王子云 ，楊敬源 ，關(guān)菡 ，胡瑾 ，汪俊華 ，劉海燕 ，楊婷婷 ，蔣芝月 ，劉麗 ，洪峰 *

糖尿病等慢性疾病已成為威脅我國中老年人群健康的主要問題之一，因心血管疾病、糖尿病等導(dǎo)致的死亡占全部死亡的81.37%；2012年，全國18歲及以上成年人群中糖尿病患病率為9.7%［1］。與全國整體形勢類似，貴陽市糖尿病流行形勢嚴(yán)峻，2015年開展的一項(xiàng)人群篩查發(fā)現(xiàn)，貴陽市城區(qū)20歲及以上社區(qū)人群糖尿病患病率為14.9%［2］。研究發(fā)現(xiàn)，夜間睡眠與健康事件存在關(guān)聯(lián)，睡眠時(shí)間過短、睡眠時(shí)間過長均能增加糖尿病、心血管疾病、腦卒中、冠心病、肥胖、死亡率等風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。午睡是中國成年人群常見的睡眠行為，既往有研究認(rèn)為午睡或是健康的危險(xiǎn)因素之一，白天小睡的人（尤其是時(shí)間較長者）患高血壓、糖尿病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加［5-6］。但這些研究結(jié)果還受到夜間睡眠時(shí)間等潛在的混雜因素的影響，部分研究在研究午睡與健康的關(guān)聯(lián)程度時(shí)未將夜間睡眠狀況考慮在內(nèi)［6］。中老年群體是糖尿病、高血壓等慢性疾病的高危群體，女性步入更年期后慢性病的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。深入認(rèn)識中老年時(shí)期慢性疾病的危險(xiǎn)因素是慢性疾病防制的基礎(chǔ)性工作，為深入認(rèn)識我國，特別是西部地區(qū)中老年女性人群睡眠特征與糖尿病的關(guān)聯(lián)性，對2017年貴陽市居民疾病譜調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年6—10月，在貴陽市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會的支持下，貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院組織開展了貴陽市居民疾病譜調(diào)查工作。調(diào)查采用分層、多級抽樣的方法，先按照地理位置將貴陽市分為3類地區(qū)，在每類地區(qū)中抽取區(qū)縣，隨后在每個(gè)區(qū)縣中抽取1個(gè)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或社區(qū)，在該社區(qū)開展以家庭為單位入戶調(diào)查，選中的家庭中家庭成員均為調(diào)查對象，調(diào)查范圍包括貴陽市云巖區(qū)（代表一類地區(qū)）、烏當(dāng)區(qū)和白云區(qū)（代表二類地區(qū)，考慮城鄉(xiāng)結(jié)合問題選擇了兩個(gè)地區(qū)）、修文縣（代表三類地區(qū)，郊區(qū)縣）4個(gè)區(qū)縣。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情同意；（2）貴陽市常住人口〔常住人口的判定原則：①過去12個(gè)月累計(jì)住滿6個(gè)月的外來人口；②本地人群中離開未滿12個(gè)月以上者〕。本研究經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批，參與調(diào)查的人員均簽署了知情同意書。

1.2 調(diào)查工具和內(nèi)容 在既往研究基礎(chǔ)上［2，7］，經(jīng)專家討論，并根據(jù)專家意見，經(jīng)小組討論制定調(diào)查問卷。調(diào)查問卷內(nèi)容包括性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、民族、吸煙情況（從不吸煙、現(xiàn)在吸煙、曾經(jīng)吸煙）、飲酒情況（從不飲酒、現(xiàn)在飲酒、曾經(jīng)飲酒）、運(yùn)動(dòng)頻率（＜1 d/周，≥1 d/周）、三餐是否規(guī)律飲食、生育史、絕經(jīng)狀況、高血壓、體質(zhì)量、中心性肥胖、午睡情況、午睡時(shí)間、夜間睡眠時(shí)間、夜間睡眠質(zhì)量。為減少回憶偏倚，并考慮與匹斯堡睡眠指數(shù)（PSQI）等［8］的可比性，本研究詢問了過去1個(gè)月被調(diào)查對象的夜間睡眠和午睡情況。夜間睡眠信息包括：夜間睡眠時(shí)間、夜間睡眠質(zhì)量的主觀評價(jià)（本文將睡眠質(zhì)量分為差和不差兩類）；午睡信息包括每次午睡時(shí)間和午睡頻率，本文依據(jù)調(diào)查問卷中午睡頻率將午睡情況分為午睡組（過去1個(gè)月曾有午睡經(jīng)歷）和從不午睡組。糖尿病、高血壓患者均為患者自我報(bào)告調(diào)查時(shí)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的患者。本研究中三餐飲食不規(guī)律指一日進(jìn)餐次數(shù)大于或少于3餐，或3餐時(shí)間不固定、不規(guī)律等情況；吸煙和飲酒情況中吸煙者和飲酒者指所有曾經(jīng)有過煙草（或酒精）使用經(jīng)歷的人員。參照《WS/T 428-2013成人體質(zhì)量判定》［9］根據(jù)BMI將成人體質(zhì)量分為體質(zhì)量過低或正常、超重或肥胖兩組；根據(jù)腰圍分為中心性肥胖（含中心性肥胖前期）與非中心性肥胖組，男性腰圍≥85 cm或女性腰圍≥80 cm判斷為中心性肥胖（含中心性肥胖前期）。

