李冬月，劉忠軍，劉曉光*

隨著脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步，許多脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者更加傾向于積極的手術(shù)治療［1-5］，以期緩解疼痛，改善神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量以及延長生存時(shí)間。由于頸胸段脊柱（CTJS）是脊柱形態(tài)變化和應(yīng)力集中的部位，此處受到轉(zhuǎn)移瘤侵犯時(shí)，多表現(xiàn)為病理性骨折或神經(jīng)根受壓所致的嚴(yán)重疼痛，脊髓壓迫出現(xiàn)的不全截癱或完全截癱，有時(shí)甚至伴發(fā)脊柱后凸畸形［6-8］，對(duì)患者生存質(zhì)量有著明顯的負(fù)面影響。對(duì)于原發(fā)腫瘤中-低惡性程度的孤立性CTJS轉(zhuǎn)移瘤的外科治療相關(guān)報(bào)道較少，廣泛或邊緣的手術(shù)治療［2-3］，如全脊椎整塊切除、腫瘤分塊切除等［2-5］，是否可以降低患者的局部復(fù)發(fā)率，延長其生存時(shí)間，目前還沒有定論。本研究通過回顧性分析北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的CTJS轉(zhuǎn)移瘤患者資料，探討原發(fā)腫瘤中-低惡性程度的孤立性CTJS轉(zhuǎn)移瘤廣泛或邊緣的完全切除術(shù)后的臨床療效和生存情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇北京大學(xué)第三醫(yī)院2011年1月—2015年5月收治的CTJS轉(zhuǎn)移瘤患者10例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱孤立性轉(zhuǎn)移瘤患者；（2）C7～T4段脊柱受累且為責(zé)任節(jié)段；（3）初次脊柱手術(shù)；（4）原發(fā)腫瘤為中-低惡性程度；（5）Tomita轉(zhuǎn)移瘤評(píng)分［9］≤3分；（6）預(yù)期生存時(shí)間＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)移瘤為高度惡性；（2）多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤；（3）轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)者；（4）一般情況不能耐受手術(shù)者；（5）預(yù)期生存時(shí)間較短（＜6個(gè)月）?；颊呔胁煌潭鹊男乇巢刻弁?、根性疼痛、肢體麻木、不全截癱或者完全截癱等癥狀。

1.2 手術(shù)方式 采用兩種手術(shù)方法行病椎切除，切除范圍為廣泛或者邊緣切除：5例行腫瘤整塊切除術(shù)，5例行腫瘤分塊切除術(shù)?；颊吣[瘤切除后，均用蒸餾水、0.5 mg/ml的順鉑溶液（齊魯制藥有限公司，H20023460）浸泡傷口2.5 min，減少腫瘤細(xì)胞的污染。前方為鈦網(wǎng)加/不加鈦板重建，后方為胸椎椎弓根釘加/不加頸椎側(cè)塊螺釘固定。

1.2.1 腫瘤整塊切除術(shù) 腫瘤整塊切除術(shù)指整塊切除轉(zhuǎn)移瘤侵及的脊椎骨性結(jié)構(gòu)及周圍累及的組織。其中3例行后路全脊椎整塊切除術(shù)（TES），2例行前路病椎椎體整塊切除術(shù)（PVE-En）。（1）TES：腫瘤累及范圍較大（W-B-B分期1～12區(qū)［10］的全部或大部分）。后正中單一切口，固定上下至少兩個(gè)節(jié)段，用線鋸鋸斷病椎的椎弓根，整塊切除后方附件，游離前方椎體并整塊切除，注意切除邊界。（2）PVE-En：腫瘤累及范圍局限（W-B-B分期4～9區(qū)［10］）。顯露病椎上下至少兩個(gè)椎體，整塊或分塊切除病椎椎體。

1.2.2 腫瘤分塊切除術(shù) 腫瘤分塊切除術(shù)指分塊切除轉(zhuǎn)移瘤侵及的脊椎骨性結(jié)構(gòu)及周圍累及的組織。其中3例行后路全脊椎分塊切除術(shù)（TS），2例行前路病椎椎體分塊切除術(shù)（PVE）。此兩種手術(shù)方式在行病椎切除時(shí)采用分塊切除，其余同整塊切除的手術(shù)操作。

