魏德強(qiáng) 趙豐 應(yīng)晨輝

（福建省南平市建甌市立醫(yī)院外二科 建甌353100）

皮下積液是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要因術(shù)區(qū)引流管過(guò)早拔除，引流不徹底造成。該并發(fā)癥不但會(huì)影響患者整體康復(fù)，還會(huì)延遲術(shù)后放化療的開(kāi)始時(shí)間，因而可能增加腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險(xiǎn)[1]。傳統(tǒng)處理策略是對(duì)患處穿刺抽吸積液，這種方法往往需要每日重復(fù)有創(chuàng)操作，既增添患者痛苦，又加大醫(yī)療工作量[2]。近年來(lái)，筆者團(tuán)隊(duì)在臨床上進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，采用一次性靜脈留置針建立持續(xù)引流處理乳腺癌術(shù)后皮下積液取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2019 年12 月福建省建甌市立醫(yī)院收治的89 例乳腺癌術(shù)后皮下積液患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌術(shù)后；原術(shù)區(qū)引流管拔除后出現(xiàn)腋窩或胸壁皮下積液，經(jīng)穿刺或超聲檢查證實(shí)；積液量＞100 ml 或伴不適癥狀而不論積液量多少。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)接受其他方式處理者，如注射生長(zhǎng)抑素及其類似物，患處使用纖維蛋白膠、高滲葡萄糖注射液等藥物；伴出血、感染等并發(fā)癥接受藥物或手術(shù)干預(yù)者；合并糖尿病、免疫系統(tǒng)等疾病可能影響傷口愈合者；術(shù)前或積液處理過(guò)程中接受放化療者；皮下積液處理后未行滿意度和再選擇意愿調(diào)查者。89 例患者全部為女性，年齡 32～71 歲，平均（57.8±12.0）歲；乳腺全切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)80 例，保留乳房手術(shù)+腋窩清掃術(shù)9 例；術(shù)后病理分期屬于Ⅰ期10 例，Ⅱ期18例，Ⅲ期61 例；胸壁皮下積液43 例，腋窩皮下積液46 例；初始積液量 30～150 ml，平均（69.8±21.1）ml。根據(jù)處理方法不同將患者分為傳統(tǒng)抽吸組35例和留置引流組54 例。兩組年齡、術(shù)式、病理分期、積液部位、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、初始積液量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究符合赫爾辛基宣言和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 n傳統(tǒng)抽吸組留置引流組t/χ2 P 35 54年齡（歲） 術(shù)式（例）乳房全切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) 保留乳房手術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)56.8±10.6 58.4±11.3 0.668 0.506 32 3 48 6 0.151 0.698病理分期（例）ⅠⅡⅢ46 8 10 0.267 0.875 23 38積液部位（例）胸壁 腋窩15 20 28 26 0.688 0.407初始積液量（ml）65.2±18.5 72.8±20.6 1.768 0.081淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）13.8±3.5 14.3±4.1 0.594 0.554

1.2 處理方法 兩組均未限制飲食。（1）傳統(tǒng)抽吸組：根據(jù)積液所在部位，患者取坐位、側(cè)臥位或仰臥位，常規(guī)消毒患處局部皮膚，使用一次性50 ml 注射器，以低位穿刺進(jìn)針回抽無(wú)血后抽吸積液并記量，以抽吸后患處皮膚緊密黏合且無(wú)法再抽出液體為止。抽吸結(jié)束后穿刺部位再次消毒后覆蓋無(wú)菌敷料，外以彈力繃帶加壓包扎。每天穿刺抽吸1 次，直至患處皮膚黏合固定或連續(xù)2 d 每日抽吸積液量≤5 ml為止。隨后繼續(xù)加壓包扎2～3 d。（2）留置引流組：操作前準(zhǔn)備步驟同上，以一次性靜脈留置針穿刺后接引流袋，留置針固定后覆蓋無(wú)菌敷料，外以彈力繃帶加壓包扎，留置持續(xù)引流并每日記量。從安全角度考慮，原則上留置針一次最長(zhǎng)可留置7 d。實(shí)際中當(dāng)患處皮膚黏合固定或連續(xù)2 d 每日抽吸積液量≤5 ml 時(shí)，予以拔除留置針。隨后繼續(xù)加壓包扎2～3 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）引流（抽吸）相關(guān)指標(biāo)：引流（抽吸）天數(shù)、引流（抽吸）總量、穿刺次數(shù)；預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：皮下積液經(jīng)處理后是否逐漸愈合，有無(wú)皮下積液復(fù)發(fā)，有無(wú)發(fā)生感染、壞死并發(fā)癥等。（2）患者滿意度和再選擇意愿：調(diào)查患者皮下積液處理結(jié)束后的滿意度和再選擇意愿，采用自制問(wèn)卷形式調(diào)查患者對(duì)積液處理的滿意度和再發(fā)生此類情況時(shí)是否愿意重復(fù)接受該處理方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引流（抽吸）和預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 留置引流組引流（抽吸）天數(shù)、引流（抽吸）總量、穿刺次數(shù)顯著少于傳統(tǒng)抽吸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組皮下積液均經(jīng)各自處理后逐漸愈合，均未發(fā)生感染、壞死并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