1.3 質(zhì)量控制 （1）調(diào)查方案的制定和完善：本次調(diào)查問卷經(jīng)課題組多次小組討論、修訂，并經(jīng)過專家論證確定最終版本。同時(shí)為保證研究質(zhì)量，課題組還制定了調(diào)查員工作手冊以規(guī)范調(diào)查過程。（2）調(diào)查員選擇和培訓(xùn)：調(diào)查員為來自貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的研究生和2018屆本科畢業(yè)生，具備基本的醫(yī)學(xué)知識和現(xiàn)場調(diào)查技能。本調(diào)查由課題組統(tǒng)一對調(diào)查員進(jìn)行集中講解、組織開展小組討論，同時(shí)采用實(shí)地調(diào)查實(shí)戰(zhàn)的方式開展考核，找出不足，現(xiàn)場強(qiáng)化調(diào)查技巧。此外，由經(jīng)過培訓(xùn)的教師擔(dān)任調(diào)查指導(dǎo)，組織、協(xié)調(diào)調(diào)查員開展調(diào)查。（3）調(diào)查問卷及時(shí)審核：本調(diào)查實(shí)行組內(nèi)交叉審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問卷調(diào)查中存在的問題并糾正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData 3.02建立數(shù)據(jù)庫，開展雙人獨(dú)立數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。計(jì)數(shù)資料用相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。考慮到高血壓、肥胖狀況是糖尿病重要的危險(xiǎn)因素［7］，本研究采用Logistic回歸模型結(jié)合分層分析策略，在控制年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、體質(zhì)量分組（BMI分組）、中心性肥胖、絕經(jīng)情況等潛在混雜因素的干擾的基礎(chǔ)上，充分分析夜間睡眠（睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量）、午睡情況與糖尿病患病的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 貴陽市中老年女性糖尿病患者和非糖尿病人群基本特征比較Table 1 Comparison of characteristics between middle-aged and elderly women with diabetes and those without in Guiyang City

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人群的基本特征 40歲及以上中老年女性共2 759例，剔除慢性病信息缺失1例，共納入2 758例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，自我報(bào)告被診斷為糖尿病患者為150例，自我報(bào)告患病率為5.4%。糖尿病患者年齡、非在婚、漢族、運(yùn)動(dòng)頻率≥1 d/周、三餐規(guī)律飲食、已絕經(jīng)、高血壓患病、超重或肥胖、中心性肥胖、午睡、夜間睡眠質(zhì)量差所占比例高于非糖尿病人群，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。糖尿病患者和非糖尿病患者受教育年限、吸煙狀況、飲酒狀況、生育史、午睡時(shí)間、夜間睡眠時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 睡眠情況與糖尿病患病關(guān)聯(lián)的多因素Logistic回歸分析 以2.1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、婚姻狀況（賦值：0=非在婚，1=在婚）、民族（賦值：1=漢族，2=其他民族）、運(yùn)動(dòng)頻率（賦值：0= ＜1 d/周，1=≥1 d/周）、三餐規(guī)律飲食（賦值：1=是，2=否）、絕經(jīng)狀況（賦值：1=否，2=是）、高血壓（賦值：0=否，1=是）、體質(zhì)量（賦值：0=體質(zhì)量過低或正常，1=超重或肥胖）、中心性肥胖（賦值：0=否，1=是）、午睡情況（賦值：0=否，1=是）、夜間睡眠質(zhì)量差（賦值：0=否，1=是）為自變量，以是否為糖尿病患者（賦值：0=否，1=是）為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓〔OR=3.626，95%CI（2.463，5.337），P＜0.001〕、中心性肥胖〔OR=1.782，95%CI（1.111，2.858），P=0.017〕、午睡情況〔OR=1.727，95%CI（1.161，2.569），P=0.007〕、夜間睡眠質(zhì)量差〔OR=1.682，95%CI（1.140，2.482），P=0.009〕是40歲以上中老年女性糖尿病患病的相關(guān)因素。以高血壓和肥胖狀況的分層分析發(fā)現(xiàn)，非高血壓患者午睡〔OR=1.888，95%CI（1.038，3.435），P=0.037〕、夜間睡眠質(zhì)量差〔OR=1.993，95%CI（1.115，3.563），P=0.020〕是其糖尿病患病的相關(guān)因素，而中心性肥胖者的午睡情況〔OR=1.588，95%CI（1.033，2.442），P=0.035〕是其糖尿病患病的相關(guān)因素。高血壓患者的超重或肥胖（58.4%）、中心性肥胖（80.1%）、睡眠質(zhì)量差（32.1%）、午睡（60.3%）的比例均高于非高血壓人群（42.6%、63.4%、21.4%、54.9%）。此外，含交互項(xiàng)的多因素結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超重或肥胖與夜間睡眠質(zhì)量差、中心性肥胖與午睡均對糖尿病患病的相關(guān)性具有交互作用（P＜0.05，見表2）。

