杭州市大關(guān)上塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 310009

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是常被忽視但又非常容易見到的消化科疾病，主要是由于該病早期幾乎無癥狀或癥狀非常輕微。和非酒精性脂肪性肝硬化相比，非酒精性肝脂肪變（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）常不易察覺而多在體檢時發(fā)現(xiàn)。NAFLD若不采取干預(yù)措施，肝細(xì)胞的損害將是長期的和進(jìn)行性的，最后大約1/3的患者會發(fā)生肝纖維化或肝硬化，造成難以挽回的危害[1]。NAFLD常與血脂異常及2型糖尿病密切相關(guān)，且常見于體重超標(biāo)或肥胖人群[2]。目前，對NAFLD的臨床療效仍不理想。我們在臨床上對肥胖型NAFL患者采取中西醫(yī)結(jié)合的治療實踐中，發(fā)現(xiàn)除了肝郁脾虛的基本病機(jī)外，特別觀察到患者存在腎陽不足的情況，所以筆者自擬溫腎健脾疏肝方聯(lián)合保肝降酶西藥多烯磷脂酰膽堿治療肥胖NAFL患者，療效滿意，優(yōu)于單純西藥治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：入組對象為我科從2019年1月到2019年10月期間治療的86例肥胖型NAFL患者，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組和治療組各43例。兩組患者在年齡、性別、病因篩查、血清學(xué)指標(biāo)（肝臟酶學(xué)及血脂檢查）及中醫(yī)證候分型等方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》NAFL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》NAFL的中醫(yī)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25kg/m2；④年齡25～65歲；⑤未經(jīng)系統(tǒng)性藥物治療；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NASH及非酒精性脂肪性肝硬化的患者；②BMI≥40kg/m2；③其他重要臟器如心、腦、腎、肺等有顯著損害的患者以及達(dá)到確診水平的2型糖尿病患者；④妊娠或哺乳期患者；⑤對本研究中任何藥物過敏者。

本研究設(shè)計獲得本院的倫理委員會的審查并得到通過。

1.3 治療方法：健康教育納入基礎(chǔ)治療的范疇，包括糾正錯誤的生活方式，提供健康飲食或飲食建議，提倡并督促進(jìn)行適量的運(yùn)動方式和運(yùn)動量建議。①對照組患者給予保肝降酶的西藥治療：多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)，賽諾菲北京制藥有限公司產(chǎn)品），每日3次，每次1粒(228mg)隨餐服用。②治療組患者在上述基礎(chǔ)上加用自擬溫腎健脾疏肝方（肉蓯蓉、黃芪、茯苓、荷葉、車前子、柴胡、白芍、當(dāng)歸、枳殼等）。上方用中藥配方顆粒配制，每日1劑，每劑相當(dāng)于原生藥100g，每日3次。兩組均治療6個療程，每個療程10天。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)患者體重和身高計算BMI。血清學(xué)療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及血脂指標(biāo)如總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇酯（HDL-C）按照以下要求評價。①痊愈：以上血清學(xué)指標(biāo)各項均恢復(fù)正常；②顯效：ALT下降達(dá)50%以上，至少一項血脂指標(biāo)大幅改善，即下降幅度TC超過20%或TG超過40%，或HDL-C升幅超過0.26mmol/L；③有效：ALT降幅達(dá)30%～50%，血脂至少一項改善，即TC降幅10%～20%，或 TG降幅 20%～40%，HDL-C升幅 0.14～0.26mmol/L；④無效：ALT降幅不到30%，血脂改善不達(dá)上述程度?？傆行?痊愈+顯效+有效，計算總有效率。中醫(yī)證候療效評價：按照輕重程度分為無、輕度、中度及重度四個級別，主要證候?qū)?yīng)0、2、4、6分，次要證候?qū)?yīng)0、1、2、3分，計算療效指數(shù)EI=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：EI≥95%，主要癥狀及體征消失；顯效：70%≤EI＜95%，主要癥狀及體征顯著改善；有效：30%≤EI＜70%，主要癥狀及體征改善；無效：EI＜30%，主要癥狀或體征無改善或加重?？傆行?痊愈+顯效+有效，計算總有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部療程結(jié)束后統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對照組脫失4例，治療組脫失5例。

