李東風，章秋

近年來隨著人們生活水平的提高和人口的老齡化，糖尿病的患病率逐年攀升，已成為繼心腦血管病及腫瘤之后又一嚴重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病，是當前嚴重危害人類生存和健康的社會性問題［1］。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是指糖尿病患者長期高血糖導致周圍神經(jīng)功能損害，其中以對稱性肢體遠端神經(jīng)病變最具代表性［2］。DPN不僅表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛等癥狀，而且可進一步導致患者下肢潰瘍、壞疽，甚至截肢，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康［3］。因此，早期預測并及時干預DPN對于減少后期嚴重并發(fā)癥，減輕家庭和社會的經(jīng)濟負擔具有重要意義。血清三酰甘油/高密度脂蛋白膽固醇（TG/HDL-C）比值對胰島素抵抗及心腦血管疾病有一定的預測價值［4-5］。目前已有胱抑素C（Cys-C）、TG、HDL-C、TC（總膽固醇）與DPN的相關(guān)性的研究報道［6］，但針對老年2型糖尿病人群中，利用TG/HDL-C比值預測DPN發(fā)生風險少見相關(guān)文獻報道。本研究旨在探討TG/HDL-C比值與DPN的關(guān)系，評價其對DPN的輔助診斷和預測價值，為臨床醫(yī)生積極防治DPN提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月―2019年6月六安市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的老年2型糖尿病患者298例，其中未并發(fā)DPN患者150例（對照組），并發(fā)DPN患者148例（DPN組）。納入標準：（1）符合2型糖尿病診斷標準：①有典型糖尿病癥狀，隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②無典型糖尿病癥狀者，需改日復查確認［2］；（2）年齡≥60歲。排除標準：（1）其他疾病導致的DPN，如脊柱病變、周圍神經(jīng)炎等；（2）存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾??；（3）合并嚴重肝腎功能不全；（4）合并甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退；（5）合并惡性腫瘤或結(jié)核病；（6）正在服用影響血脂代謝藥物（如他汀類、貝特類、氫氯噻嗪等）。DPN診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》［2］中DPN的診斷標準：（1）有明確糖尿病病史；（2）診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；（3）臨床癥狀和體征與DPN表現(xiàn)相符；（4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等），5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；（5）排除以下情況：①其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征；②嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等；③藥物，尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用，以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷［2］。本研究通過六安市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準（六二醫(yī)倫審：2017025），納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 由課題組成員（住院醫(yī)師和科研助手）收集兩組患者的姓名、性別、年齡、糖尿病病程、DPN病程、高血壓史、吸煙史（1包/d，連續(xù)1年以上）、飲酒史（飲酒1年以上）、腰圍、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等資料；使用日立7600型全自動生化儀檢測患者生化指標，包括：空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、C肽（C-P）、TC、TG、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、Cys-C、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），計算TG/HDL-C比值。課題組成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilconxon秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析老年糖尿病患者并發(fā)DPN的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線評估TG/HDL-C比值對老年糖尿病患者并發(fā)DPN的預測價值，并計算ROC曲線下面積（AUC）及其95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 患者中男159例，女139例，年齡60～92歲，平均年齡（71.6±7.2）歲。對照組與DPN組患者性別、年齡、糖尿病病程、DPN病程、高血壓史、飲酒史、DBP、FPG、HbA1c、C-P、TC、HDL-C、LDL-C、Cr、UA、Cys-C、ALT、AST水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。DPN組患者有吸煙史占比、腰圍、SBP、TG、TG/HDL-C比值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 老年糖尿病患者并發(fā)DPN影響因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)上述統(tǒng)計分析結(jié)果，分別以老年糖尿病患者是否并發(fā)DPN為因變量（賦值：有=1，無=0），以吸煙史（賦值：有=1，無=0）、腰圍（賦值：連續(xù)變量）、SBP（賦值：連續(xù)變量）、TG（賦值：連續(xù)變量）、TG/HDL-C比值（賦值：連續(xù)變量）為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，有吸煙史和TG/HDL-C比值高是老年糖尿病患者發(fā)生DPN的危險因素（P＜0.05，見表2）。

2.3 TG/HDL-C比值預測老年糖尿病患者并發(fā)DPN的ROC曲線 以TG/HDL-C比值為診斷變量繪制ROC曲線，計算AUC，結(jié)果顯示AUC為0.627〔95%CI（0.563，0.690）〕（P＜0.001），診斷的最佳切點值為3.7，此時的靈敏度為34.5%，特異度為93.3%（見圖1）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 老年糖尿病患者并發(fā)DPN影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivaricate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with DPN in elderly T2DM patients

3 討論

DPN是糖尿病患者最常見而又難治的慢性并發(fā)癥之一。研究顯示，DPN在老年糖尿病患者中發(fā)病率達60%～90%［7-8］。DPN可發(fā)生于糖尿病的各個階段，大多起病隱匿，早期只表現(xiàn)為神經(jīng)傳導損害而無明顯臨床表現(xiàn)，故易被忽視。DPN加重可出現(xiàn)肢端缺血、潰瘍、甚至造成壞疽截肢，是引起糖尿病足潰瘍的最常見原因［9］。DPN的具體發(fā)病機制尚未完全清楚，目前大多學者認為其發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)高齡和病程長是DPN發(fā)生的主要危險因素，因此老年糖尿病患者是DPN的高發(fā)人群［10］。老年DPN患者因病程長、慢性病并發(fā)癥多、外周循環(huán)相對較差、肢體感覺能力減退對DPN的癥狀感知也相對遲緩和延后，故多數(shù)患者就診時已出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。另外，焦慮、抑郁等負性情緒也是中老年DPN患者常見的心理問題，不僅影響了疾病的預后，還嚴重影響了患者的認知功能及生活質(zhì)量［11］。

