朱小蘭， 徐小青

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床上表現(xiàn)為單純的關(guān)節(jié)疼痛或由于疼痛導(dǎo)致的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙，65歲以上人群約20%受其影響［1］。伴隨人口老齡化及其并發(fā)癥比如肥胖（代謝綜合征）、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、肌肉無力等，受其影響的實(shí)際人數(shù)可能更多［2］。選擇保守治療或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是個(gè)十分棘手的臨床選擇。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的初始治療常局限于非藥物治療方法（肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練和適度的限制活動(dòng)范圍）及非甾體抗炎藥（NSAID）。長期使用NSAID藥可以導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸道和腎臟功能損害［3］。皮質(zhì)類固醇注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、富含血小板注射之類的關(guān)節(jié)內(nèi)治療模式已被用于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，但其療效并不確切，而且此類治療措施可能會(huì)影響疾病的進(jìn)展［4］。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常被用作治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以減輕疼痛和改善功能的治療選擇。盡管全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后成功率很高，但仍有相當(dāng)多的患者報(bào)告患有術(shù)后疼痛，且可能比術(shù)前疼痛更嚴(yán)重［5］。

另一方面，對(duì)于一些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者和其他不愿意接受全膝關(guān)節(jié)置換的患者，膝神經(jīng)相關(guān)的治療方式最近已成為治療骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)膝關(guān)節(jié)疼痛的有希望的選擇。X線引導(dǎo)下的膝神經(jīng)射頻消融已被用于治療這些膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；然而，超聲引導(dǎo)的膝神經(jīng)脈沖射頻（PRF）在更準(zhǔn)確的神經(jīng)可視化方面受到關(guān)注，而且沒有輻射暴露。

本次研究旨在觀察超聲引導(dǎo)膝神經(jīng)PRF對(duì)中度至重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛和功能的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本項(xiàng)回顧性研究包括2017年7月至2018年7月共43例中度至重度膝關(guān)節(jié)疼痛患者接受經(jīng)皮超聲引導(dǎo)的膝神經(jīng)PRF治療。每例患者均獲得書面知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者（Ⅲ～Ⅳ級(jí)，Kellgren-Lawrence分級(jí)量表，見表 1）；②物理療法、鎮(zhèn)痛藥等保守療法無效的難治性膝關(guān)節(jié)疼痛病程至少3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與神經(jīng)根病相關(guān)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②嚴(yán)重的精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③目前正在使用抗凝藥物；④3個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)腔內(nèi)曾注射類固醇、富含血小板血漿、玻璃酸鈉。

表1 Kellgren-Lawrence分級(jí)量表評(píng)估膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度

兩組均采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)估疼痛，骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)估治療前和治療后1、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能。并且用WOMAC評(píng)估生活質(zhì)量的改善，包括疼痛，僵硬和身體功能［6］，記錄了包括麻木，感覺異常，神經(jīng)痛和運(yùn)動(dòng)無力在內(nèi)的不良反應(yīng)。

1.2 治療方法

超聲引導(dǎo)的膝神經(jīng)PRF治療在手術(shù)室進(jìn)行，患者仰臥于治療床。所有患者建立靜脈通路，進(jìn)行心電圖、脈搏血氧飽和度、袖帶血壓監(jiān)測(cè)。鼻導(dǎo)管給予2 L/min的氧氣。2 mg咪達(dá)唑侖靜脈推注輕度鎮(zhèn)靜。膝神經(jīng)超聲掃描以及穿刺由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師實(shí)施。超聲監(jiān)視下識(shí)別膝關(guān)節(jié)上部內(nèi)側(cè)，上部外側(cè)和下部內(nèi)側(cè)膝神經(jīng)，其主要靠近同名動(dòng)脈。上內(nèi)側(cè)膝神經(jīng)和上外側(cè)膝神經(jīng)分別圍繞股骨干的內(nèi)側(cè)和外側(cè)。下內(nèi)側(cè)膝神經(jīng)在脛骨頸和內(nèi)側(cè)上髁遠(yuǎn)端。聚維酮碘消毒皮膚后，用2%利多卡因2 mL皮下浸潤麻醉。平面內(nèi)穿刺路徑，射頻套管針（10 cm，22 G，裸露端5 mm）推進(jìn)到目標(biāo)神經(jīng)，一般緊貼骨面其上方可見到搏動(dòng)的伴行動(dòng)脈。對(duì)目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行50 Hz的感覺刺激，目標(biāo)神經(jīng)支配區(qū)可發(fā)生重現(xiàn)的感覺異常，靶點(diǎn)確認(rèn)后，給予2個(gè)循環(huán)的脈沖射頻（參數(shù)：42℃、2 Hz、120 s）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性數(shù)據(jù)以平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差（SD）以及數(shù)量和頻率表示。 使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較治療后的組間比較，包括VAS和WOMAC評(píng)分，同時(shí)使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)將組內(nèi)差異與基線進(jìn)行比較。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征列于表2中。在該研究中，對(duì)43例患者的43個(gè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了超聲引導(dǎo)膝神經(jīng)的脈沖射頻治療。共35例患者（81%），3周時(shí)陽性反應(yīng)（VAS疼痛評(píng)分減少≥50%），在治療后3個(gè)月，陽性反應(yīng)率達(dá)到86%。治療前和治療后3周和3個(gè)月VAS和WOMAC總分的測(cè)量結(jié)果如表3所示。

表2 患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征（43例，43個(gè)關(guān)節(jié)）

