中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)急診介入專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)出血專業(yè)委員會(huì)

脾臟特殊的解剖位置和生理結(jié)構(gòu)，使其成為腹腔臟器中最易損傷者之一。由于脾臟組織含有豐富的血竇，當(dāng)脾損傷發(fā)生時(shí)容易因大量出血導(dǎo)致失血性休克，因此對(duì)脾損傷患者及時(shí)診治，有助于提高生存率。外科手術(shù)是脾損傷傳統(tǒng)治療方式，但由于脾臟在人體免疫機(jī)制中起著重要作用，脾臟切除后可能發(fā)生兇險(xiǎn)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。尋找既能有效止血，又能保存脾臟正常免疫功能的治療方法，是脾損傷臨床治療研究的重點(diǎn)。自1981年美國(guó)學(xué)者Sclafani首次報(bào)道脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療創(chuàng)傷性脾出血以來，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)在脾損傷治療中的應(yīng)用越來越廣泛，治療有效性和安全性也得到臨床認(rèn)可［2-3］。近年文獻(xiàn)報(bào)道脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后保脾成功率可高達(dá)97%［4］。相比于外科保脾手術(shù)，介入治療具有微創(chuàng)、無需全身麻醉、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。隨著介入醫(yī)學(xué)發(fā)展，越來越多醫(yī)院將脾動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性脾損傷治療中，但對(duì)于創(chuàng)傷性脾出血的介入治療，不同醫(yī)院、不同醫(yī)師在適應(yīng)證和操作技術(shù)等諸方面存在較大差異，國(guó)內(nèi)外尚缺乏相應(yīng)的專家共識(shí)。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)急診介入專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)出血專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于循證醫(yī)學(xué)原則，通過深入研討和論證，現(xiàn)制定關(guān)于創(chuàng)傷性脾出血介入治療專家共識(shí)，旨在為創(chuàng)傷性脾出血介入治療提供借鑒。

1 診斷

1.1 臨床表現(xiàn)［5］

創(chuàng)傷性脾損傷臨床表現(xiàn)，以腹腔內(nèi)出血和血液對(duì)腹膜刺激為主要特征，并常與出血量和出血速度密切相關(guān)。出血量大而速度快的患者很快出現(xiàn)低血容量休克，傷情十分危急；出血量少而慢的患者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外無其他明顯癥狀，不易診斷，隨著時(shí)間推移，出血量越來越多才出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克，也可出現(xiàn)遲發(fā)性大出血，即包膜下血腫突然破裂大出血。血液對(duì)腹膜的刺激而有腹痛，初起在左上腹最為明顯，伴有壓痛、反跳痛和腹肌緊張。臨床上所見的脾損傷破裂，約85%為真性破裂，破裂部位較多見于脾上極及膈面，有時(shí)在裂口對(duì)應(yīng)部位有肋骨骨折。破裂如發(fā)生在臟面，尤其鄰近脾門者，有脾蒂撕裂可能，則出血量很大，可迅速發(fā)生休克，搶救不及時(shí)可致死亡。當(dāng)伴發(fā)有其他腹腔實(shí)質(zhì)臟器出血、空腔臟器破裂時(shí)，上述出血、腹膜刺激癥狀和休克表現(xiàn)會(huì)相應(yīng)加重，或更早出現(xiàn)。

1.2 影像學(xué)檢查

協(xié)助臨床評(píng)估創(chuàng)傷性脾損傷的影像學(xué)檢查，對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估脾損傷程度和做出治療決策具有十分重要的臨床意義。選擇影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)遵循“快速、全面、精準(zhǔn)”的基本原則，并基于患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，CT增強(qiáng)檢查是評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)［6］。對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)盡量限制實(shí)施診斷性影像學(xué)檢查。

1.2.1 CT檢查 對(duì)于懷疑脾損傷或破裂患者，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或?qū)θ萘繌?fù)蘇有反應(yīng)，應(yīng)考慮立即行全腹部CT平掃和多期增強(qiáng)掃描［7］。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘對(duì)比劑（300～350 mg/mL）90～120 mL，速率3～5 mL/s，掃描延遲時(shí)間分別為動(dòng)脈期 25～35 s，門靜脈期 60～70 s，延遲期 3～5 min。采用后處理工作站行軸位（層厚3～5 mm）、冠狀位（層厚3～5 mm）和矢狀位（層厚3～5 mm）重建。對(duì)于懷疑活動(dòng)性出血或血管損傷患者，建議分別行動(dòng)脈期和門靜脈期血管重建。CT評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括脾實(shí)質(zhì)損傷和脾血管損傷［8］。除脾臟外，腹腔其他實(shí)質(zhì)性和空腔臟器也應(yīng)同時(shí)評(píng)價(jià)。

