谷云飛， 金 軍， 薛國(guó)華， 潘廣杰， 郭玉冰， 吳鵬宇， 齊玉婕， 陳偉剛，常學(xué)偉， 張守彥

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，已成為一線治療選擇［1］。傳統(tǒng)PSVT治療在X射線導(dǎo)引下進(jìn)行，不僅醫(yī)患要暴露于輻射中，二維影像下定位還可能影響手術(shù)安全和成功率。三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可在電場(chǎng)或磁場(chǎng)下導(dǎo)引導(dǎo)管構(gòu)建心臟模型，并激動(dòng)標(biāo)測(cè)明確心律失常機(jī)制，指導(dǎo)消融導(dǎo)管精確定位消融靶點(diǎn)，從而增加手術(shù)安全性和有效性，同時(shí)減少射線損害［2］。目前主流三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)如Carto和EnSite均為國(guó)外進(jìn)口，主要應(yīng)用于復(fù)雜心律失常RFCA治療。國(guó)產(chǎn)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)也不斷發(fā)展完善，陸續(xù)上市的有上海微創(chuàng)電生理醫(yī)療科技公司Columbus系統(tǒng)［3］和四川錦江電子科技公司3Ding系統(tǒng)。近年已有國(guó)產(chǎn)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用于持續(xù)性心房顫動(dòng)RFCA研究報(bào)道［4］，但暫未見(jiàn)應(yīng)用于PSVT的研究報(bào)道。本研究采用國(guó)產(chǎn)Columbus系統(tǒng)對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 （atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）行 RFCA，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2018年2月在鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院確診為AVNRT并接受RFCA術(shù)治療患者160例，分為傳統(tǒng)二維消融組（n=100）和國(guó)產(chǎn)三維消融組（n=60）。兩組患者術(shù)前均完善胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖、凝血功能等常規(guī)檢查，術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。

1.2 電生理檢查和RFCA治療

手術(shù)由1名技術(shù)純熟的電生理醫(yī)師獨(dú)立完成：建立靜脈通路，貼體表電極片；常規(guī)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺放置10極冠狀竇標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈放置4極希氏束和右心室標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管（國(guó)產(chǎn)三維組僅放置心室電極），分別行冠狀竇和心室刺激完成電生理檢查及誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。消融時(shí)穿刺右側(cè)股靜脈，傳統(tǒng)二維組選擇微創(chuàng)藍(lán)加硬消融導(dǎo)管，采用下位法在希氏束電極下方標(biāo)測(cè)小房大室波形，并通過(guò)右前斜和左前斜不同體位投照確定靶點(diǎn)后放電消融；國(guó)產(chǎn)三維組采用微創(chuàng)藍(lán)加硬磁定位消融導(dǎo)管，先在三維磁場(chǎng)導(dǎo)航下構(gòu)建右心房、三尖瓣環(huán)等模型，標(biāo)記希氏束區(qū)域，再在三維磁場(chǎng)導(dǎo)航下以經(jīng)典下位法行消融。消融參數(shù)設(shè)置：溫度50～55℃，功率25～30 W。初步判定消融成功后，每間歇5 min重復(fù)檢查1次，觀察30 min仍達(dá)到消融終點(diǎn)則判定消融成功，常規(guī)評(píng)價(jià)消融效果。消融終點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)：程序刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，無(wú)心房回波和慢徑傳導(dǎo)現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間（穿刺靜脈至拔除鞘管時(shí)間）、X線曝光時(shí)間、放電消融時(shí)間、即刻消融成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后 1年心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)（%）表示；計(jì)量資料比較用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別差異、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻率、心動(dòng)過(guò)速病史時(shí)間、心臟彩色超聲主要指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。兩組患者均成功完成手術(shù)，其中國(guó)產(chǎn)三維消融組消融示意圖見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者基線資料

圖1 國(guó)產(chǎn)Columbus系統(tǒng)導(dǎo)引RFCA治療AVNRT示意圖

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，三維消融組整體手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于二維消融組（P＜0.05），X線曝光時(shí)間顯著縮短（P＜0.05）；兩組放電消融時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；隨訪1年時(shí)，兩組各有1例心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者基線資料

