張 偉， 王莉杰， 王 覓

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）屬一類特殊且高風(fēng)險(xiǎn)異位妊娠，其自然發(fā)展會(huì)使孕婦面臨危及生命的出血、子宮破裂和子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，盡管最終會(huì)有57%活產(chǎn)率，但其中63%產(chǎn)婦需要切除子宮［1］。因此一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物［2］。目前子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）輔助下各式妊娠物清除術(shù)，已逐漸成為早期CSP治療的主流方案和常規(guī)策略［3-5］。為妊娠囊供血的靶動(dòng)脈完全栓塞是UAE治療成功與否的關(guān)鍵因素［6］。CSP主要供血血管為子宮動(dòng)脈，目前對(duì)于其異常供血的報(bào)道并不多。本研究對(duì)有異常供血的CSP患者UAE治療效果進(jìn)行探討，旨在提高臨床療效和認(rèn)識(shí)，確保產(chǎn)婦安全。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集鄭州市第一人民醫(yī)院2012年6月至2019年6月間92例接受UAE術(shù)CSP患者臨床和DSA影像資料?；颊吣挲g20～42歲，中位年齡31歲；停經(jīng)時(shí)間 34～118 d，平均（57.39±20.55） d；入院時(shí) 21例有下腹部疼痛，28例有陰道出血，48例無(wú)任何不適；經(jīng)歷1次剖宮產(chǎn)42例，2次47例，3次3例；2例既往有CSP病史，分別于3年、5年前接受UAE和清宮術(shù)；首次剖宮產(chǎn)至此次確診CSP時(shí)間為10個(gè)月至18年，中位時(shí)間7年?；颊呷朐簳r(shí)血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值為 465.20～134 583.41 mU/mL，均高于正常范圍?；颊逤SP均由經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲檢查確診，妊娠囊最大徑為6～82 mm，中位值為32 mm；妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度為1～9 mm，48例≤3.0 mm；均無(wú)“子宮肌瘤”、“子宮腺肌病”診斷。所有患者入院1～3 d后接受UAE。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)右股動(dòng)脈引入5 F豬尾導(dǎo)管（美國(guó)Cook公司）至腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平，DSA造影了解髂內(nèi)動(dòng)脈開口部位置和卵巢動(dòng)脈顯影情況；5 F Cobra導(dǎo)管（美國(guó)Cook公司）送入左髂內(nèi)動(dòng)脈，造影顯示子宮動(dòng)脈開口部位置和走行；5 F Cobra導(dǎo)管或以同軸導(dǎo)管技術(shù)引入2.7 F微導(dǎo)管（日本Terumo公司）并送入子宮動(dòng)脈，造影顯示妊娠囊血供，經(jīng)導(dǎo)管灌注甲氨蝶呤（MTX）35 mg，遂以 560～710μm 粒徑明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技公司）栓塞子宮動(dòng)脈，直至動(dòng)脈分支完全栓塞，主干內(nèi)對(duì)比劑流動(dòng)緩慢；復(fù)查左髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確有無(wú)其他血管參與妊娠囊供血，如有異常供血?jiǎng)t超選擇插管并栓塞；導(dǎo)管成襻后送入右髂內(nèi)動(dòng)脈，以上述方法行血管造影、藥物灌注和栓塞。

1.3 分析方法

根據(jù)92例患者DSA影像分析，其中15例妊娠囊有除子宮動(dòng)脈以外的異常供血（A組）（表1），77例無(wú)異常供血（B組）。比較兩組UAE術(shù)后24 h血清β-HCG下降程度、術(shù)中大出血、輸血率、UAE后住院時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、UAE操作時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。根據(jù)UAE術(shù)后24 h血清β-HCG下降程度（與術(shù)前相比），分為下降幅度＜20%組和≥20%組。參照Wang等［7］研究報(bào)道，術(shù)中大出血定義為清除妊娠囊術(shù)中有活動(dòng)性出血，且出血量≥200 mL。