1.3 術(shù)后處理 切除的病椎及組織均送病理檢查?？股貞?yīng)用1周左右，伴術(shù)前脊髓壓迫或術(shù)中牽拉時(shí)間較長者，予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物〔（1）注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉，黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司（H20060422）；（2）甲鈷胺片：華北制藥康欣有限公司（H20031126）〕等對(duì)癥治療。指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉，術(shù)后臥床1周左右，佩戴支具下地活動(dòng)。

1.4 臨床效果評(píng)價(jià)、觀察指標(biāo)及隨訪 疼痛評(píng)估按視覺模擬評(píng)分法評(píng)分（VAS評(píng)分，0～10分）［11］，神經(jīng)功能評(píng)估按脊髓損傷功能評(píng)定（Frankel分級(jí)）［12］評(píng)分，從A至E換算成1～5分，功能狀況評(píng)價(jià)采用美國東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分（ECOG評(píng)分，0～5分）［13］。Tomita評(píng)分系統(tǒng)［9］是依據(jù)惡性腫瘤等級(jí)（緩慢生長1分、中速生長2分、快速生長4分）、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況（無轉(zhuǎn)移0分，可治療轉(zhuǎn)移2分，不可治療轉(zhuǎn)移4分）、骨轉(zhuǎn)移情況（孤立轉(zhuǎn)移1分，多發(fā)轉(zhuǎn)移2分）綜合評(píng)分，共計(jì)10分，其中2～3分為長期局部控制，廣泛或邊緣切除；4～5分為中期局部控制，邊緣或經(jīng)瘤切除；6～7分為短期緩解，姑息手術(shù)治療；8～10分為非手術(shù)保守治療。記錄兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、Frankel分級(jí)評(píng)分及ECOG評(píng)分。術(shù)后前兩年內(nèi)每3個(gè)月門診隨訪一次，以后每6個(gè)月門診隨訪一次。復(fù)查內(nèi)容包括上述臨床評(píng)分指標(biāo)、X線片、CT或磁共振成像（MRI），觀察局部復(fù)發(fā)、植骨融合、內(nèi)固定穩(wěn)定情況及生存情況。生存時(shí)間定義為手術(shù)至死亡或最近一次隨訪時(shí)間。若患者未來復(fù)查，則電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，使用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并計(jì)算中位生存時(shí)間，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 10例患者，年齡29～70歲，平均年齡（51.8±13.3）歲；男5例，女5例；轉(zhuǎn)移瘤侵及CTJS單節(jié)段者6例（2例C7，3例T2，1例T3），兩節(jié)段者4例（2例C7～T1，2例T3～4）。原發(fā)腫瘤病理類型：乳腺癌3例，前列腺癌2例，甲狀腺癌3例，腎透明細(xì)胞癌2例（見表1）?；颊咴l(fā)腫瘤均已切除，術(shù)前原發(fā)腫瘤相關(guān)敏感指標(biāo)理想，均行輔助治療。根據(jù)Tomita評(píng)分系統(tǒng)［9］，2分8例，3分2例。無圍術(shù)期死亡病例。手術(shù)時(shí)間為160～410 min，平均（262.2±85.7）min，術(shù)中出血量為 800～3 200 ml，平均（1 770.0±766.0）ml。1例術(shù)中胸膜破裂，予以修補(bǔ)，術(shù)后無胸腔積液或其他肺部并發(fā)癥。1例術(shù)后腦脊液瘺，對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后出現(xiàn)雙下肢肌力下降，F(xiàn)rankel分級(jí)由D級(jí)下降到C級(jí)，予以甲潑尼龍琥珀酸鈉〔Pfizer Manufacturing Belgium NV：40 mg（H20080284）、125 mg（H20080286）、500 mg（H20080285）〕沖擊治療，10 d后改善至術(shù)前水平。