2.1 BMI比較：計算BMI指標(biāo)以評價減肥效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組和治療組的BMI均有顯著下降（P＜0.05），但對照組的下降幅度不及治療組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的BMI療效比較（±s，kg/m2）

表1 兩組患者的BMI療效比較（±s，kg/m2）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組治療組治療前28.35±2.69 28.28±2.92例數(shù)39 38治療后）27.05±2.08#26.38±1.97#*

2.2 血清學(xué)療效評價比較：反應(yīng)肝臟功能及脂代謝的血清學(xué)指標(biāo)（ALT和血脂）在治療組的療效顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清學(xué)療效比較

2.3 中醫(yī)證候療效比較：見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

3 討論

脂肪細(xì)胞不僅是儲存脂肪的場所，而且通過分泌各種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)脂肪的存儲和釋放，而肥胖與這種調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)，肥胖是NAFLD的易患因素，肥胖者中NAFLD的比例顯著高于非肥胖者，且與肥胖程度有關(guān)，比如當(dāng)BMI＜25kg/m2至＞30kg/m2時，NAFLD的患病率由16.4%嚴(yán)重增加到75.8%[5]。NAFLD也與肝細(xì)胞和肌細(xì)胞對胰島素的敏感性降低導(dǎo)致葡萄糖攝取和利用障礙有關(guān)。目前NAFLD的發(fā)病機(jī)制主要以“兩次打擊”學(xué)說來解釋，第一次打擊為胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞葡萄糖和脂肪代謝異常，引起肝內(nèi)脂肪過度沉積；第二次打擊為過度沉積的甘油三酯引起脂質(zhì)過氧化、氧化應(yīng)激和炎性介質(zhì)釋放，發(fā)生肝細(xì)胞壞死；肝星形細(xì)胞激活并成纖維細(xì)胞化，產(chǎn)生過量的纖維和基質(zhì)，發(fā)生肝小葉的再生，肝組織結(jié)構(gòu)異常，最終形成肝硬化。

NAFL在證候上與中醫(yī)學(xué)的“脅痛”“陰黃”和“肥氣”等疾病范疇大致相合，在病機(jī)上責(zé)之于飲食不節(jié)、起居失常，致痰濕內(nèi)生；或情志不暢、肝氣郁結(jié)，肝木橫克脾土致脾虛肝旺，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生。因此在治療上提出以疏肝健脾、化痰降濁為主的治法，并取得了一定的臨床療效[6-8]。我們在治療NAFL的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，該病除了肝失疏泄及脾失健運(yùn)以外，在臟腑病機(jī)中也要注意腎陽不足這一特點(diǎn)，因為不少患者有肢冷、畏寒、懶動和易疲勞等腎陽不足的表現(xiàn)，即腎氣不足加寒象。因此我們在健脾疏肝的逍遙散及化痰除濕的二陳湯基礎(chǔ)上，加減化裁，并添加具有溫腎補(bǔ)陽作用的中藥，自擬溫腎健脾疏肝方，方中肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，白術(shù)、茯苓、黃芪等健脾運(yùn)濕，柴胡、芍藥、枳殼等疏肝柔肝，荷葉、車前子利濕化濁，達(dá)到清脂降酶的治療目的。

本研究中，對照組患者在充分接受教育基礎(chǔ)上嘗試改變平時生活方式，進(jìn)行飲食控制與運(yùn)動療法，并使用膜脂質(zhì)類似物多烯磷脂酰膽堿保肝降酶；治療組采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，并在病機(jī)上認(rèn)識到患者腎陽不足的一面，在組方上特別強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)腎陽以彌補(bǔ)疏肝健脾的不足，自擬溫腎健脾疏肝方治療NAFL，結(jié)果患者的血清學(xué)療效評價和中醫(yī)證候療效評價均顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療組，說明本方對NAFL不僅可以改善癥狀，保肝降酶，而且2個月的療程即能顯著改善患者的BMI，說明本方具有顯著的改善脂代謝的作用，值得臨床進(jìn)一步研究。