CT 分級(jí)：Marmery 等［7］于 2007 年 基 于 美 國(guó) 創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（American Association for Surgery for Trauma，AAST）脾損傷分級(jí)量表（1994 年），提出創(chuàng)傷性脾損傷CT分級(jí)系統(tǒng)。這一CT分級(jí)系統(tǒng)后來得以廣泛應(yīng)用［9-11］，被證明優(yōu)于AAST脾損傷分級(jí)量表，部分以前分級(jí)較低的脾損傷已升級(jí)為Ⅳa或Ⅳb級(jí)，從而降低了選擇非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，更利于臨床作出治療決策。2018年AAST更新了腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷分級(jí)量表，其中創(chuàng)傷性脾損傷CT分級(jí)［12］見表1。影像學(xué)評(píng)估結(jié)果必須與臨床、實(shí)驗(yàn)室及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相結(jié)合，以確保臨床選擇最佳治療方式。

表1 創(chuàng)傷性脾損傷CT分級(jí)

CT復(fù)查與隨訪：對(duì)于中度或以上損傷患者，依據(jù)病情變化可考慮重復(fù)CT掃描檢查［6］。延遲并發(fā)癥是指脾損傷后至少48 h發(fā)生的并發(fā)癥，包括假性囊腫、脾臟膿腫、假性動(dòng)脈瘤、遲發(fā)性破裂、再出血等。當(dāng)患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)，通過CT隨訪能夠作出準(zhǔn)確診斷。

1.2.2 彩色超聲檢查 二維及彩色多普勒超聲，能及時(shí)明確地診斷脾損傷并判斷損傷程度，且可通過觀察腹腔積液有無增加及增加快慢，間接診斷有無活動(dòng)性出血及活動(dòng)性出血快慢［13］。

檢查技術(shù)：一般采用凸陣探頭，頻率3.5～5 MHz，置于左側(cè)腋前線至腋后線間第7～11肋骨間隙，在左季肋區(qū)及左腹部多方位扇掃，觀察脾臟包膜完整性，脾臟有無腫大，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲是否均勻，脾包膜下及周圍有無積液或弱回聲、低回聲、混合回聲等改變；同時(shí)注意觀察腹腔有無積液、積液深度及液體透聲情況。彩色多普勒超聲觀察脾包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)異?；芈晠^(qū)域有無血流信號(hào)［14-15］。

脾損傷彩色超聲表現(xiàn)及判定依據(jù)：①脾包膜下破裂：程度較輕者，脾臟無明顯腫大，形態(tài)尚規(guī)則，包膜完整，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)有欠清晰的斑片樣低回聲區(qū)，強(qiáng)弱不等，邊界不清；程度較重者，脾臟體積腫大變形，外形失常，包膜尚完整，包膜下可見梭形或不規(guī)則形無回聲或低回聲腫塊，腫塊可造成脾臟受壓而呈現(xiàn)出包膜表面凹凸不平；脾實(shí)質(zhì)內(nèi)還可見多個(gè)大小不等的無回聲區(qū)，形狀多為月牙環(huán)抱實(shí)質(zhì)，內(nèi)部可有散在分布的細(xì)小弱光點(diǎn)漂浮，無回聲區(qū)不因呼吸運(yùn)動(dòng)及改變體位而變化。彩色多普勒顯示脾周圍及內(nèi)部可見星點(diǎn)狀血流信號(hào)。當(dāng)血腫內(nèi)有凝血塊形成時(shí)，可見回聲增強(qiáng)，伴機(jī)化時(shí)回聲進(jìn)一步增強(qiáng)［16-17］。②脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（中央型破裂）：脾臟體積增大，包膜尚完整，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)見散在無回聲、低回聲或混合性回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻。不伴發(fā)其他臟器損傷情況下，腹腔通常無明顯游離液暗區(qū)。彩色多普勒可見異?；芈晠^(qū)內(nèi)部少量星點(diǎn)狀血流信號(hào)或無信號(hào)［18］。③脾實(shí)質(zhì)破裂（真性脾破裂）：脾臟外形失常，包膜不規(guī)則或連續(xù)性中斷，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見不規(guī)則的中等回聲及低回聲或無回聲區(qū)，合并凝血塊、機(jī)化時(shí)可伴片狀不規(guī)則的混合回聲或稍強(qiáng)回聲；脾周圍腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)包繞脾臟，腹腔亦可見游離液暗區(qū)。彩色多普勒在脾損傷區(qū)未能顯示彩色血流信號(hào)［19］。

