陳 英

下肢動脈粥樣硬化閉塞癥（lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD）好發(fā)于股腘動脈，常導(dǎo)致間歇性跛行和肢體缺血，甚至截肢［1-2］。盡管在外周血管疾病介入治療中無植入觀念——藥物涂層球囊已得到越來越多專家認可［3］，但對于長段慢性完全閉塞（chronic total occlusions，CTO）病變，經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)仍是主要治療方法［4］，然而術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）發(fā)生率較高使支架應(yīng)用受到限制［5］。盡管ISR發(fā)生原因已有深入研究，可能是球囊收縮后即出現(xiàn)彈性回縮、血管壁損傷引發(fā)內(nèi)膜增生及遠期負性重構(gòu)的緣故，但未完全闡明。血生化指標是一種常見、易獲得的標志物［6］，既往研究發(fā)現(xiàn)肝素輔助因子Ⅱ活性［7］、血清 β2 微球蛋白［8］、中性粒細胞-淋巴細胞比率（NLR）［9-10］與 LEAOD 介入治療術(shù)后ISR相關(guān)，但對其他生化指標研究仍然不足。本研究旨在探討生化指標與股腘動脈CTO病變血管內(nèi)支架植入術(shù)后1年發(fā)生ISR的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2015年1月葫蘆島市中心醫(yī)院采用血管內(nèi)支架植入術(shù)治療股腘動脈CTO患者臨床和影像學(xué)資料?；颊呒{入標準：①Rutherford分級2～5級；②下肢動脈CTA或DSA證實股腘動脈長段閉塞（5～20 cm）。排除標準：①伴發(fā)腫瘤、感染、血液疾病、肝膽系統(tǒng)和胰腺疾病等影響檢測指標準確性的疾??；②資料不完整。

隨訪時間為1年。ISR診斷標準：股腘動脈CTO支架植入術(shù)后再次出現(xiàn)下肢動脈缺血癥狀，下肢動脈CTA、DSA顯示支架中再次出現(xiàn)狹窄（＞50%）或閉塞。

1.2 方法

收集患者入院24 h內(nèi)常規(guī)實驗室生化指標，如血小板計數(shù)（PLT）、平均血小板容積（MPV）、血小板壓積（PCT）、血小板分布寬度（PDW）、NLR、膽汁酸（BA）、總膽紅素（TB）、血清肌酐（SCr）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）的檢測結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。獨立樣本t檢驗、χ2檢驗比較兩組間差異，logistic回歸分析法分析生化指標與股腘動脈CTO支架植入術(shù)后ISR相關(guān)性，受試者工作特征曲線（ROC）分析相關(guān)指標對術(shù)后發(fā)生ISR的預(yù)測效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入123例接受血管內(nèi)支架植入術(shù)股腘動脈CTO患者。根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生ISR分為ISR組（n=67）和非ISR組（n=56）。兩組患者性別、年齡、伴發(fā)疾病以及Rutherford分級、病變長度間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

單因素分析顯示，與非ISR組相比，ISR組MPV 升高（8.7 fL對8.5 fL）、TB 降低（9.8 μmol/L對12.4 μmol/L）、TG 升高（2.4 mmol/L 對 1.5 mmol/L），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他生化指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。 MPV、TB、TG 多因素分析結(jié)果顯示，TB是股腘動脈CTO患者支架植入術(shù)后發(fā)生ISR的獨立影響因素（P=0.001），見表3。

表2 兩組生化指標比較

表3 Logistic回歸分析股腘動脈CTO支架植入術(shù)后ISR影響因素

ROC分析TB對股腘動脈CTO病變支架植入術(shù)后發(fā)生ISR的預(yù)測能力，結(jié)果顯示曲線下面積為0.683（95%CI=0.589～0.776），靈敏度為 85.7%，特異度為49.3%，截點值為8.60（圖1）。根據(jù)該截點值分為TB＜8.60組、TB≥8.60組，ISR發(fā)生率分別為81.0%（34/42）、40.7%（33/81）（P＜0.001）。

