韓紅波， 劉鐵艷， 王金勝， 邵 軒

目前臨床上多采用血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤［1-2］。 橈動(dòng)脈入路（transradial approach，TRA）與傳統(tǒng)股動(dòng)脈入路（transfemoral approach，TFA）相比，可有效降低穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，并可避免TFA術(shù)式因主動(dòng)脈弓嚴(yán)重扭曲、變異、主髂動(dòng)脈重度狹窄或閉塞等加大手術(shù)難度，甚至手術(shù)失?。?-5］。本研究回顧性分析2017年1月至2019年6月滄州市中心醫(yī)院采用TRA血管內(nèi)介入治療21例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，探討其可行性和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年6月我院采用TRA血管內(nèi)介入治療的21例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料。其中男14例，女7例；年齡43～81歲，平均59.14歲；前循環(huán)動(dòng)脈瘤10例，后循環(huán)動(dòng)脈瘤11例?；颊吲R床資料見表1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善常規(guī)血液檢驗(yàn)、心電圖等檢查。未破裂動(dòng)脈瘤如需要植入支架，術(shù)前口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）3～5 d。術(shù)前常規(guī)評(píng)估Allen試驗(yàn)，試驗(yàn)陽性者不予TRA介入治療。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，采用橈動(dòng)脈專用穿刺套裝，穿刺腕橫紋近端2～4 cm內(nèi)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處（前循環(huán)動(dòng)脈瘤均穿刺右側(cè)，基底動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈瘤常規(guī)穿刺右側(cè)，失敗后可穿刺左側(cè)，椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常規(guī)穿刺患側(cè)），穿刺成功后引入6 F動(dòng)脈鞘，鞘內(nèi)注入肝素3 000 U，給予200μg硝酸甘油（預(yù)防血管痙攣）。對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈瘤，將6 F指引導(dǎo)管送至術(shù)側(cè)椎動(dòng)脈V1或V2段；對(duì)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，通過5 F豬尾導(dǎo)管頭端“豬尾”超選擇插管至靶血管，或用5 F SimmonⅡ?qū)Ч艹x擇插管至靶血管，導(dǎo)絲留置在頸外動(dòng)脈。采用交換技術(shù)將6 F指引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈，行常規(guī)瘤體單純栓塞或支架輔助栓塞術(shù)。術(shù)畢拔除動(dòng)脈鞘，紗布卷縱向加壓普通繃帶包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)后30 min放松繃帶，松緊度以可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)、手部皮膚顏色正常為準(zhǔn)，術(shù)后24 h拆除繃帶。支架輔助栓塞患者術(shù)后口服口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）持續(xù) 6 個(gè)月，隨后口服阿司匹林（100 mg/d）持續(xù)1年。

表1 21例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄指引導(dǎo)管到位情況、手術(shù)成功率、橈動(dòng)脈痙攣和穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，觀察術(shù)后橈動(dòng)脈搏動(dòng)和閉塞情況、圍手術(shù)期心腦血管并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

21例患者術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管均到位，成功完成手術(shù)（圖1）。其中1例（患者12）患側(cè)左椎動(dòng)脈纖細(xì)，且小腦下后動(dòng)脈起始部與左椎動(dòng)脈近端呈銳角，雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合處呈鈍角，遂予穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，采用翻山技術(shù)完成手術(shù)；1例（患者2）椎動(dòng)脈極度迂曲，先嘗試常規(guī)TFA，但150 cm微導(dǎo)管長度不夠，未能到達(dá)動(dòng)脈瘤內(nèi)，后嘗試TRA，導(dǎo)引導(dǎo)管置于左側(cè)椎動(dòng)脈V1段，150 cm微導(dǎo)管成功送達(dá)動(dòng)脈瘤內(nèi)完成手術(shù)。

圖1 TRA血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者影像

2例穿刺后出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，其中1例（患者8）經(jīng)鞘管給予200μg硝酸甘油后緩解，1例（患者3）撤出導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)未用0.035英寸導(dǎo)絲引導(dǎo)，可能刺激了橈動(dòng)脈，造成橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣，經(jīng)鞘管給予2 mL利多卡因、200μg硝酸甘油后，導(dǎo)管鞘仍未撤出，至術(shù)后6 h成功撤出。術(shù)后4例發(fā)生穿刺部位皮下局部瘀血、術(shù)側(cè)手腫脹等輕度并發(fā)癥，均自行緩解。未發(fā)生穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周橈動(dòng)脈彩色超聲檢查顯示，21例患者橈動(dòng)脈血流通暢。圍手術(shù)期無一例發(fā)生心腦血管并發(fā)癥。

3 討論

Satti等［6］報(bào)道，TRA 術(shù)式更受需接受腦血管疾病血管內(nèi)介入診療患者推崇。近年來，國內(nèi)應(yīng)用TRA行全腦血管造影和主動(dòng)脈弓上血管支架成形術(shù)的臨床報(bào)道逐漸增多［3，7-8］，但 TRA 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤鮮有系統(tǒng)報(bào)道。