脾損傷超聲診斷新技術(shù)：對(duì)比增強(qiáng)超聲（contrastenhanced ultrasound，CEUS）又稱超聲造影（ultrasonic contrast），可顯著提高常規(guī)超聲對(duì)脾損傷定位及范圍的診斷準(zhǔn)確率［20］，并早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)小范圍損傷，從而較大程度上避免遲發(fā)性破裂［21］。脾損傷超聲造影表現(xiàn)：①包膜下血腫、實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫均表現(xiàn)為負(fù)性顯影，無對(duì)比劑進(jìn)入；②裂傷表現(xiàn)為造影過程中脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見不規(guī)則線性或條索狀無回聲區(qū)，無對(duì)比劑進(jìn)入；③挫裂傷表現(xiàn)為造影過程中脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見回聲強(qiáng)弱不等回聲區(qū)及不規(guī)則無回聲區(qū)；④活動(dòng)性出血表現(xiàn)為對(duì)比劑微泡在裂口聚集或呈溢出臟器外［22］。超聲造影還可直接、準(zhǔn)確、快速地診斷有無活動(dòng)性出血及活動(dòng)性出血快慢：對(duì)比劑微泡不在損傷區(qū)域聚集或溢出臟器外，表示無活動(dòng)性出血；對(duì)比劑微泡在損傷區(qū)快速大片聚集或呈噴泉狀溢出臟器外，表示活動(dòng)性出血且速度較快［23］。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

創(chuàng)傷性脾出血患者在完成常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，包括血紅蛋白、血細(xì)胞壓積等指標(biāo)改變，以判斷出血情況是否得到控制［24］。創(chuàng)傷性脾出血患者由于存在血液稀釋和凝血因子消耗性下降，故應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能，防止凝血障礙，必要時(shí)及時(shí)輸注紅細(xì)胞、血小板及凝血因子［25-26］。

2 治療

2.1 急診處理

創(chuàng)傷性脾損傷急診處理原則是 “搶救生命第一，保脾第二”。尤其是對(duì)于腹部創(chuàng)傷合并休克患者，急診處理首先應(yīng)遵循高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）策略和技術(shù)［27］。對(duì)于嚴(yán)重休克患者，應(yīng)建立2個(gè)甚至3～4個(gè)輸液通道進(jìn)行快速輸血補(bǔ)液。對(duì)于非控制性出血性休克患者（有活動(dòng)性出血），在急診室應(yīng)迅速抽血做好術(shù)前準(zhǔn)備，早期建議采取允許性低壓復(fù)蘇策略，復(fù)蘇目標(biāo)血壓控制在收縮壓80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，平均動(dòng)脈壓在 50～60 mmHg）為宜，但低壓復(fù)蘇時(shí)間不宜超過120 min，若允許性低壓復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)，可短時(shí)間予低溫（局部）輔助措施，以降低機(jī)體代謝，保護(hù)重要臟器功能［28-29］；為維持更好的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可小劑量應(yīng)用縮血管藥物如去甲腎上腺素［30］，以延長(zhǎng)黃金救治時(shí)間窗，為確定性治療贏得時(shí)間［31-32］；在出血已控制、心肺功能可耐受情況下，進(jìn)行確定性復(fù)蘇，以恢復(fù)機(jī)體有效循環(huán)血容量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。應(yīng)快速檢查、迅速判定是否還存在活動(dòng)性出血和休克加重，必要時(shí)邊搶救邊送手術(shù)室或介入復(fù)合手術(shù)室治療［31-32］。

為避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生和降低病死率，應(yīng)基于致傷機(jī)制、傷后臨床表現(xiàn)和輔助檢查等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。體檢仍是腹部創(chuàng)傷評(píng)估的基礎(chǔ)，對(duì)于主觀性較強(qiáng)的腹膜刺激征，需要遵循“多次、多人檢查”原則，以提高其客觀性［27］。急診常規(guī)處理包括生命體征、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測(cè)，安置鼻胃管和導(dǎo)尿管后引流液觀察，以及創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）、診斷性腹腔穿刺術(shù)等。FAST是檢查和監(jiān)測(cè)腹腔臟器是否受損和腹腔出血最有效方法，操作簡(jiǎn)便快速，可由經(jīng)超聲專項(xiàng)培訓(xùn)的急診等臨床醫(yī)師在床旁進(jìn)行，建議對(duì)創(chuàng)傷患者有條件可選擇地應(yīng)用［33］。

2.2 保守治療

脾損傷大多為實(shí)質(zhì)的撕裂，且大多與脾軸呈垂直的段間破裂，脾門大血管損傷較少見，即大多不與段間血管相連，因此短時(shí)間內(nèi)即可自行止血。上述特點(diǎn)為脾損傷行保守治療可能性提供了理論依據(jù)，臨床上大量非手術(shù)治療脾損傷的成功，也證實(shí)了這一點(diǎn)。因此，如條件允許，應(yīng)盡量保留脾或脾組織。