3 討論

RFCA是目前根治PSVT的一線選擇，成功率達(dá)95%～98%［1］。傳統(tǒng)二維RFCA治療PSVT需在X射線導(dǎo)引下完成，除X線輻射外，二維影像下定位可能會(huì)影響手術(shù)安全性和有效性。三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)類似導(dǎo)航定位系統(tǒng)（GPS），可首先在心臟周圍構(gòu)建磁場(chǎng)或電場(chǎng)，導(dǎo)管進(jìn)入磁場(chǎng)或電場(chǎng)后運(yùn)行切割磁場(chǎng)或電場(chǎng)后，可轉(zhuǎn)換為三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)軌跡，從而構(gòu)建心臟電解剖模型，進(jìn)行心律失常機(jī)制檢查和定位消融靶點(diǎn)。應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行RFCA治療，可做到低射線甚至無(wú)射線輻射。目前國(guó)內(nèi)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)主要用于導(dǎo)引心房顫動(dòng)等復(fù)雜心律失常治療［5］，還未能完全擴(kuò)展至PSVT消融治療。目前在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)PSVT消融治療研究中均應(yīng)用進(jìn)口三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Carto和EnSite［6-11］。本研究對(duì)比分析國(guó)產(chǎn)三維Columbus系統(tǒng)與傳統(tǒng)二維X線導(dǎo)引下RFCA治療AVNRT安全有效性及術(shù)中X線曝光量，初步結(jié)果顯示國(guó)產(chǎn)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)導(dǎo)引下整體RFCA手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于傳統(tǒng)二維系統(tǒng)，整體手術(shù)成功率和1年復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)二維RFCA手術(shù)類似，但X線曝光量顯著降低。

齊書英等［9］對(duì)比分析進(jìn)口三維Carto 3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)與傳統(tǒng)二維系統(tǒng)導(dǎo)引RFCA治療PSVT的效果，結(jié)果顯示三維系統(tǒng)手術(shù)時(shí)間略延長(zhǎng)于二維系統(tǒng)［（58±16） min 對(duì)（54±20） min］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1403），但 X 線曝光時(shí)間顯著縮短［（2.1±0.7） min對(duì)（7.8±3.6） min，P＜0.000 1］，其中右側(cè)旁道組 X 線曝光時(shí)間縮短最為顯著［（3.4±0.7） min 對(duì)（20.2±7.1） min，P＜0.000 1］，房室結(jié)雙徑路患者X線曝光時(shí)間也明顯縮短［（1.1±0.3） min 對(duì)（5.5±1.7） min，P＜0.000 1］；三維系統(tǒng)組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，也無(wú)復(fù)發(fā)病例；證實(shí)三維RFCA在保證安全性和有效性的同時(shí)，可減少X線曝光時(shí)間。宗書峰等［10］同樣研究報(bào)道Carto 3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)導(dǎo)引PSVT術(shù)，術(shù)中X線曝光時(shí)間為平均（2.6±2.3） min，顯著低于 X 線導(dǎo)引組（15.8±9.5） min（P＜0.001），其中8例 AVNRT患者零X線輻射；兩組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪6個(gè)月患者均無(wú)復(fù)發(fā)。

本研究患者均為AVNRT，可排除其他類型室上性心動(dòng)過(guò)速對(duì)手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間的影響，減少了研究偏倚，更為客觀可信；結(jié)果發(fā)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)Columbus系統(tǒng)導(dǎo)引RFCA治療PSVT同樣可顯著降低 X 線曝光時(shí)間［（3.5±2.4） min 對(duì)（15.3±1.8） min，P＜0.05］，手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與進(jìn)口三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)所獲研究結(jié)果類似；Columbus系統(tǒng)可清晰標(biāo)記希氏束區(qū)域，消融過(guò)程可遠(yuǎn)離上述區(qū)域，減少發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，國(guó)產(chǎn)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)具有醫(yī)療耗材費(fèi)用的價(jià)格優(yōu)勢(shì)。

目前國(guó)產(chǎn)Columbus系統(tǒng)僅用磁場(chǎng)導(dǎo)航，只能顯示磁定位的消融電極，因此放置冠狀竇和心室電極時(shí)仍需X線導(dǎo)引，整體電極放置完成后完全脫離X線。在股靜脈直接送入上腔靜脈后構(gòu)建心房模型、標(biāo)記希氏束、下位法尋找合適靶點(diǎn)行放電消融，尤其是放電消融時(shí)，傳統(tǒng)二維系統(tǒng)需要持續(xù)透視觀察消融導(dǎo)管是否移位，而三維系統(tǒng)則無(wú)需X線透視即可實(shí)時(shí)顯示右前斜和左前斜體位下消融導(dǎo)管位置，可大大減少射線劑量并保證手術(shù)安全。

由于二維系統(tǒng)轉(zhuǎn)三維系統(tǒng)需要適應(yīng)過(guò)程，本組60例AVNRT接受國(guó)產(chǎn)三維Columbus標(biāo)測(cè)系統(tǒng)RFCA治療患者為學(xué)習(xí)早期病例，整體建模消融時(shí)間可能略長(zhǎng)，相信在完全熟悉Columbus系統(tǒng)后手術(shù)時(shí)間會(huì)隨之縮短。