表1 15例妊娠囊有異常供血CSP患者一般資料

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)用Explore法，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例表示，A、B 兩組間 UAE后住院時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、UAE操作時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后24 h血清β-HCG下降程度、術(shù)中大出血、輸血率對(duì)比用精確Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B組UAE術(shù)技術(shù)成功率均為100%。A組妊娠囊異常供血血管分布于左側(cè)4例，右側(cè)6例，雙側(cè)5例；20支異常供血血管中18支為膀胱動(dòng)脈，1支為陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，1支未能明確來(lái)源，其中16支成功完成超選擇性插管并栓塞（圖1），4支超選擇性插管失敗后改行髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞。A、B組均未見(jiàn)卵巢動(dòng)脈參與妊娠囊供血。89例于UAE術(shù)后1～13 d接受清除妊娠囊手術(shù)（表2），術(shù)中出血5～1 400 mL，無(wú)子宮切除事件發(fā)生，3例（B組）拒絕接受術(shù)后治療，經(jīng)門診超聲復(fù)查隨訪，均于3周內(nèi)妊娠囊娩出，無(wú)陰道大出血等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。A、B組間術(shù)中大出血、輸血率、UAE操作時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），UAE 后 24 h血清 β-HCG 下降程度、UAE后住院時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 UAE術(shù)后清除妊娠囊術(shù)式

表3 A、B組臨床資料對(duì)比

3 討論

Larsen和Solomon 1978年首次報(bào)道CSP以來(lái)，這種與剖宮產(chǎn)密切相關(guān)的宮內(nèi)異位妊娠危害性越來(lái)越受到關(guān)注。世界各地剖宮產(chǎn)率上升導(dǎo)致CSP增加［8］，我國(guó)高剖宮產(chǎn)率雖得到一定程度控制［9］，但人口基數(shù)大、二孩政策放開及高齡孕產(chǎn)婦增加所面臨CSP危害，日益顯現(xiàn)。

圖1 1例28歲CSP產(chǎn)婦成功完成超選擇性插管和栓塞影像

3.1 UAE治療CSP

CSP供血通常較普通肌層豐富，動(dòng)脈在妊娠囊周圍環(huán)狀包繞病灶，妊娠囊周圍血流信號(hào)及其分級(jí)是 CSP 產(chǎn)婦出血的風(fēng)險(xiǎn)因素［1，10-11］，血流分級(jí)越高，妊娠囊血供越豐富，出血風(fēng)險(xiǎn)越高。一些研究為指導(dǎo)CSP治療建立出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，均將妊娠囊血供豐富程度列為重要指標(biāo)［7，12］。 CSP 終止妊娠、清除妊娠囊過(guò)程中最大風(fēng)險(xiǎn)是嚴(yán)重陰道出血，因此能否有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)是CSP治療關(guān)鍵和前提。

UAE治療中超選擇性子宮動(dòng)脈灌注MTX可極大地提高局部血藥濃度，有利于殺死胚胎并加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，而明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈可迅速阻斷妊娠囊血流，為后續(xù)清除妊娠囊手術(shù)降低嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造有利條件。魯景元等［13］將492例CSP產(chǎn)婦分為高危組、低危組，根據(jù)是否UAE治療分別分為UAE組和非UAE組，多因素logistic回歸分析顯示，治療方法是CSP再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，采用包含UAE在內(nèi)的綜合治療方法可降低CSP再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

由于子宮動(dòng)脈上行支存在卵巢供血及栓塞、X線輻射可引起子宮內(nèi)膜缺血缺氧和放射性損傷，UAE術(shù)對(duì)產(chǎn)婦生育功能的影響存在一定爭(zhēng)議。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為UAE術(shù)對(duì)卵巢功能影響很小，尤其是40歲以下產(chǎn)婦卵巢功能幾乎不受影響［14］。魏麗坤等［15］研究報(bào)道138例CSP，根據(jù)治療方式分為UAE＋清宮術(shù)治療組、清宮術(shù)治療組、腹腔鏡治療組，其中50例有再生育要求，37例在隨訪時(shí)間內(nèi)獲自然妊娠42次；認(rèn)為CSP治療后自然妊娠率較滿意，且個(gè)體化治療方式對(duì)自然妊娠率無(wú)顯著影響。