圖1 TG/HDL-C比值預測老年糖尿病患者并發(fā)DPN的ROC曲線Figure 1 ROC curve of TG/HDL-C ratio for predicting DPN in elderly T2DM patients

本研究顯示，在排除了其他影響因素后發(fā)現(xiàn)，吸煙史和TG/HDL-C比值是影響老年糖尿病患者是否發(fā)生DPN的重要因素，且對是否發(fā)生DPN具有明顯的正向影響。吸煙導致DPN發(fā)生率增加已得到多項研究證實［12-13］，本研究重點以TG/HDL-C比值對DPN的影響做進一步探討。

長期以來，TC及LDL一直被認為是心腦血管病變的主要脂類危險因素，也是調(diào)脂治療的首要目標。但近年研究發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊呒词菇?jīng)過強化降TC和低密度脂蛋白（LDL）治療后仍有較高的心血管疾病發(fā)生風險，而TG升高及HDL-C降低是構(gòu)成發(fā)生心血管疾病風險的主要血脂類型［14］?；仡櫧鼛啄晡墨I發(fā)現(xiàn)：TG/HDL-C比值作為一個全新的指標逐漸被人們所認識，且成為血脂異常研究的重要關(guān)注點。目前對于TG/HDL-C比值的研究主要集中在胰島素抵抗及心血管病變上。研究表明，TG/HDL-C比值水平與胰島素抵抗密切相關(guān)［15-17］。眾所周知，胰島素抵抗是多種代謝性疾病的核心環(huán)節(jié)，除能直接導致糖尿病外，還可引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常，促進炎癥和應激誘導細胞因子引發(fā)血管內(nèi)皮功能受損，出現(xiàn)動脈粥樣硬化和斑塊的形成，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生［5］。多項研究顯示，TG/HDL-C比值能獨立預測動脈粥樣硬化的進展，高TG/HDL-C比值具有更高的動脈粥樣硬化風險［18-19］。BORRAYO等［20］發(fā)現(xiàn)TG/HDL-C比值高的患者更易發(fā)生冠心病，TG/HDL-C比值可作為全因死亡和心血管事件的獨立預測因子。然而TG/HDL-C比值與DPN的關(guān)系及是否能作為預測后者的指標，相關(guān)研究較少，尤其在老年糖尿病人群中。

老年2型糖尿病患者常合并脂質(zhì)代謝異常［21］。研究顯示，脂質(zhì)代謝紊亂在DPN的發(fā)生和發(fā)展中有重要作用，脂代謝紊亂能明顯增加血管病變的發(fā)生率，造成神經(jīng)營養(yǎng)障礙，引起神經(jīng)元缺血、缺氧，對神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)造成破壞，這可能是脂代謝紊亂導致周圍神經(jīng)病變的病理生理基礎(chǔ)［22］。TG直接參與膽固醇和膽固醇酯的合成，是導致動脈粥樣硬化的主要脂質(zhì)成分。TG在不同個體間差異較大，年齡、飲食、生活習慣等均可影響其水平。HDL-C是一種抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，其血漿含量的高低與心腦血管疾病的發(fā)病風險呈負相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，高三酰甘油血癥的患者血清HDL-C水平常較低，這可能與富含TG的HDL-C顆粒結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定易于被降解導致血清HDL-C水平下降有關(guān)。相比于血脂的各組分，TG/HDL-C比值更能反映患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝的綜合水平［23］。因此，利用TG/HDL-C比值預測老年糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病及神經(jīng)并發(fā)癥是有一定理論基礎(chǔ)的。本研究結(jié)果顯示，DPN組的TG/HDL-C比值明顯高于對照組，多因素Logistic回歸分析提示TG/HDL-C比值高為影響DPN發(fā)生的危險因素，TG/HDL-C比值每增加1個單位，DPN的發(fā)生風險將增加1.867倍。ROC曲線分析結(jié)果顯示，TG/HDL-C比值診斷老年糖尿病患者發(fā)生DPN的最佳切點值為3.7，靈敏度為34.5%，特異度為93.3%。

綜上所述，TG/HDL-C比值高的老年糖尿病患者可能更易發(fā)生DPN，TG/HDL-C比值檢測有望用于臨床上老年糖尿病患者并發(fā)DPN的風險評估和預測，以便及時采取干預措施減少不良結(jié)局。本研究存在一定局限性，如樣本量相對不足、入組患者來源單一等，尚需多中心、大樣本試驗進一步驗證。另外，本研究以老年糖尿病人群為研究對象，這一結(jié)論能否適用于其他糖尿病人群仍有待于進一步研究。

作者貢獻：李東風負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與中英文修訂，對文章整體負責監(jiān)督管理；章秋負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。