吳中儉， 高明杰， 谷涌泉， 華 揚， 崔世軍， 齊一俠， 李景植

采用介入技術(shù)治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥（ASO）已成為普遍的治療手段，在一些情況下己成為首選［1-2］，但部分動脈硬化合并腎動脈狹窄并致腎功能不全患者使用對比劑進行介入治療風(fēng)險較大［3］，也有對比劑過敏，無法使用的患者多難以采用介入治療手段。但隨著血管超聲技術(shù)的進展及超聲儀器分辨率的提高，超聲引導(dǎo)下介入治療的條件已漸成熟。

本中心近期聯(lián)合血管超聲科，成功完成了在超聲引導(dǎo)下的股動脈斑塊旋切手術(shù)，治療效果滿意。

臨床資料

患者男，74歲。主因“右下肢間歇跛行10余年”入院，跛行距離50 m左右，血管超聲示：右股淺動脈中段狹窄（70%～99%），踝肱指數(shù)（ABI）：0.66，既往 2 型糖尿病 10 余年，糖尿病腎病3年余，同時合并有高血壓、冠心病、腦梗死及潰瘍性結(jié)腸炎。入院時血肌酐為238μmol/L，于2019年3月1日接受超聲引導(dǎo)右股淺動脈定向斑塊旋切聯(lián)合藥物涂層球囊治療。

圖1 手術(shù)前后超聲圖像

手術(shù)過程：常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉后，在超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)順行穿刺右股總動脈，置入8 F動脈鞘管，注入肝素抗凝，血管超聲示右股淺動脈中段重度狹窄，原始內(nèi)經(jīng)約6.28 mm，殘余內(nèi)徑為1.4 mm，狹窄處流速升，高達546 cm/s，術(shù)前狹窄遠(yuǎn)端流速減低至36 cm/s，右腘動脈、腓動脈、脛后動脈顯示良好，右脛前動脈閉塞。應(yīng)用0.014×300 cm導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管超聲引導(dǎo)下通過狹窄段，將ev3保護傘置于右腘動脈遠(yuǎn)段。應(yīng)用LX型Turbohawk（ev3）行右股動脈狹窄段斑塊切除術(shù)，分多段多方向切除，取出多段條狀內(nèi)膜斑塊，退出切除系統(tǒng)，復(fù)查超聲可見狹窄有改善，但殘余狹窄仍較重，再次于狹窄處行斑塊切除后超聲可見狹窄顯著改善，原狹窄處內(nèi)徑恢復(fù)至4.0 mm，狹窄處的流速恢復(fù)至88 cm/s，狹窄遠(yuǎn)端流速升至77.6 cm/s，術(shù)中測量狹窄處原始內(nèi)徑為6.5 mm，以協(xié)助臨床選擇球囊型號及尺寸，應(yīng)用5.5 mm×100 mm藥涂球囊擴張狹窄段，球囊擴張后，狹窄完全改善，內(nèi)徑恢復(fù)正常，血流無外溢?；厥毡Ｗo傘后拔除鞘管，穿刺點加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)中取出多段條狀內(nèi)膜斑塊。圖1。

術(shù)后第 2天血肌酐為 273μmol/L，復(fù)查 ABI：0.91，小便正常無不適。去除加壓繃帶行走后訴右下肢間歇跛行癥狀完全緩解。

討論

下肢動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病逐漸增多，斑塊旋切和藥涂球囊作為較新的技術(shù)在治療下肢動脈硬化閉塞癥得到較廣泛應(yīng)用，其安全性和有效性已得到證實［4-6］，兩者聯(lián)合應(yīng)用，下肢通暢率更高［7-9］，且有向其余動脈推廣使用可能［10-11］。

腎功能不全在人群中占有一定比例，慢性腎功能不全在美國的比例甚至達到了14%［12］，故必然有相當(dāng)數(shù)量的下肢動脈粥樣硬化性患者合并有腎功能不全。在高危人群，對比劑腎?。–IN）的發(fā)病率可超過 20%［13］，CIN 的病死率高達35%，在醫(yī)源性急性腎衰竭病因中占10%［14］。這類患者既往為避免腎功能惡化多不建議行介入治療，同時少量對碘或?qū)Ρ葎┻^敏的下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者也無法采用DSA引導(dǎo)下的介入治療。

在無對比劑情況下順利進行定向斑塊旋切聯(lián)合藥物涂層球囊治療下肢動脈硬化閉塞癥，將使介入治療得到更廣泛的應(yīng)用，為介入手術(shù)的發(fā)展打開了一個新的窗口。

本例患者的手術(shù)過程及手術(shù)效果均順利達到預(yù)期，說明體外超聲引導(dǎo)下定向斑塊旋切聯(lián)合藥物涂層球囊治療股淺動脈重度狹窄有一定的可行性。斑塊旋切在下肢手術(shù)中相對其他手術(shù)方式較為復(fù)雜，故在超聲引導(dǎo)下進行球囊擴張支架植入等手術(shù)亦應(yīng)認(rèn)為是可行的。