嚴(yán)格把握適應(yīng)證是脾損傷保守治療成功的關(guān)鍵。然而保守治療適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本共識(shí)認(rèn)為應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則［34］，具體適應(yīng)證如下：①患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無失血性休克表現(xiàn)，或經(jīng)較少容量復(fù)蘇，血流動(dòng)力學(xué)可維持平穩(wěn)；②腹部CT掃描提示為脾損傷AAST分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)和部分Ⅲ級(jí)；③排除其他腹腔內(nèi)臟器損傷，尤其是空腔臟器破裂穿孔或合并其他腹腔內(nèi)臟器損傷，但無需急診手術(shù)；④與脾損傷相關(guān)的輸血量小于2 U；⑤有連續(xù)監(jiān)測(cè)并及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的醫(yī)療條件。對(duì)于年齡大于55歲和凝血功能障礙、嚴(yán)重感染和重要臟器衰竭患者，原則上不主張保守治療。

對(duì)于符合上述適應(yīng)證的創(chuàng)傷性脾損傷患者，均可采取保守治療。但在保守治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)等各方面指標(biāo)變化，監(jiān)測(cè)力度甚至應(yīng)大于手術(shù)患者。保守治療方法及療效評(píng)價(jià)具體如下：①絕對(duì)臥床休息1周以上；②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；③早期禁食，必要時(shí)胃腸減壓，廣譜抗生素預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療；④避免增加腹壓動(dòng)作；⑤保守治療期間監(jiān)測(cè)腹部情況，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、床旁超聲及腹部CT；⑥病情平穩(wěn)1周左右可進(jìn)流質(zhì)飲食，如經(jīng)進(jìn)一步治療病情好轉(zhuǎn)，2周后可根據(jù)損傷情況適當(dāng)下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。保守治療后患者血流動(dòng)力學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查穩(wěn)定，則提示保守治療成功可能性大。

在創(chuàng)傷性脾損傷保守治療過程中，若及時(shí)發(fā)現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)送急診介入或中轉(zhuǎn)手術(shù)［35］：①腹痛及局部腹膜刺激征持續(xù)加重；②24 h內(nèi)輸血量＞4 U而血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定；③血細(xì)胞比容持續(xù)下降而通過輸血仍不能得到迅速糾正；④通過觀察不能排除腹內(nèi)其他臟器損傷。保守治療失敗多發(fā)生在96 h內(nèi)，但出現(xiàn)在6～20 d亦非罕見，失敗原因可為延遲出血、繼發(fā)感染等。

2.3 介入治療

創(chuàng)傷性脾出血介入治療包括脾動(dòng)脈栓塞術(shù)和影像導(dǎo)引下非血管介入治療，主要方式為脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。創(chuàng)傷性脾出血介入治療流程見圖1。

圖1 創(chuàng)傷性脾出血介入治療流程圖

2.3.1 適應(yīng)證 ①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的低級(jí)別（AAST-Ⅰ、Ⅱ）脾損傷［15，36-41］伴有脾臟活動(dòng)性出血或經(jīng)保守治療失敗［6，41-42］；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的高級(jí)別（AAST-Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）脾損傷［6，36，40-41，43-48］；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的Ⅳ級(jí)［47］和部分Ⅴ級(jí)脾損傷［48］，或根據(jù)外科干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)高低、介入技術(shù)應(yīng)用熟練程度、設(shè)備是否便利及診療團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況，對(duì)血流動(dòng)力不穩(wěn)定的脾損傷采用介入栓塞或外科手術(shù)［45］；④脾損傷合并腹腔積血（真性脾破裂）［41，44，46］；⑤影像學(xué)檢查診斷有對(duì)比劑外溢、濃聚，假性動(dòng)脈瘤，脾動(dòng)靜脈瘺［41，44，46］；⑥對(duì)無外科治療條件或無手術(shù)指征的脾損傷，即使血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，也可在積極抗休克治療同時(shí)實(shí)施介入栓塞治療［45］。

2.3.2 禁忌證 無絕對(duì)禁忌證［49］。 相對(duì)禁忌證：①對(duì)比劑過敏［50］；②嚴(yán)重感染或頑固性感染［49］；③嚴(yán)重心肺功能不全和肝腎功能損害等血管內(nèi)介入治療常規(guī)禁忌證［50］；④CT或其他影像學(xué)檢查診斷為脾碎裂、脾門血管斷裂（Ⅴ級(jí)脾損傷）；⑤容量復(fù)蘇無反應(yīng)的脾損傷［41，50］或傷后短期即出現(xiàn)失血性休克、生命垂危［37，49］；⑥存在原發(fā)疾病的脾損傷［45，50］；⑦戰(zhàn)地傷性脾損傷［45］；⑧合并空腔臟器損傷、胃腸道穿孔［37］等，或開放性損傷［50］；⑨合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷，如胸部創(chuàng)傷、顱腦損傷等［49-50］；⑩合并其他實(shí)質(zhì)性臟器損傷，如肝、腎破裂［47］，預(yù)計(jì)動(dòng)脈栓塞治療可能一并處理者不應(yīng)作為禁忌證。