表3 脈沖射頻前后平均VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分及其比較

在脈沖射頻治療之前，所有患者都有慢性膝關(guān)節(jié)疼痛治療失敗的病史，包括對(duì)乙酰氨基酚，曲馬多，NSAID，物理治療、玻璃酸鈉、類固醇的關(guān)節(jié)內(nèi)注射，或聯(lián)合治療。在膝神經(jīng)脈沖射頻治療前和治療后1個(gè)月相比，WOMAC評(píng)分以及VAS評(píng)分均顯著降低（P＜0.01）；治療前和治療后3個(gè)月相比，與前者類似；只是在治療后3周和3個(gè)月相比，VAS評(píng)分無顯著改變（P=0.552，＞0.05），而 WOMAC 評(píng)分則不同（P=0.024，＜0.05），表明治療后疼痛嚴(yán)重程度在3個(gè)月時(shí)保持不變，而膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)展仍在繼續(xù)。

所有患者在治療完成后觀察2 h，無異常不適主訴即可出院。一些患者在治療過程中訴因置入射頻套管針導(dǎo)致疼痛，但這類疼痛是可以忍受的，并且不需要藥物治療。3個(gè)月隨訪期間，所有患者均未觀察到與此次治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

本研究中，我們觀察了超聲引導(dǎo)的膝神經(jīng)脈沖射頻治療對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛的影響。在此次試驗(yàn)實(shí)現(xiàn)了患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解及關(guān)節(jié)部分功能障礙的恢復(fù)。在整個(gè)治療過程中，觀察了患者鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，在追蹤隨訪的過程中，患者治療之前和治療之后鎮(zhèn)痛劑使用量下降。

脈沖射頻與射頻消融相比其可靠優(yōu)勢(shì)就是脈沖不會(huì)增加目標(biāo)組織平均溫度，因而不會(huì)發(fā)生不可逆的神經(jīng)組織破壞。脈沖射頻的原理主要是射頻套管針尖周圍產(chǎn)生迅速變化的強(qiáng)電場，且電場覆蓋的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于射頻熱凝的范圍。迅速變化的強(qiáng)大電場可導(dǎo)致疼痛信號(hào)和疼痛緩解的改變。在神經(jīng)的脈沖射頻治療中，目標(biāo)神經(jīng)組織溫度通常保持在42℃以下，這樣的溫度不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)組織損害，且脈沖射頻在神經(jīng)炎樣反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)缺陷方面比射頻消融治療更安全［7］。之前在脊神經(jīng)后支脈沖射頻治療腰椎小關(guān)節(jié)病的研究中取得了較好的療效［8］。我們?cè)诖舜蔚难芯勘砻飨ド窠?jīng)的脈沖射頻也可以降低膝關(guān)節(jié)的疼痛、改善膝關(guān)節(jié)的功能，達(dá)到與射頻消融類似的臨床療效。

本研究中，我們采用的超聲引導(dǎo)定位目標(biāo)神經(jīng)。成功的神經(jīng)治療需要更精確的神經(jīng)定位，超聲引導(dǎo)相對(duì)于傳統(tǒng)的X線引導(dǎo)具有更準(zhǔn)確的神經(jīng)識(shí)別優(yōu)勢(shì)。個(gè)體之間的膝神經(jīng)的解剖學(xué)變異，可能導(dǎo)致X線引導(dǎo)膝神經(jīng)穿刺的高誤差率，其次超聲最強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)是通過可視化神經(jīng)伴隨的血管來降低定位神經(jīng)的技術(shù)難度［9］。另外，超聲器械便攜且檢查價(jià)格合理，不會(huì)使患者或臨床工作人員接觸輻射。最大優(yōu)勢(shì)的是穿刺針推進(jìn)時(shí)的實(shí)時(shí)可視化可使相鄰組織結(jié)構(gòu)損傷的可能性最小化。所以在實(shí)際操作中我們更喜歡使用超聲引導(dǎo)來做膝神經(jīng)脈沖射頻治療［10］。

此次臨床研究期間，我們研究的靶向神經(jīng)是膝神經(jīng)上內(nèi)側(cè)支、下內(nèi)側(cè)支、上外側(cè)支，它們接近同名的膝動(dòng)脈，這樣在超聲定位時(shí)相對(duì)比較容易。膝神經(jīng)下外側(cè)支一般是不給予脈沖射頻治療的，因?yàn)榭赡軙?huì)對(duì)靠近腓骨頸的腓總神經(jīng)造成傷害［11］。

盡管如此，這項(xiàng)研究還存在一些局限性。首先，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者確切疼痛的來源仍然不確定，對(duì)于非手術(shù)患者主要懷疑是骨骼、關(guān)節(jié)周圍組織無菌性炎癥和繼發(fā)性滑膜炎的變形；對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換患者來說主要考慮植入假體的不對(duì)齊、人工膝關(guān)節(jié)間隙不平衡、置換假體周圍軟組的炎癥；此外，膝關(guān)節(jié)存在除膝神經(jīng)之外的其他神經(jīng)支配，因此可以解釋膝關(guān)節(jié)其他組織和神經(jīng)脈沖射頻治療也可以使膝關(guān)節(jié)疼痛緩解。其次，目前的研究缺乏對(duì)照組，我們無法將此類治療方式與其他治療方式進(jìn)行比較。且3個(gè)月的隨訪期可能不足以評(píng)估治療的后期效果。雖然我們的短期時(shí)間療效不錯(cuò)，但需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估超聲引導(dǎo)的膝神經(jīng)脈沖射頻治療在骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)成形術(shù)后的長期影響。

總之此次研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)的膝神經(jīng)脈沖射頻是一種安全且創(chuàng)傷小的治療，可顯著緩解膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的疼痛和功能障礙。