表2 兩組引流（抽吸）相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組引流（抽吸）相關(guān)指標(biāo)比較（）

穿刺次數(shù)（次）傳統(tǒng)抽吸組留置引流組組別 n 引流（抽吸）天數(shù)（d）引流（抽吸）總量（ml）35 54 tP 8.6±2.4 5.3±1.2 8.598＜0.001 267.8±75.3 171.4±48.5 7.354＜0.001 8.6±2.4 1.1±0.2 22.912＜0.001

2.2 兩組滿意度和再選擇意愿比較 留置引流組滿意度和再選擇意愿顯著高于傳統(tǒng)抽吸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組滿意度和再選擇意愿比較[例（%）]

3 討論

乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生原因主要是術(shù)后拔除引流管的時(shí)機(jī)相對(duì)偏早，手術(shù)范圍較大、腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多、術(shù)前接受新輔助化療和男性乳腺癌患者，術(shù)后滲液往往更多，發(fā)生皮下積液的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，過(guò)早拔除引流管將導(dǎo)致仍在產(chǎn)生的術(shù)區(qū)滲液不斷聚集皮下而形成積液[3～4]。

乳腺癌術(shù)后皮下積液的處理原則通常根據(jù)積液量的多少和是否伴有癥狀來(lái)決定，對(duì)于少量皮下積液（＜100 ml）且未引起不適癥狀者，可以采取等待觀察或加壓包扎的策略，絕大多數(shù)都可自行吸收；而對(duì)于積液量較大（＞100 ml）或引起不適癥狀的積液則不論積液量多少，都需要及時(shí)建立通道將積液排出體外[5]。皮下積液的傳統(tǒng)處理方法包括外科手術(shù)切開(kāi)放置引流和使用注射器穿刺抽吸[6～7]，前者雖可一次性建立留置通道持續(xù)引流，但創(chuàng)傷較大且增加感染風(fēng)險(xiǎn)；后者雖創(chuàng)傷較小，但需每日反復(fù)穿刺抽吸操作，通常需要1 周以上時(shí)間患者皮下積液才能消退，因此給患者帶來(lái)較大痛苦并增加醫(yī)療工作量。筆者團(tuán)隊(duì)充分融合以上兩種方法的優(yōu)勢(shì)，嘗試應(yīng)用一次性靜脈留置針建立留置通道來(lái)持續(xù)引流，通過(guò)在54 例患者中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)后的方法與注射器穿刺抽吸相比，穿刺次數(shù)、引流天數(shù)、引流總量均顯著降低，提示改進(jìn)后的新方法能夠有效減少有創(chuàng)操作次數(shù)，加快皮下積液消退，促進(jìn)患處皮膚的黏合固定。前期，金科等[8]報(bào)道，B 超引導(dǎo)下穿刺放置靜脈留置針持續(xù)引流可縮短乳腺癌術(shù)后皮下積液處理時(shí)間。本研究中穿刺放置靜脈留置針時(shí)并未借助B 超引導(dǎo)，筆者認(rèn)為患者都可在盲穿下準(zhǔn)確放置留置針，當(dāng)然穿刺進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選擇自然最低位進(jìn)行。呂淑貞等[9]采用靜脈留置針持續(xù)負(fù)壓引流處理乳腺癌術(shù)后皮下積液取得了較好的效果，發(fā)現(xiàn)靜脈留置針持續(xù)負(fù)壓引流與傳統(tǒng)的反復(fù)穿刺抽吸法比較，可顯著縮短治愈時(shí)間。王永恒等[10]發(fā)現(xiàn)，靜脈留置針自制負(fù)壓系統(tǒng)可顯著減少換藥次數(shù)和操作時(shí)間，有助于節(jié)約醫(yī)療資源。筆者臨床上使用自然引流，也取得了減少引流總量、縮短積液消退時(shí)間的效果，至于負(fù)壓引流是否較自然引流更具優(yōu)勢(shì)尚有待進(jìn)一步研究探討。另外，筆者通過(guò)對(duì)患者自我感受的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)靜脈留置針持續(xù)引流的接受度和滿意度更高。值得注意的幾點(diǎn)：一是靜脈留置針?lè)胖脮r(shí)務(wù)必到位，才能達(dá)到徹底引流的效果；二是放置到位后要牢靠固定，防止留置針移脫；三是根據(jù)積液分布部位，有時(shí)可能需要放置不止一個(gè)引流。綜上所述，采用一次性靜脈留置針建立持續(xù)引流處理乳腺癌術(shù)后皮下積液，不但可以減少有創(chuàng)操作次數(shù)，減輕患者痛苦，還能夠縮短積液消退時(shí)間，提高患者接受度和滿意度。