2.3.3 術(shù)前檢查和治療準(zhǔn)備 ①常規(guī)準(zhǔn)備：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄患者血壓、心率、呼吸、體溫、脈搏等基本生命體征，盡量維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。開通靜脈通道，抗生素皮試、備血、備皮、更衣、放置胃管、留置導(dǎo)尿管、禁食、心電監(jiān)測(cè)、吸氧。②實(shí)驗(yàn)室檢查：完善實(shí)驗(yàn)室檢查，如肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等，明確患者是否具有手術(shù)適應(yīng)證，并及時(shí)糾正可能導(dǎo)致嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的異常指標(biāo)。③影像學(xué)檢查：診斷創(chuàng)傷性脾損傷的金標(biāo)準(zhǔn)是增強(qiáng)CT檢查［12］，能明確創(chuàng)傷性脾損傷的程度、位置，有無活動(dòng)性出血，是否存在其他臟器損傷等征象。根據(jù)CT檢查計(jì)算AAST分級(jí)，對(duì)脾損傷是否進(jìn)行栓塞治療及選用何種栓塞方式（近端栓塞、遠(yuǎn)端栓塞、近端＋遠(yuǎn)端栓塞）具有指導(dǎo)意義。超聲檢查可用于觀察脾臟血管的血流信息情況。④腸道準(zhǔn)備：對(duì)于非急診手術(shù)，術(shù)前1～3 d予以瀉藥行腸道清洗，減少腸道菌群存在，可有效減少術(shù)后感染概率。⑤預(yù)防性抗生素應(yīng)用：脾臟為人體最大的免疫臟器，栓塞后容易導(dǎo)致頑固性感染。由于主要感染細(xì)菌為莢膜細(xì)菌，如肺炎球菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血桿菌，或者革蘭陰性菌，如大腸埃希菌和假單胞菌［51］，術(shù)前可預(yù)防性應(yīng)用苯氧甲基青霉素、阿莫西林和紅霉素。⑥知情同意：充分告知患者及家屬手術(shù)必要性、手術(shù)方式、手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能的并發(fā)癥等情況，并要求患者本人或直系親屬或委托授權(quán)人簽署知情同意書。⑦器材準(zhǔn)備：DSA機(jī)、高壓注射器、脾動(dòng)脈造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺針、對(duì)比劑，聚乙烯醇（PVA）、明膠海綿或彈簧圈等栓塞材料；若需要近端栓塞時(shí)，還須準(zhǔn)備球囊導(dǎo)管或血管塞等。

2.3.4 手術(shù)麻醉方式 創(chuàng)傷性脾損傷介入栓塞系微創(chuàng)手術(shù)，刺激小，成人可局部麻醉下進(jìn)行。從舒適化角度出發(fā)可予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物［52］。局部麻醉＋鎮(zhèn)靜禁忌證［53］：①拒絕鎮(zhèn)靜/全身麻醉患者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）健康狀況分級(jí)為Ⅴ級(jí)患者；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或伴隨未控制癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病患者；④有鎮(zhèn)靜藥物過敏史及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。小兒及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定/呼吸窘迫患者可予喉罩或氣管插管全身麻醉。

2.3.5 術(shù)中穿刺與造影 經(jīng)右側(cè)或左側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，將造影導(dǎo)管選擇性插送至脾動(dòng)脈中、遠(yuǎn)端，行DSA造影檢查。在能看清出血病變的前提下，推薦應(yīng)用低流率、低劑量和低壓力注射對(duì)比劑，以免造成新鮮血痂脫落，誘發(fā)或加重術(shù)中出血［54-56］。若低流率、低劑量對(duì)比劑造影無法明確出血病變，可適當(dāng)增加劑量，推薦注射速率3～5 mL/s，總量15～25 mL。創(chuàng)傷性脾損傷主要DSA征象包括［54，56］：①血管走向改變。 脾動(dòng)脈分支受壓移位或呈包繞征、末梢血管分離、脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見無血管區(qū)（充盈缺損）。②脾實(shí)質(zhì)挫傷。呈局部不規(guī)則小片狀或在實(shí)質(zhì)期彌散的斑點(diǎn)影、團(tuán)塊狀濃染陰影，有時(shí)僅見小血管呈邊緣毛糙不清狀，并持續(xù)至靜脈期。③血腫。有中心型和包膜下型，動(dòng)脈期顯示血管移位，靜脈期顯示不同形態(tài)透亮區(qū)，周圍有暈影，包膜下型末梢血管伸展不到脾臟外周。④血液噴射征。對(duì)比劑自損傷、破裂的血管噴涌而出，多見于出血量大、病情兇險(xiǎn)患者。⑤創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤。在脾動(dòng)脈分支旁見圓形或類圓形囊凸影，邊緣光滑，瘤內(nèi)如有血栓形成則顯示瘤體外形不完整。⑥動(dòng)脈分支中斷。脾動(dòng)脈分支中斷，血管遠(yuǎn)端可有或無對(duì)比劑外溢。⑦動(dòng)-靜脈瘺。脾靜脈在動(dòng)脈期提前顯影，脾動(dòng)脈分支因“盜血”作用而顯影不充分或不顯影。⑧臟器破裂。脾損傷常伴有其他臟器，如肝、腎、胰、胃、腸等損傷，診斷和處理時(shí)切勿遺漏。在進(jìn)行脾栓塞術(shù)以后，應(yīng)結(jié)合病情和術(shù)前影像學(xué)檢查情況有針對(duì)性地對(duì)肝動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜上、下動(dòng)脈行DSA檢查。