3 討論

本文對貴陽市中老年女性群體的自我報(bào)告糖尿病患病與睡眠特征的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)睡眠（夜間睡眠質(zhì)量差、午睡）與糖尿病患病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但按高血壓共患病、肥胖狀況分層分析發(fā)現(xiàn)，高血壓組與非高血壓組、不同肥胖情況組糖尿病危險(xiǎn)因素分布不同，提示應(yīng)采取個(gè)體化的糖尿病防治策略。

3.1 睡眠

3.1.1 夜間睡眠 夜間睡眠狀況是糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，系統(tǒng)評價(jià)認(rèn)為夜間睡眠時(shí)間與糖尿病患病的關(guān)系呈現(xiàn)U型［10-11］，與每日7 h睡眠組相比，睡眠時(shí)間過長（OR=1.14）或睡眠時(shí)間過短（OR=1.09）均可能增加糖尿病患病的風(fēng)險(xiǎn)；睡眠質(zhì)量差也與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（OR=1.40）。夜間睡眠與糖尿病的相關(guān)性可能與不健康的睡眠導(dǎo)致急性胰島素反應(yīng)降低、胰島素抵抗增加有關(guān)［12-13］；調(diào)查還顯示，睡眠質(zhì)量差、睡眠時(shí)間短人群的體脂率、脂肪組織指數(shù)均較高［14］。本次調(diào)查中，糖尿病患者比非糖尿病患者夜間睡眠質(zhì)量差，在排除年齡、運(yùn)動(dòng)等因素影響后，夜間睡眠質(zhì)量差與糖尿病呈正相關(guān)。與其他研究不同［10-13］，本研究中糖尿病組與非糖尿病組的夜間睡眠時(shí)間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能是本研究調(diào)查的睡眠狀況的時(shí)間段僅為過去1個(gè)月。

表2 高血壓、超重或肥胖、中心性肥胖對睡眠與糖尿病患病關(guān)聯(lián)性的交互作用分析Table 2 Interaction of hypertension，obesity/overweight and central obesity on the association between sleep and diabetes

