荊 霞， 徐 圣

肝細(xì)胞癌（HCC）是中國(guó)發(fā)病率第4位的惡性腫瘤［1］。 TACE 是中期 HCC 患者標(biāo)準(zhǔn)治療方式［2-3］。 載藥微球-TACE（DEB-TACE）是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于HCC患者治療的方法［4-5］。栓塞后綜合征（post-embolization syndrome，PES）是指栓塞后出現(xiàn)的腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、乏力等癥狀，并伴隨一些生理指標(biāo)異常［6］。文獻(xiàn)報(bào)道TACE術(shù)后PES發(fā)生率為60%～90%，可延長(zhǎng)住院周期［7］。循證護(hù)理對(duì)于TACE患者并發(fā)癥的應(yīng)用價(jià)值［8-9］，本研究旨在比較綜合護(hù)理模式及常規(guī)護(hù)理模式在DEB-TACE治療HCC患者術(shù)后PES的效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2019年5月于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院介入診療科行DEB-TACE治療的HCC患者，HCC的診斷遵循原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 版）［10］。 入組標(biāo)準(zhǔn)為：①使用 Callispheres微球的DEB-TACE；②年齡≥18歲；③術(shù)后發(fā)生PES；④術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）；⑤ECOG評(píng)分0～2分；排除標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)中合并碘化油栓塞的患者；②預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月；③肝功能Child-Pugh C級(jí)；④資料不全。依據(jù)術(shù)后護(hù)理模式的不同，將患者分為兩組，綜合組采用綜合護(hù)理模式（A組），對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式（B組）。

1.2 研究方法

綜合護(hù)理模式及常規(guī)護(hù)理模式的選擇遵循臨床醫(yī)師醫(yī)囑，臨床醫(yī)師針對(duì)一般狀況及肝功能相對(duì)較差的HCC患者，結(jié)合手術(shù)過(guò)程中的具體情況，下達(dá)術(shù)后不同的護(hù)理模式。

1.2.1 綜合護(hù)理模式 DEB-TACE術(shù)后為患者提供舒適的病房環(huán)境，告知術(shù)后注意事項(xiàng)，如臥床，穿刺側(cè)肢體抬高制動(dòng)12 h，加壓包扎固定穩(wěn)妥，觀察穿刺點(diǎn)周?chē)鷿B出及血腫情況，觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。另外，向患者告知術(shù)后飲食及飲水注意事項(xiàng)，清淡飲食，必要時(shí)使用吸管飲水，預(yù)防嗆咳。

DEB-TACE后1～6 d內(nèi)易出現(xiàn)腹痛癥狀，主要表現(xiàn)為肝區(qū)持續(xù)性或間斷性腹痛，術(shù)后1～2 d達(dá)高峰。針對(duì)此類(lèi)患者，除給予心理安慰，可進(jìn)行聽(tīng)音樂(lè)等娛樂(lè)活動(dòng)以轉(zhuǎn)移其注意力；除需觀察患者的腹痛部位、程度、性質(zhì)、緩解方式外，還需定時(shí)檢測(cè)患者血壓變化。

DEB-TACE后，腫瘤組織局部缺血壞死，機(jī)體對(duì)壞死組織吸收而產(chǎn)熱。一般體溫在37.5～38.5℃，持續(xù)1～5 d。當(dāng)體溫高于38.5℃時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并使用退熱藥物，對(duì)于頻繁發(fā)汗患者，定時(shí)更換床單，給予患者舒適的休息環(huán)境。