2.2 手術(shù)前后患者VAS評(píng)分、Frankel分級(jí)評(píng)分、ECOG評(píng)分比較 術(shù)后患者VAS評(píng)分〔（2.10±0.99）分〕低于術(shù)前〔（6.20±1.48）分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t配對(duì)=22.841，P＜0.001）。10例患者中9例伴有不全截癱或截癱，術(shù)后7例神經(jīng)功能Frankel分級(jí)至少改善一個(gè)等級(jí)（見表2），評(píng)分由術(shù)前（3.30±1.16）分提高到術(shù)后（4.20±0.63）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t配對(duì)=3.857，P=0.004）?；颊咝g(shù)后功能狀態(tài)均較術(shù)前好轉(zhuǎn)（見表3），ECOG評(píng)分由術(shù)前（2.60±0.97）分下降到術(shù)后（1.80±0.63）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t配對(duì)=4.000，P=0.003）。

2.3 術(shù)后患者生存分析 10例患者隨訪時(shí)間26～72個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（52.8±14.7）個(gè)月，至末次隨訪時(shí)1例死亡，2例失訪。其中1例前列腺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤因冠心病行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)，術(shù)前心臟評(píng)估可耐受手術(shù)，術(shù)后26個(gè)月隨訪時(shí)死于冠心病急性發(fā)作。其余9例中位生存時(shí)間為54個(gè)月，1年生存率均為100%。整塊切除與分塊切除患者的中位生存時(shí)間分別為48、54個(gè)月，兩種手術(shù)方式的生存時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.471，P=0.493，見圖1）。隨訪期內(nèi)患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。除1例患者死亡外，其他患者CT均顯示植骨融合。

表1 患者的臨床資料Table 1 Clinical data of patients

表2 手術(shù)前后Frankel分級(jí)情況（例）Table 2 Frankel classification before and after operation

表3 手術(shù)前后ECOG評(píng)分情況（例）Table 3 ECOG score before and after operation

3 討論

隨著外科手術(shù)技術(shù)及相關(guān)內(nèi)固定器械的進(jìn)步，脊柱轉(zhuǎn)移瘤越來越傾向于手術(shù)治療，對(duì)患者生存質(zhì)量的改善和生存時(shí)間的延長均有較大的臨床意義［1-3，6］。但是脊柱外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥相對(duì)較大，部分預(yù)期壽命短，一般狀況較差的患者，不一定能從創(chuàng)傷較大的手術(shù)中獲益［9，14］，甚至可能死于較大的手術(shù)創(chuàng)傷或者圍術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 兩種手術(shù)方式患者的Kaplan-Meier生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curve of patients with two surgical methods

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)期壽命和預(yù)后評(píng)估影響外科治療的決策。FINKELSTEIN等［15］回顧性分析987例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)于肺、上消化道等惡性等級(jí)較高者，1年生存率分別為16%、7%，中位生存時(shí)間分別為87 d、56 d；腫瘤原發(fā)于甲狀腺、乳腺、前列腺等惡性等級(jí)較低者，1年生存率分別為73%、48%、40%，中位生存時(shí)間分別為587 d、346 d、223 d。PARK等［16］報(bào)道原發(fā)腫瘤惡性程度較高的非小細(xì)胞肺癌脊柱轉(zhuǎn)移術(shù)后的中位生存時(shí)間僅5.2個(gè)月，而MENG等［17］和KATO等［18］分別報(bào)道了原發(fā)腫瘤惡性程度較低的前列腺癌和乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移術(shù)后的中位生存時(shí)間分別為44個(gè)月、6.4年?？梢妼?duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤中原發(fā)腫瘤低度惡性的患者，其術(shù)后預(yù)期生存時(shí)間比較滿意［17-18］。TOMITA等［9］建議依據(jù)原發(fā)惡性腫瘤等級(jí)、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況、骨轉(zhuǎn)移情況綜合評(píng)價(jià)，指導(dǎo)外科治療。對(duì)于原發(fā)腫瘤中-低惡性程度、孤立性脊柱轉(zhuǎn)移并且原發(fā)灶控制良好的患者，其生存預(yù)期較長，建議廣泛或者邊緣切除［2，9］。本研究中10例患者均為上述情況，術(shù)后中位生存期為54個(gè)月，除1例死于心臟疾病外，其余患者末次隨訪均仍存活，可見對(duì)于此類患者的外科手術(shù)治療具有很大的臨床意義。