2.3.6 血管栓塞方式 原則：根據(jù)AAST分級(jí)及患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，選擇合適的治療方式，包括保守治療、脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞、脾動(dòng)脈近端栓塞、脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞＋近端栓塞以及外科手術(shù)。以上處理均基于單純脾損傷，不涉及多臟器損傷。①對(duì)AAST分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，無脾臟活動(dòng)性出血、假性動(dòng)脈瘤或外傷性動(dòng)靜脈瘺，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)患者，可行保守治療；②對(duì)AAST分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，同時(shí)伴發(fā)脾臟活動(dòng)性出血、假性動(dòng)脈瘤或外傷性動(dòng)靜脈瘺患者，行脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞；③對(duì)AAST分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上，不伴發(fā)脾臟活動(dòng)性出血、假性動(dòng)脈瘤或外傷性動(dòng)靜脈瘺患者，行脾動(dòng)脈近端栓塞；④對(duì)AAST分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上，同時(shí)伴發(fā)脾臟活動(dòng)性出血、假性動(dòng)脈瘤或外傷性動(dòng)靜脈瘺患者，行脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞＋近端栓塞；⑤對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)或遲發(fā)性脾破裂患者，須急診行介入手術(shù)或外科脾切除術(shù)/部分脾切除術(shù)。

脾動(dòng)脈近端栓塞：精準(zhǔn)位置應(yīng)是胰背動(dòng)脈至胰大動(dòng)脈間，常規(guī)用彈簧圈（包括可控彈簧圈）栓塞。由于脾動(dòng)脈血流量較快、流量較大，彈簧圈會(huì)順血流移位，導(dǎo)致異位栓塞。近端脾動(dòng)脈栓塞推薦2種方法，即血管塞近端脾動(dòng)脈栓塞和球囊輔助彈簧圈脾動(dòng)脈近端栓塞。脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞：將導(dǎo)管超選擇插送至責(zé)任血管，必要時(shí)可使用微導(dǎo)管，根據(jù)出血部位選擇微彈簧圈、明膠海綿、微球或PVA顆粒，栓塞顆粒需加入適量對(duì)比劑，在透視下緩慢注入。建議對(duì)脾段動(dòng)脈以下破裂，用700～1 000μm粒徑栓塞顆粒；對(duì)脾葉動(dòng)脈破裂，用＞1 000μm粒徑 栓 塞 顆 粒 或/和 微 彈 簧 圈 栓 塞［46，54-55，57-58］。 當(dāng)見到被栓塞動(dòng)脈分支血流滯緩時(shí)，再次行脾動(dòng)脈造影，以觀察止血效果。對(duì)仍有出血者再次栓塞，直至出血征象消失。然后分別插管至肝總動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜上、下動(dòng)脈行造影，觀察有無合并其他臟器損傷；若有，做相應(yīng)處理［54-55］。

2.3.7 腹腔引流和自體血液回輸 栓塞術(shù)后在CT或彩色超聲導(dǎo)引下選擇腹腔積血最多處，局部麻醉后經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲至腹腔或盆腔，沿導(dǎo)絲送入多孔引流管引流腹腔積血［54］。對(duì)診斷明確的單純創(chuàng)傷性脾損傷（未合并腹腔空腔臟器損傷），可通過穿刺引流管進(jìn)行血液回收［59］。引流管接血液回收裝置，將患者腹腔積血進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者［60］。血液回收必須采用合格設(shè)備，回收處理的血液必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用時(shí)需以單獨(dú)無菌吸引管道回收血液，并于回輸時(shí)盡量使用白細(xì)胞濾器或微聚體濾器［61-62］?；剌斞航勺C［63］：①血液流出血管外超過 6 h；②懷疑血液含有癌細(xì)胞；③懷疑引流出的血液受到細(xì)菌、糞便等污染；④引流出的血液嚴(yán)重溶血。但與白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用時(shí)，緊急情況下可適當(dāng)放寬使用適應(yīng)證。