DEB-TACE后，由于化療藥物對(duì)迷走神經(jīng)的刺激反應(yīng)，患者可出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、甚至消化道出血等胃腸道不適。針對(duì)該類(lèi)患者，耐心向患者及家屬解釋原因，并及時(shí)予以抑酸、止吐、甚至止血等藥物治療，對(duì)于嘔吐患者，囑其頭偏向一側(cè)，防止嘔吐時(shí)發(fā)生嗆咳及誤吸。指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。術(shù)后囑咐患者多飲水，術(shù)后第1天給予清淡飲食，第2天起可根據(jù)患者情況給予高熱量、高蛋白等食物，對(duì)于消化道出血患者，給予禁食禁水，并協(xié)助醫(yī)師給予充足的靜脈營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理模式 DEB-TACE術(shù)后密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑觀察患者穿刺點(diǎn)及穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀測(cè)患者生命體征及癥狀變化，如有異常，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

1.2.3 研究指標(biāo) 主要指標(biāo)為術(shù)后PES持續(xù)時(shí)間，包括腹痛、發(fā)熱、胃腸道不適等所有癥狀消失的時(shí)間，次要指標(biāo)包括患者的護(hù)理滿意度、術(shù)后住院時(shí)間及VAS變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究患者基線特征及研究指標(biāo)的比較均在SPSS 22.0（IBM Corporation，Somers，NY，USA）中進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)方法均取P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 基線特征

共有39例患者納入研究，綜合組患者17例，常規(guī)組患者22例，22例（56.4%）患者為Child-Pugh A級(jí)。32例（82.1%）患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛，26例（66.7%）患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，20例（51.2%）患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道不適，兩組患者除腹瀉外（P＜0.01），其他特征對(duì)比均無(wú)顯著性差異（表1）。

表1 患者術(shù)后3 d和術(shù)后1個(gè)月肝功能改變

2.2 隨訪指標(biāo)

綜合組患者 PES持續(xù)為（2.4±0.8）d，常規(guī)組為（5.2±1.5） d；其中綜合組住院時(shí)間為（4.2±0.7） d，常規(guī)組為（7.1±1.7）d；綜合組護(hù)理滿意度為 94.7%，常規(guī)組為77.3%，上述3項(xiàng)指標(biāo)兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后第1、2天兩組患者的VAS評(píng)分變化無(wú)顯著性差異，但從第3天起，綜合組患者的VAS評(píng)分為（1.3±1.3）分，常規(guī)組患者的VAS評(píng)分為（2.5±1.7）分，兩者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.020）（表 2），A 組患者的 VAS 評(píng)分較常規(guī)組下降更快。

表2 PES術(shù)后護(hù)理相關(guān)指標(biāo)

3 討論

本研究中所有患者均為接受DEB-TACE治療且發(fā)生PES的HCC患者，以腹痛和發(fā)熱為主，采用了綜合護(hù)理模式，包括心理疏導(dǎo)、環(huán)境及飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理及術(shù)后針對(duì)個(gè)體化特殊癥狀的護(hù)理模式。相比TACE，其可降低全身不良反應(yīng)，理論上可降低PES的發(fā)生。目前針對(duì)TACE后PES的多模式護(hù)理研究較多，顧露等［11］探討了Callispheres微球用于治療無(wú)法手術(shù)切除HCC患者的護(hù)理，而針對(duì)DEBTACE治療HCC患者術(shù)后PES的綜合護(hù)理模式卻鮮有報(bào)道。