由于CTJS骨性形態(tài)和應(yīng)力集中的特點(diǎn)，一旦發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移侵及骨性結(jié)構(gòu)，容易早期出現(xiàn)椎體壓縮后凸畸形，壓迫脊髓造成患者的神經(jīng)功能受損［8］。本研究中9/10的患者出現(xiàn)了不全截癱或者完全截癱（Frankel 分級(jí)：A級(jí)～D級(jí)），可見由于CTJS的解剖特點(diǎn)，此處轉(zhuǎn)移瘤神經(jīng)功能受損的比例較高。脊柱外科手術(shù)可以解除壓迫，矯正畸形，改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。根據(jù)W-B-B分期［10］中腫瘤所在的位置和范圍，選擇不同的手術(shù)方式，本研究中采用整塊切除和分塊切除兩種手術(shù)方法?；颊咝g(shù)后的疼痛、神經(jīng)功能、生活功能狀態(tài)較術(shù)前均有明顯的改善。在治療CTJS轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，如果患者的身體條件允許手術(shù)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

本研究中，對(duì)于原發(fā)腫瘤中-低惡性程度、孤立性脊柱轉(zhuǎn)移并且原發(fā)灶控制良好的患者，其手術(shù)治療的原則應(yīng)同脊柱原發(fā)惡性腫瘤一樣，廣泛或者邊緣切除病椎，其目的是達(dá)到腫瘤的根除而不僅是局部病灶的控制。KATO等［19］發(fā)現(xiàn)10例孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤在全脊椎TES之后存活超過10年，包括5例腎癌，2例甲狀腺癌，2例乳腺癌，1例前列腺癌。從該文獻(xiàn)報(bào)道中，發(fā)現(xiàn)這10例轉(zhuǎn)移瘤患者的情況為原發(fā)腫瘤惡性等級(jí)中-低度、孤立性脊柱轉(zhuǎn)移、廣泛或邊緣的全脊椎整塊切除?？紤]到CTJS解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，周圍毗鄰復(fù)雜的、重要的組織結(jié)構(gòu)，如大動(dòng)靜脈（主動(dòng)脈、腔靜脈等）、重要器官（肺、氣管、食管、胸導(dǎo)管等）、神經(jīng)結(jié)構(gòu)（脊髓、神經(jīng)根、喉返神經(jīng)等）、骨性結(jié)構(gòu)（胸骨、鎖骨等），有時(shí)難以完成病椎的整塊切除。本研究中在廣泛或邊緣切除的前提下，比較整塊和分塊切除病椎患者的生存時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

CTJS轉(zhuǎn)移瘤的外科治療需考慮到多種因素，如患者的臨床癥狀、脊柱轉(zhuǎn)移范圍、全身情況、預(yù)期生存壽命、Tomita脊柱轉(zhuǎn)移瘤評(píng)分［9］等。但對(duì)于身體條件允許的患者，考慮其出現(xiàn)不全截癱或完全截癱的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)給予積極的手術(shù)治療，其臨床效果滿意。對(duì)于原發(fā)惡性腫瘤中-低度、孤立性脊柱轉(zhuǎn)移，在原發(fā)灶控制理想的情況下，其治療原則應(yīng)同脊柱原發(fā)惡性腫瘤一樣，給予患者病椎的廣泛或邊緣切除，以期獲得更長的生存時(shí)間。本研究仍有不足之處，病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，仍需前瞻性的大規(guī)模、多中心的臨床研究。

作者貢獻(xiàn)：李冬月進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；李冬月、劉曉光進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；劉忠軍、劉曉光對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。