40-41］。本研究提示，D-二聚體是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險因素，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與AP發(fā)病早期胰腺組織微循環(huán)障礙，凝血功能異常，微循環(huán)形成所致有關(guān)。尚需進(jìn)一步研究，闡明機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示，病例組與對照組MCTSI評分有差異，但多因素Logistic回歸分析顯示，MCTSI評分并不是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險因素。與目前相關(guān)文獻(xiàn)報道［41］存在差異，可能由于本研究中部分AP患者因臨床資料不全而未入組導(dǎo)致的結(jié)果偏倚所致。

3.6 其他 本研究中，年齡、嚴(yán)重程度分級、病因、吸煙史、ALB、APACHEⅡ評分、Ranson評分、MCTSI評分、BISAP評分、腹腔積液、胸腔積液發(fā)生率等行單因素分析時，兩組間有差異。但經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，均不是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險因素。

在AP的發(fā)病過程中，可能出現(xiàn)了如下過程［42］：（1）胰腺炎瀑布式炎性反應(yīng)的激活，導(dǎo)致SIRS，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，導(dǎo)致系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征，大量血管內(nèi)液體外滲，第三間質(zhì)液形成，有效血容量減少；（2）由于毛細(xì)血管損傷、微血栓形成，導(dǎo)致血管內(nèi)大量液體外溢、血液濃度升高、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化；（3）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放大量一氧化氮（NO）自由基，造成組織和細(xì)胞損傷；（4）繼發(fā)感染，包括肺部感染、腹腔感染等；（5）血漿清蛋白丟失，可導(dǎo)致機(jī)體修復(fù)能力及抵抗力下降。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，漿膜腔積液及低蛋白血癥是AP形成PPC的危險因素［43-44］，然而本研究發(fā)現(xiàn)，漿膜腔積液（腹腔積液、胸腔積液）及低蛋白血癥均不是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險因素，可能由于本研究病例組樣本量限制及部分AP并發(fā)PPC患者因臨床資料缺失而未入組所致。

本研究將年齡以45歲為分界線，分為青年（＜45歲）和中老年（≥45歲），病例組中中老年比例更高，可能與我國目前已進(jìn)入老齡化社會，飲食生活習(xí)慣改變且中老年人群中肥胖率更高有關(guān)，然而行多因素Logistic回歸分析后，年齡并不是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險因素。

已有文獻(xiàn)報道，吸煙是胰腺炎發(fā)病的獨(dú)立危險因素，吸煙程度與胰腺疾病的發(fā)病存在直接關(guān)系［45］。但目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多考慮與香煙中尼古丁等成分對胰腺的直接損傷作用有關(guān)。盡管本研究病例組患者吸煙史所占比例高于對照組。但多因素Logistic回歸分析提示，吸煙史并非AP并發(fā)PPC的危險因素，仍需進(jìn)一步行相關(guān)研究闡明發(fā)病機(jī)制及增大樣本量證實(shí)該結(jié)果。

目前已知LIP與胰腺炎嚴(yán)重程度并非呈正相關(guān)，但在AP發(fā)病過程中，胰腺組織水腫或壞死，胰液大量滲出，其中的LIP進(jìn)入血液及組織間隙，在PPC的形成過程中，其內(nèi)的液體積聚即可能包含大量釋放出的LIP［46］。本研究提示，病例組LIP水平低于對照組，可能與納入研究患者中LIP檢查時間不統(tǒng)一，導(dǎo)致升高水平不一致所致，還需進(jìn)行多項(xiàng)研究加大樣本量來證實(shí)該結(jié)果。

Ranson評分、BISAP評分為評估胰腺炎嚴(yán)重程度的常用評分系統(tǒng)。APACHEⅡ評分則側(cè)重于反映全身炎性反應(yīng)情況，其準(zhǔn)確性和有效性已得到證實(shí)和廣泛認(rèn)可，與AP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［47-49］。本研究提示，上述幾種評分與AP并發(fā)PPC具有相關(guān)性，但均非AP并發(fā)PPC的獨(dú)立影響因素，可能與上述評分中部分項(xiàng)目因評估醫(yī)師的主觀性而造成不同，形成信息偏倚所致。

3.7 本研究的局限性 （1）部分患者實(shí)驗(yàn)室檢查資料不全而沒有納入本研究，導(dǎo)致可能存在選擇偏倚或信息偏倚；（2）部分病因病例如膽源性AP例數(shù)過少，對病因相關(guān)性的統(tǒng)計(jì)分析存在影響。

綜上所述，AP并發(fā)PPC的發(fā)生率為13.7%，其發(fā)生位置最常見于胰尾部。并發(fā)PPC的AP患者在年齡、嚴(yán)重程度分級、病因、BMI、吸煙史、飲酒史、既往胰腺炎病史、糖尿病病史、ALB、LIP、D-二聚體、APACHEⅡ評分、Ranson評分、MCTSI評分、BISAP評分、腹腔積液、胸腔積液發(fā)生率方面均與未并發(fā)PPC的AP患者存在差異。AP并發(fā)PPC與性別、住院時間、住院費(fèi)用等無關(guān)。BMI、飲酒史、既往有胰腺炎病史、糖尿病病史、LIP、D-二聚體是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險因素，對存在上述因素的患者，應(yīng)密切隨訪。入院患者應(yīng)常規(guī)完善胸腹部影像學(xué)檢查，以CT為最重要影像學(xué)檢查，必要時動態(tài)復(fù)查，對AP并發(fā)或者未并發(fā)PPC的患者的可控因素進(jìn)行早期干預(yù)，降低其發(fā)展為MSAP或SAP的概率，減少住院時間，改善預(yù)后，定期隨診，早發(fā)現(xiàn)，早治療。普及各項(xiàng)評分在臨床中的應(yīng)用，對AP嚴(yán)重程度的評估及預(yù)測具有重要意義。

作者貢獻(xiàn)：楊子云進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；楊子云、何佳薇、張景麗、李若暢進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；張海蓉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

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