3.1 TRA血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可行性

有研究報(bào)道TFA介入手術(shù)的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率為2%～8%，而TRA術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率＜1%［9］。本組患者4例發(fā)生輕度并發(fā)癥，均自行緩解，無一例發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥。Saito等［10］研究顯示，成人橈動(dòng)脈血管平均直徑在男性為（3.1±0.6） mm，女性為（2.8±0.6） mm，均大于6 F導(dǎo)管鞘外徑，6 F導(dǎo)管行TRA術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率＜5%。本組患者均未出現(xiàn)術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞。因此，本研究認(rèn)為只要患者無禁忌證，均可應(yīng)用6 F導(dǎo)管行TRA血管內(nèi)介入診療操作。

后循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤TRA介入手術(shù)過程中，除少數(shù)靶椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓、起始段角度銳利迂曲等情況外，6 F導(dǎo)引導(dǎo)管多可超選成功并完成治療。Fang等［11］報(bào)道應(yīng)用高位TRA或肱動(dòng)脈入路主動(dòng)脈瓣成襻反折技術(shù)，建立伴有Ⅲ型主動(dòng)脈弓的非牛角型左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)通路，但該技術(shù)難度高，目前在國內(nèi)外尚未得到推廣。本組中未包括此類患者。105 cm 6 F Envoy DA遠(yuǎn)端通路導(dǎo)引導(dǎo)管在保留近端支撐力的同時(shí)，能比常規(guī)指引導(dǎo)管更接近病變，柔軟的8 cm段可很好地錨定在顱內(nèi)血管中，為后續(xù)介入操作提供充足穩(wěn)定的支撐。

TRA與TFA相比更適合以下患者：①存在股髂動(dòng)脈閉塞、胸腹主動(dòng)脈病變、主動(dòng)脈弓部病變、腰椎病變不能耐受臥床制動(dòng)、伴有馬方綜合征等血管中膜發(fā)育異常等TFA“相對(duì)禁忌”患者；②鎖骨下動(dòng)脈近心段和椎動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、鎖骨下動(dòng)脈變異、伴有Ⅱ、Ⅲ型主動(dòng)脈弓的椎-基底動(dòng)脈瘤；③伴有右側(cè)頸動(dòng)脈和牛角型主動(dòng)脈弓的左側(cè)頸動(dòng)脈瘤。

3.2 TRA治療安全性及技術(shù)要點(diǎn)

與TFA相比，TRA顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的技術(shù)難點(diǎn)在于導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇插管至目標(biāo)血管。對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤，導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇插管的主要注意點(diǎn)：①如果椎動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈呈鈍角，可通過常規(guī)導(dǎo)絲導(dǎo)引超選擇插管；②如果椎動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈呈角≤90°，可采用豬尾導(dǎo)管與6 F導(dǎo)引導(dǎo)管同軸技術(shù)，通過調(diào)整豬尾導(dǎo)管尾端較小“豬尾”彎曲，導(dǎo)絲可超選擇插入靶血管；③如果靶椎動(dòng)脈迂曲，可采用6 F Envoy DA遠(yuǎn)端通路導(dǎo)引導(dǎo)管，以最大可能接近病變；④對(duì)于少見的椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓等變異，可能TFA更加適合。

對(duì)于前循環(huán)動(dòng)脈瘤，導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇插管的主要注意點(diǎn)：①對(duì)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和牛角型主動(dòng)脈弓的左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，可采用豬尾導(dǎo)管與6 F導(dǎo)引導(dǎo)管同軸技術(shù)，通過調(diào)整豬尾導(dǎo)管尾端較小 “豬尾”彎曲，導(dǎo)絲可超選擇插入靶血管，或用Simmons導(dǎo)管超選擇插管，然后采用交換技術(shù)使導(dǎo)引導(dǎo)管到位；②對(duì)非牛角型主動(dòng)脈弓的左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，采用Simmons導(dǎo)管超選擇插管至左側(cè)頸總動(dòng)脈后，以交換技術(shù)引入105 cm 6 F Envoy DA遠(yuǎn)端通路導(dǎo)引導(dǎo)管；③若導(dǎo)絲留置在頸外動(dòng)脈，采用交換技術(shù)和同軸技術(shù)將5 F 125 cm多功能導(dǎo)管與6 F指引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈，可降低導(dǎo)引導(dǎo)管在血管轉(zhuǎn)彎處對(duì)血管壁的切割和栓塞風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率；④對(duì)伴有Ⅲ型主動(dòng)脈弓的非牛角型左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，不建議TRA介入治療，技術(shù)難度高。

綜上所述，TRA血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全可行，是股動(dòng)脈入路介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要補(bǔ)充。特別適用于髂股動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈重度迂曲、狹窄、閉塞、主動(dòng)脈弓上血管變異、迂曲等原因使TFA治療難度大、甚至不可行及術(shù)后不能耐受臥床制動(dòng)的患者。本研究樣本量較小，未包括伴Ⅲ型非牛角型主動(dòng)脈弓的左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者，尚需積累病例進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。