2.3.8 術(shù)后常規(guī)處理 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后常規(guī)需要抗感染、禁食、補(bǔ)液治療，對(duì)術(shù)后腹痛可在排除其他不明原因情況下進(jìn)行對(duì)癥止痛處理，可在無抗凝禁忌情況下應(yīng)用低分子肝素抗凝，預(yù)防門靜脈血栓治療，重癥患者需要嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)和循環(huán)支持治療，若有病情變化，及時(shí)予以再次介入或外科手術(shù)處理。

2.3.9 術(shù)后并發(fā)癥處理 由于脾動(dòng)脈解剖位置、血管條件及栓塞方式選擇，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，需予以重視并及時(shí)處理。若處理不當(dāng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致死亡。①脾栓塞后綜合征：術(shù)后最為常見，發(fā)生率較高，可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、間歇性發(fā)熱等［64］，考慮原因?yàn)槠⑺ㄈ笃⒔M織缺血壞死，脾臟腫脹、包膜緊張，前列腺素E2、白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)和內(nèi)生致熱原釋放，膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌陣發(fā)性痙攣［65］。腹痛多位于左上腹，栓塞面積大小與疼痛程度直接相關(guān)。栓塞面積＜40%時(shí)疼痛較輕，＞80%則疼痛較重。建議控制栓塞面積在＜70%，最好＜50%［66］。一般情況下，輕微腹痛予止痛對(duì)癥處理即可。若劇烈腹痛，可予鹽酸布桂嗪、嗎啡止痛，也可予麻醉鎮(zhèn)痛泵止痛。腹脹、惡心、嘔吐可予禁食、補(bǔ)液，發(fā)熱一般發(fā)生于栓塞后3 d左右，多為脾臟組織壞死和血腫吸收熱，可采取物理降溫治療，脾損傷出血需警惕脾膿腫及腹腔內(nèi)感染，可采用抗生素預(yù)防感染。②嚴(yán)重感染：脾栓塞術(shù)后嚴(yán)重感染為較嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹膜炎和脾膿腫。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生與脾臟栓塞面積過大、脾栓塞后免疫功能受損有關(guān)。術(shù)中無菌處理不良及腸道厭氧菌易位感染也可能為感染發(fā)生原因，有專家采取栓塞過程中向脾動(dòng)脈推入抗生素方式預(yù)防術(shù)后脾膿腫［67］，并且術(shù)后抗生素治療是必要的。若出現(xiàn)嚴(yán)重感染，必要時(shí)可行穿刺引流或沖洗，甚至需要外科手術(shù)治療［68-69］。③肺部并發(fā)癥：脾栓塞后肺部并發(fā)癥包括肺炎、肺不張和胸腔積液。通常出現(xiàn)在左側(cè)，這與脾臟解剖位置相關(guān)。尤其是脾臟上極栓塞后，由于左上腹部疼痛加重，呼吸受限，胸膜炎性反應(yīng)及淋巴引流不足導(dǎo)致滲出液增加，引起肺部感染、肺不張、胸腔積液。肺炎及輕中度胸腔積液可予有效抗生素和止痛治療后吸收，大量胸腔積液需要行胸腔穿刺引流治療。介入栓塞術(shù)中選擇中下極脾臟栓塞，可減少這些并發(fā)癥發(fā)生［68-69］。④異位栓塞：胰腺動(dòng)脈意外栓塞和對(duì)比劑應(yīng)用可能導(dǎo)致脾動(dòng)脈手術(shù)后發(fā)生胰腺炎［68］，甚至少見的腸道血運(yùn)障礙，引起急性腸梗阻、急性腹膜炎等。這些情況通常可通過禁食、抗感染、補(bǔ)液等保守治療緩解。但是對(duì)于腹痛突然加劇，伴有全腹壓痛反跳痛癥狀，應(yīng)注意有無異位栓塞引起的組織臟器壞死、化膿性胰腺炎、腸道穿孔等情況發(fā)生，及時(shí)外科處理。⑤門靜脈血栓形成：脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后門靜脈血流減少，血小板迅速增多，尤其是栓塞面積過大，可能導(dǎo)致門靜脈血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而門靜脈血栓形成［68-69］。若明確無活動(dòng)性出血且無抗凝禁忌，可予低分子肝素或口服抗凝藥物抗凝治療。⑥出血及脾破裂：脾動(dòng)脈栓塞后仍有活動(dòng)性出血，首先需要明確是否伴發(fā)有其他臟器損傷，其次脾損傷導(dǎo)致的脾靜脈撕裂出血也是可能原因，另外脾動(dòng)脈栓塞后出現(xiàn)脾膿腫或脾假性囊腫患者外傷或加重活動(dòng)等原因，可導(dǎo)致脾臟再次破裂出血。若有這些情況，應(yīng)考慮及時(shí)行外科手術(shù)治療［68-69］。