3.1.2 午睡 午睡與糖尿病的關(guān)聯(lián)是近年來糖尿病防治中關(guān)注的熱點(diǎn)之一，2017年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價(jià)顯示，無論是橫斷面研究、隊(duì)列研究中午睡習(xí)慣均與糖尿病呈正相關(guān)，OR值分別為1.22、1.15；午睡時(shí)間（每天午睡超過1 h）與糖尿病患病率和發(fā)病率呈正相關(guān)，OR值和RR值分別為1.08、1.31［15］。2016年的一項(xiàng)Meta分析則顯示，午睡時(shí)間與2型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)為J型曲線，短時(shí)午睡（每日午睡時(shí)間＜60 min）與糖尿病無關(guān)，但每日睡眠時(shí)間≥60 min則與糖尿病患病呈正相關(guān)（OR=1.46）［16］。午睡與糖尿病的相關(guān)性與夜間睡眠存在交互作用［17］，既往的部分研究在分析午睡習(xí)慣和慢性疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)未有效排除夜間睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量等潛在的混雜因素影響［15］，本研究在進(jìn)行分析時(shí)納入了夜間睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量，也考慮了性別、年齡、運(yùn)動(dòng)、三餐是否規(guī)律、絕經(jīng)史等慢性疾病常見危險(xiǎn)因素的影響，發(fā)現(xiàn)非高血壓患者、中心性肥胖組人群有午睡習(xí)慣與糖尿病患病依然呈正相關(guān)。午睡與糖尿病的關(guān)聯(lián)機(jī)制目前尚不清晰，或許與代謝綜合征、炎性反應(yīng)等有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)午睡或能增加中年非肥胖女性代謝綜合征39%的患病風(fēng)險(xiǎn)［18］；午睡組C反應(yīng)蛋白（CRP）水平比不午睡組高，尤其是老年人群中午睡與CRP的關(guān)聯(lián)更高［19］，而CRP高則會增加糖尿病患病的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.26）［20］。午睡與糖尿病的關(guān)聯(lián)性應(yīng)在排除夜間睡眠影響的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索適宜的午睡模式（午睡時(shí)間、午睡方式等），并深入分析二者的關(guān)聯(lián)機(jī)制，以指導(dǎo)健康的午睡行為。

3.2 肥胖、高血壓對睡眠、糖尿病關(guān)聯(lián)性的修飾作用

3.2.1 肥胖 2016年發(fā)表的Meta分析發(fā)現(xiàn)，超重（OR=1.66）、中心性肥胖（OR=1.98）與糖尿病呈正相關(guān)，中心性肥胖與糖尿病的關(guān)聯(lián)程度更高［8］。與此類似，本研究中在考慮了BMI做協(xié)變量的基礎(chǔ)上仍發(fā)現(xiàn)中心性肥胖與糖尿病呈正相關(guān)（OR=1.782），提示，在控制體質(zhì)量防制糖尿病的過程中，應(yīng)監(jiān)控腰圍等中心性肥胖指標(biāo)［21］。

值得注意的是，從亞組分析來看，不同體質(zhì)量、是否中心性肥胖組糖尿病危險(xiǎn)因素分布不同，特別是睡眠問題，中心性肥胖組午睡與糖尿病呈正相關(guān)，但在非中心性肥胖組中未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。這些結(jié)果提示，肥胖對于睡眠與糖尿病的關(guān)聯(lián)可能存在一定的交互作用，而本研究從BMI分組、中心性肥胖（含中心性肥胖前期）兩個(gè)維度分析了肥胖與睡眠交互作用與糖尿病的關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)中心性肥胖與午睡（OR=1.816）、超重或肥胖與睡眠質(zhì)量差（OR=1.759）對糖尿病發(fā)病率的影響存在交互作用，與TWIG等［22］研究相似。TWIG等［22］發(fā)現(xiàn)超重或肥胖組中睡眠質(zhì)量評分是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI與睡眠質(zhì)量評分在糖尿病的關(guān)聯(lián)評價(jià)中存在交互作用；研究顯示睡眠質(zhì)量差、睡眠時(shí)間短，肥胖發(fā)生率高、體脂肪量大［14］。這些結(jié)果提示，中心性肥胖或能加重午睡與糖尿病的關(guān)聯(lián)程度，超重或肥胖則可能增加了睡眠質(zhì)量差與糖尿病的關(guān)聯(lián)，超重或肥胖、中心性肥胖更應(yīng)關(guān)注睡眠障礙。