本研究中，綜合組的PES持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短（P＜0.01），除醫(yī)師針對(duì)較重的癥狀采取特殊的治療手段外，綜合護(hù)理模式的心理疏導(dǎo)、疼痛護(hù)理顯著縮短了持續(xù)時(shí)間。15例（88.2%）患者術(shù)后出現(xiàn)顯著腹痛癥狀，除疼痛護(hù)理外，針對(duì)癌性疼痛，并給予了包括氟比洛芬酯、地佐辛甚至嗎啡在內(nèi)的WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案，A組和B組中各有5例及6例患者術(shù)后第1天的VAS評(píng)分在6分以上，在不同護(hù)理模式下，PES持續(xù)時(shí)間存在顯著性差異。12例（70.6%）患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，除心理疏導(dǎo)外，針對(duì)出汗患者增加了住院用品的更換頻率，使患者的身心更加舒適，利于快速恢復(fù)。對(duì)于惡心嘔吐患者，更是提供了更加科學(xué)合理的飲食結(jié)構(gòu)，對(duì)嘔吐嚴(yán)重患者，除采取針對(duì)性護(hù)理措施外，使用了胃復(fù)安、止若等針對(duì)性鎮(zhèn)吐藥物，患者的不適感快速改善。本研究的護(hù)理滿意度主要采取問(wèn)卷調(diào)查方式，分為很滿意、滿意、一般、不滿意幾類(lèi)，綜合組相對(duì)對(duì)照組有更高的護(hù)理滿意度，主要與綜合護(hù)理模式的巡視時(shí)間及次數(shù)、心理疏導(dǎo)、環(huán)境改善及飲食指導(dǎo)相關(guān)。另外，兩組患者術(shù)后VAS的變化趨勢(shì)于第3天起有顯著性差異，綜合組評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，可能與綜合護(hù)理模式的實(shí)施而明顯縮短患者PES時(shí)間有關(guān)。本研究中，綜合組患者的PES持續(xù)時(shí)間及住院周期較對(duì)照組顯著縮短，可能機(jī)制為痛覺(jué)感受多具有主觀性，較好的護(hù)理模式可幫助患者緩解焦慮情緒，放松情緒，從而改善預(yù)后。

徐翠榮［9］探索性使用循證護(hù)理以探討其在HCC接受TACE治療后的預(yù)防作用，結(jié)果顯示循證護(hù)理實(shí)施后54例患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，可促進(jìn)患者康復(fù)。郭麗萍等［8］設(shè)計(jì)了更嚴(yán)格的研究，將循證護(hù)理應(yīng)用于接受TACE治療HCC患者并發(fā)癥，循證護(hù)理組及常規(guī)護(hù)理組均為49例患者，循證護(hù)理組以臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，尋找現(xiàn)有的最佳證據(jù)，評(píng)價(jià)和分析后將其應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐，從經(jīng)驗(yàn)護(hù)理走向科學(xué)護(hù)理，結(jié)果顯示循證護(hù)理實(shí)施前及實(shí)施后患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，患者滿意度顯著提高，推薦應(yīng)用于TACE治療的HCC患者。朱梅珍等［12］針對(duì)87例接受TACE治療的HCC患者術(shù)后腹痛進(jìn)行包括放松止痛、轉(zhuǎn)移疼痛及避免不良刺激的護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)后的腹痛、排尿困難、術(shù)區(qū)出血發(fā)生率明顯下降。本研究中的綜合護(hù)理模式主要來(lái)自于臨床醫(yī)師的醫(yī)囑，并未采取更加客觀和循證護(hù)理模式，需待日后采取前瞻性及針對(duì)性研究。

然而，本研究仍存在如下不足：①本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)仍較少，部分生化指標(biāo)復(fù)查時(shí)間不一致，無(wú)法有效納入PES進(jìn)行分析；②本研究針對(duì)患者心理素質(zhì)的評(píng)估，未進(jìn)行全面有效的數(shù)據(jù)采集及相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)；③本研究?jī)H針對(duì)患者圍術(shù)期發(fā)生PES進(jìn)行了研究，由于部分病例缺乏長(zhǎng)期隨訪，并未進(jìn)行長(zhǎng)期的護(hù)理效果評(píng)價(jià)；④本研究缺乏全面的護(hù)理滿意度量表，僅以問(wèn)卷調(diào)查顯示滿意度。綜上所述，綜合護(hù)理模式可降低DEB-TACE術(shù)后PES持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度，縮短疼痛進(jìn)程，推薦應(yīng)用于DEB-TACE術(shù)后發(fā)生PES的HCC患者，但未來(lái)仍需進(jìn)一步大樣本的多中心研究來(lái)證實(shí)。