3.2 CSP妊娠囊異常供血與UAE治療

有關(guān)CSP UAE術(shù)后清宮術(shù)中出血相關(guān)因素分析，可歸結(jié)為妊娠囊直徑＞5 cm［16-17］、Ⅱ型 CSP［16］、孕齡［18］、妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度［18］、介入治療與清宮術(shù)時(shí)間間隔延長(zhǎng)等因素［19］。異常供血血管未得到栓塞是原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞治療失敗的重要原因，雖然目前并無(wú)大型研究證實(shí)CSP妊娠囊異常供血與陰道大出血間是否存在關(guān)聯(lián)，但對(duì)異常供血加以注意、提高認(rèn)識(shí)很有必要。

An 等［6］研究報(bào)道 4 例（4/23）患者 UAE 術(shù)后 3周妊娠囊仍持續(xù)生長(zhǎng)，遂行子宮切除術(shù)。這雖無(wú)直接依據(jù)，但作者提示卵巢動(dòng)脈可能參與了妊娠囊供血。徐玉靜等［20］應(yīng)用數(shù)字化三維模型分析5例CSP血供，發(fā)現(xiàn)2例由雙側(cè)子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈共同供血，3例僅由子宮動(dòng)脈供血。葉斌等［21］報(bào)道CSP側(cè)支動(dòng)脈發(fā)生率為23.6%（34/144），其中76.5%（26/34）側(cè)支動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈；認(rèn)為前置胎盤、盆腔炎癥、人流手術(shù)史及子宮肌瘤或腺肌癥，是CSP側(cè)支動(dòng)脈形成的危險(xiǎn)因素。本研究中CSP異常供血發(fā)生率為16.3%（15/92），異常供血來(lái)源多為膀胱動(dòng)脈（90%，18/20），A、B 組間術(shù)中大出血、輸血率、UAE 操作時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組上述3項(xiàng)指標(biāo)均高于B組。由于本研究樣本量小，難以對(duì)此進(jìn)行相關(guān)因素研究，但對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析有以下提示：①有異常供血的CSP患者往往妊娠囊血供豐富、直徑較大（A組15例中12例直徑＞30 mm，術(shù)中大出血3例均＞50 mm），栓塞后易于出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立，因此術(shù)中妊娠囊供血血管盡管已栓塞，仍需警惕清除妊娠囊術(shù)中大出血，術(shù)前需做好應(yīng)對(duì)預(yù)案；②A、B組中5例清除妊娠囊術(shù)中大出血患者清宮時(shí)間均為UAE術(shù)后5～10 d，為避免止血效果降低，建議UAE后72 h內(nèi)完成清除妊娠囊手術(shù)操作；③有異常供血的CSP患者UAE操作過(guò)程會(huì)顯著延長(zhǎng)，因此出于對(duì)產(chǎn)婦卵巢功能的保護(hù)及術(shù)者放射線防護(hù)，有必要通過(guò)適當(dāng)縮小透視光圈、低劑量透視和造影、應(yīng)用路圖功能等方式減少放射線劑量和照射時(shí)間；④一側(cè)UAE結(jié)束后再行髂內(nèi)動(dòng)脈造影旨在評(píng)估子宮動(dòng)脈栓塞程度，同時(shí)需關(guān)注有無(wú)異常供血血管，尤其是膀胱動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，并注意多角度造影觀察，以避免因正位像血管重疊導(dǎo)致遺漏需栓塞的靶血管。

成功的UAE術(shù)不僅要栓塞子宮動(dòng)脈，還要栓塞包括妊娠囊異常供血支在內(nèi)的血管，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。UAE術(shù)在有異常供血的CSP治療中取得了滿意效果，但需要注意的是，UAE術(shù)后續(xù)清除妊娠囊手術(shù)過(guò)程中仍有大出血可能，需要加以重視，也需要對(duì)此開展進(jìn)一步研究。