3.2.2 高血壓 研究顯示，高血壓是糖尿病患者較常見的共患疾病之一［23］。本調(diào)查中，高血壓患者中糖尿病的比例高于非高血壓患者，高血壓患病與糖尿病患病呈正相關(guān)（OR=3.626），與2016年發(fā)表的Meta分析結(jié)果一致，高血壓是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.64）［8］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非高血壓患者與高血壓共患者糖尿病與睡眠的關(guān)聯(lián)性相關(guān)因素分布不一致。在非高血壓人群中，糖尿病的危險(xiǎn)因素包括夜間睡眠質(zhì)量差（OR=1.993）、午睡（OR=1.888），而在高血壓患者中卻未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。上述分層分析發(fā)現(xiàn)，高血壓或?qū)λ吲c糖尿病的關(guān)聯(lián)產(chǎn)生了修飾或交互效應(yīng)。與此類似，VON RUESTEN等［24］在歐洲開展的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者與非高血壓人群午睡與慢性疾病的相關(guān)性不同，高血壓組患者午睡是慢性疾病的危險(xiǎn)因素，特別是腦卒中，而在健康人群（非高血壓患者）中午睡則能降低慢性疾?。ㄌ貏e是腫瘤）的風(fēng)險(xiǎn)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓組夜間睡眠質(zhì)量較差，午睡比例更高，高血壓與睡眠障礙存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)；既往研究也提示，睡眠障礙或是高血壓的危險(xiǎn)因素［5］，高血壓患病也能導(dǎo)致睡眠問題［25］，這或是導(dǎo)致高血壓組糖尿病等慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)增高的原因之一，也在一定程度上解釋了納入是否共患高血壓后，睡眠因素與糖尿病的關(guān)聯(lián)即不顯著。提示，高血壓、糖尿病的聯(lián)合防制中應(yīng)該關(guān)注人群睡眠質(zhì)量，采取適宜的措施改善夜間睡眠質(zhì)量。

3.3 研究局限性 本研究結(jié)果在應(yīng)用中應(yīng)注意以下局限性：（1）糖尿病患病為調(diào)查對象報(bào)告的經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的患病率，考慮到調(diào)查任務(wù)量等未對被調(diào)查對象進(jìn)行血糖水平檢測，可能會導(dǎo)致部分糖尿病患者的漏報(bào)；（2）由于考慮每位調(diào)查對象調(diào)查時(shí)間的掌控，結(jié)合研究目的，本研究未采用PSQI量表等對睡眠情況進(jìn)行綜合評價(jià)，對中年女性睡眠障礙相關(guān)問題信息收集有限，且本研究中運(yùn)動(dòng)、睡眠質(zhì)量等睡眠數(shù)據(jù)僅反映了近1個(gè)月的情況，未評估既往較長時(shí)間內(nèi)的狀況；（3）本研究設(shè)計(jì)為橫斷面調(diào)查，僅能為下一步的研究提供線索，對于午睡等因素和健康之間的關(guān)系推論存在無法確定因果前后順序的局限性，無法確認(rèn)午睡和健康之間的因果關(guān)聯(lián)；運(yùn)動(dòng)、三餐習(xí)慣等與糖尿病呈正相關(guān)，可能與橫斷面調(diào)查設(shè)計(jì)方案有關(guān)。

綜上，本研究提示，夜間睡眠質(zhì)量、午睡情況與糖尿病患病存在一定相關(guān)性，且這種關(guān)聯(lián)性可能受到是否共患高血壓、是否中心性肥胖的調(diào)節(jié)或修飾。但應(yīng)注意到本研究結(jié)果還需要開展深入的研究加以進(jìn)一步論證，可考慮開展糖尿病專項(xiàng)研究（問卷調(diào)查+血糖監(jiān)測），睡眠評價(jià)建議采用PSQI量表、Epworth嗜睡量表等進(jìn)行綜合評價(jià)（必要時(shí)可采用睡眠動(dòng)態(tài)監(jiān)測技術(shù)）以獲取更長時(shí)間段、更客觀的夜間睡眠和午睡數(shù)據(jù)，研究設(shè)計(jì)類型可采用病例對照研究或隊(duì)列研究等因果論證能力較強(qiáng)的設(shè)計(jì)思路，充分論證睡眠與糖尿病及糖尿病前期的相關(guān)性及肥胖、高血壓對二者關(guān)聯(lián)的修飾作用，為完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)，做好慢性病的個(gè)體化防治提供更全面的證據(jù)。

志謝：感謝貴陽市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會、貴陽市疾病預(yù)防控制中心、各調(diào)查區(qū)縣的衛(wèi)生與計(jì)劃生育局、疾病預(yù)防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街道辦事處對本次調(diào)查的組織協(xié)調(diào)工作！感謝各調(diào)查地點(diǎn)衛(wèi)生和計(jì)生專干、貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院疾病譜項(xiàng)目組參與本調(diào)查的老師和學(xué)生為本次調(diào)查順利實(shí)施付出的辛苦努力！感謝參與調(diào)查的所有被調(diào)查對象的支持與配合！

作者貢獻(xiàn)：王子云進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；楊敬源、汪俊華、劉海燕進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；胡瑾、楊婷婷、蔣芝月、劉麗進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；關(guān)菡進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；王子云進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；王子云、楊敬源撰寫論文；洪峰對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。