圖1 ROC分析TB對ISR預(yù)測

3 討論

股腘動脈CTO患者支架植入術(shù)后發(fā)生ISR，主要與血管壁彈性回縮、新生血管內(nèi)膜過度增生、細胞外基質(zhì)沉積所致血管壁重塑等有關(guān)［11-12］。隨著抗血小板藥物常規(guī)應(yīng)用和支架性能改良，血管壁彈性回縮所致早期ISR發(fā)生率逐漸下降，但內(nèi)膜過度增生所致遠期ISR發(fā)生率仍居高不下［13］。既往文獻報道，股腘動脈支架植入術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生率高達20%～50%［14］。因此，明確股腘動脈CTO患者支架植入術(shù)后ISR發(fā)生的影響因素，并給予預(yù)防性干預(yù)，可降低ISR風(fēng)險，改善患者預(yù)后。研究表明，生化指標與股腘動脈疾病介入治療術(shù)后存在相關(guān)性，但研究仍較局限［15-17］。本研究分析了多種生化指標對股腘動脈CTO患者支架植入術(shù)后發(fā)生ISR的影響。

支架植入過程中損傷血管內(nèi)皮，致使其功能紊亂，促進炎性反應(yīng)，進一步導(dǎo)致內(nèi)膜增生和ISR發(fā)生［18-20］。NLR是一種易獲取、可靠和可重復(fù)的生物標志物［21］，并代表全身炎性反應(yīng)狀態(tài)，其與下肢動脈疾病的關(guān)系已有研究。Chang等［10］分析術(shù)前NLR與股腘動脈CTO患者支架植入術(shù)后ISR相關(guān)性，結(jié)果表明術(shù)前NLR是股腘動脈CTO患者支架植入術(shù)后發(fā)生ISR的獨立預(yù)測因子。本研究中兩組NLR并無明顯差別，這可能與樣本量大小存在一定關(guān)系，因此需要進一步驗證。

膽紅素具有抗氧化、抑制炎癥和舒張血管的作用［22］。最近一項meta分析顯示，血清TB水平升高可增加急性心肌梗死患者出現(xiàn)嚴重心血管不良事件和死亡風(fēng)險［23］。然而動物模型研究顯示，膽紅素可抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移，抑制內(nèi)膜增生［24］。研究表明血清TB是冠狀動脈ISR獨立預(yù)測指標，TB升高患者與低TB患者相比，ISR發(fā)生率降低，為冠狀動脈支架植入術(shù)中膽紅素涂層支架應(yīng)用提供了額外支持［25］。本研究經(jīng)單因素和多因素分析均顯示，股腘動脈CTO患者外周血TB是支架植入術(shù)后ISR的獨立預(yù)測因子，術(shù)前TB較高可明顯降低術(shù)后1年發(fā)生ISR風(fēng)險，表明TB對ISR具保護作用。股腘動脈CTO患者TB較低，術(shù)后ISR發(fā)生率更高。但具體作用機制還需進一步研究證實。

血小板通過慢性炎癥誘導(dǎo)血管細胞增殖和分化影響血管壁重塑［26］。MPV可反映血小板活化程度，血小板體積增加可影響血小板聚集、血栓素合成和β-血栓球蛋白釋放增強以及黏附分子表達上調(diào)［27-28］。MPV被證明可預(yù)測冠狀動脈介入治療后心臟死亡或主要心血管不良事件［29］。本研究中股腘動脈CTO患者MPV升高可促使支架植入術(shù)后發(fā)生ISR，但在多因素分析中MPV并非獨立預(yù)測因子，因此還需進一步研究證實。

血脂異常參與動脈粥樣硬化發(fā)展過程。研究表明血脂控制不佳可推動內(nèi)膜增生過程，與冠心病介入治療術(shù)后發(fā)生ISR密切相關(guān)［30-32］，其在股腘動脈CTO病變發(fā)生ISR中的作用尚不完全清楚。本研究中ISR組TG水平明顯高于非ISR組，表明血脂水平增高可加快股腘動脈CTO病變發(fā)生ISR進程，因此血管內(nèi)支架植入術(shù)后有效控制血脂水平可改善患者預(yù)后。

本研究局限性在于是一項回顧性、非隨機研究，樣本量較小，研究結(jié)果僅適用于納入患者樣本，能否廣泛應(yīng)用于臨床還需要進一步證實；隨訪時間較短，生化指標與遠期主要通暢率間關(guān)系仍有待確定。

常規(guī)生化指標在股腘動脈CTO病變中具有較高的應(yīng)用價值。本研究表明TB可能是股腘動脈CTO血管內(nèi)支架植入術(shù)后發(fā)生ISR的保護因素，MVP和TG可能是其危險因素。但這一結(jié)論尚需隨機對照試驗研究進一步驗證。