2.3.10 療效評(píng)價(jià) 創(chuàng)傷性脾損傷出血介入治療結(jié)果與轉(zhuǎn)歸包括：①治愈——治療后癥狀體征消失，出血停止，無并發(fā)癥發(fā)生。②好轉(zhuǎn)——治療后一般情況好轉(zhuǎn)，出血停止，有并發(fā)癥發(fā)生，但經(jīng)對(duì)癥處理后治愈。③未愈——介入術(shù)后脾臟再發(fā)出血、血腫繼發(fā)感染、膈下膿腫等，需二期手術(shù)處理。有研究表明，部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）治療創(chuàng)傷性脾損傷的成功率為 90%以上［48］。

2.4 非血管介入治療

非血管介入治療包括超聲引導(dǎo)下介入治療和CT引導(dǎo)下介入治療，主要以超聲引導(dǎo)為主。超聲引導(dǎo)下脾損傷微波消融止血［70］、脾損傷射頻消融止血［71］技術(shù)已應(yīng)用于脾損傷出血的止血治療，另外超聲聯(lián)合微泡空化治療技術(shù)等，未來有望成為新的無創(chuàng)治療創(chuàng)傷性脾出血的方法［72］。

2.5 外科治療

外科手術(shù)是救治創(chuàng)傷性脾損傷的方法之一。關(guān)鍵在于快速全面地診斷傷情，把握手術(shù)指征，正確安排救治先后次序，采取合適的手術(shù)方式，實(shí)施個(gè)體化治療。全脾切除術(shù)是各種脾損傷治療方式的基本保證，但術(shù)后并發(fā)癥較多，人體免疫功能受損［73］；各類保脾手術(shù)和全脾切除＋自體脾片組織移植術(shù)，能夠保留全部或部分脾臟，從而保留脾功能［74］；腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)診斷與治療脾損傷方法，符合損傷控制性手術(shù)原則，具有重要的臨床意義［75］。應(yīng)遵循“搶救生命第一、保留脾臟第二”及“損傷控制”原則［15］，必要時(shí)果斷切除脾臟，以免因過度延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。若患者無其他嚴(yán)重合并傷，且脾損傷程度較輕，可根據(jù)條件及術(shù)中經(jīng)驗(yàn)選擇合適的脾保留性手術(shù)或介入栓塞術(shù)。

［專家共識(shí)指導(dǎo)委員會(huì)成員：祝益民（湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)）、向 華（湖南省人民醫(yī)院）、吳金術(shù)（湖南省人民醫(yī)院）、滕皋軍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、呂傳柱（海南醫(yī)學(xué)院）、陳玉國(guó)（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、徐 克（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、于學(xué)忠（北京協(xié)和醫(yī)院）、張國(guó)強(qiáng)（中日友好醫(yī)院）、張 茂（浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、朱華棟（北京協(xié)和醫(yī)院）、張小明（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、單 鴻（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）、程英升（上海市第六人民醫(yī)院東院）、鄒英華（北京大學(xué)第一醫(yī)院）。專家共識(shí)委員會(huì)成員（按姓氏拼音排序）：曹友德（湖南省人民醫(yī)院）、成 偉（湖南省人民醫(yī)院）、顧建平（南京市第一醫(yī)院）、顧玉明（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、郭金和（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、韓國(guó)宏（西京醫(yī)院）、韓小彤（湖南省人民醫(yī)院）、韓新巍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、何曉峰（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、紀(jì)建松（浙江省麗水中心醫(yī)院）、蔣 波（湖南省人民醫(yī)院）、黎海亮（河南省腫瘤醫(yī)院）、李茂全（上海市第十人民醫(yī)院）、李天曉（河南省人民醫(yī)院）、李 肖（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、陸驪工（珠海市人民醫(yī)院）、劉際童（湖南省人民醫(yī)院）、劉 鵬（湖南省人民醫(yī)院）、羅榮光（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、呂維富（安徽省立醫(yī)院）、倪才方（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、施海彬（江蘇省人民醫(yī)院）、宋景春（南昌大學(xué)附屬長(zhǎng)城醫(yī)院）、宋 維（海南省人民醫(yī)院）、宋振舉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、王 峰（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王 崗（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、王茂強(qiáng)（解放軍總醫(yī)院）、王 毅（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、危 安（湖南省人民醫(yī)院）、王忠敏（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、徐 浩（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、許碩貴（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院）、顏志平（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、楊維竹（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、楊業(yè)發(fā)（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、翟水亭（河南省人民醫(yī)院）、張劍鋒（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、張 琳（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）、張 軼（湖南省人民醫(yī)院）、趙增仁（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、鄭傳勝（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、鐘紅珊（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、周 石（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、朱 暉（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）。執(zhí)筆：蔡煌興（湖南省人民醫(yī)院）、向 華（湖南省人民醫(yī)院）］