羅萬榮 胡廣詢（通訊作者） 易偉宏 王爾天 賴偉群

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院骨二科 廣東 深圳 518052）

老年性腰椎管狹窄癥多表現(xiàn)為腰腿疼痛、行走困難、雙下肢無力等癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)甚至造成生活自理能力喪失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1-2]。隨著我國(guó)人口老齡化的日益嚴(yán)重，本病的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。手術(shù)是治療老年性腰椎管狹窄癥的主要手段，但傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷大、失血量多、恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，且術(shù)后疼痛感強(qiáng)，部分患者難以耐受，效果欠佳[3-4]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)和顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，經(jīng)皮椎間孔鏡下側(cè)后路減壓術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，可有效改善傳統(tǒng)手術(shù)的不足，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。為此，本研究選取2017 年3 月—2019 年7 月就診于我院的98 例老年性腰椎管狹窄癥患者，旨在分析對(duì)老年性腰椎管狹窄癥患者使用經(jīng)皮椎間孔鏡下側(cè)后路減壓術(shù)治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2017 年3 月—2019 年7 月收治的老年性腰椎管狹窄癥患者98 例。研究獲得倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各49 例。A 組女20 例，男29 例；年齡60 ～82 歲，平均年齡（66.68±2.48）歲；病程1 ～15 年，平均病程（5.24±1.23）年。B 組女22 例，男27 例；年齡62 ～81 歲，平均年齡（66.75±2.50）歲；病程2 ～14 年，平均病程（5.19±1.18）年。對(duì)比兩組性別、年齡等資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT 等檢查確診為腰椎管狹窄癥；年齡≥60 歲；經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療一個(gè)月無效者；簽署知情同意書；凝血功能正常。②排除標(biāo)準(zhǔn)：以中央型狹窄為主或多節(jié)段狹窄；椎間不穩(wěn)、腰椎滑脫；血液系統(tǒng)疾?。桓?、腎等重要臟器功能不全；惡性腫瘤；不耐受麻醉、手術(shù)。

1.3 方法

A 組行經(jīng)皮椎間孔鏡下側(cè)后路減壓術(shù)：取俯臥位，在C 臂機(jī)透視下確認(rèn)目標(biāo)間隙，L5S1 取髂嵴最高點(diǎn)連線水平線中點(diǎn)向外12.5cm 左右處為穿刺點(diǎn)（穿刺點(diǎn)棘突中線的距離根據(jù)患者胖瘦程度決定），L4、5 取L4 椎體下緣水平線中點(diǎn)向外11.5cm 左右處。取18G 穿刺針穿刺，將調(diào)配1%利多卡因（10ml）+0.75%羅哌卡因（5ml）+0.9%生理鹽水(30ml)沿穿刺方向局部浸潤(rùn)后到關(guān)節(jié)突周圍，將導(dǎo)絲沿穿刺針插入上關(guān)節(jié)突，以其為中心，做一切口，長(zhǎng)度約為0.8cm，將3 級(jí)擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲逐級(jí)插入。C 臂機(jī)下確認(rèn)位置滿意后，將導(dǎo)管拔除，用3 級(jí)環(huán)鋸逐級(jí)打磨，將椎間孔擴(kuò)大，將7.5mm 保護(hù)套管置入質(zhì)椎間孔，位置滿意后，將椎間孔鏡置入，調(diào)整工作通道對(duì)椎管探查，將突出的髓核用髓核鉗摘除，顯露神經(jīng)根，可見神經(jīng)根隨硬脊膜搏動(dòng)、最后射頻消融纖維環(huán)，完成后行神經(jīng)根管和纖維環(huán)成形術(shù)。對(duì)于椎間孔、側(cè)隱窩狹窄明顯者，行椎間孔成形切除部分上關(guān)節(jié)突，并處理好周圍部分黃韌帶與增生的骨贅，用低溫等離子射頻消融止血，硬膜囊搏動(dòng)出現(xiàn)、神經(jīng)根松弛表示手術(shù)完成，將工作套管移除，關(guān)閉切口。B 組行傳統(tǒng)手術(shù)：全麻后取俯臥位，C 臂機(jī)下透視定位，取后正中入路切口，以病變椎間隙為中心做7 ～15cm 切口，椎板外將骶棘肌剝離，分離顯露椎板關(guān)節(jié)突和病變節(jié)段棘突。C 臂機(jī)下明確螺釘位置、方向與長(zhǎng)度滿意后，擰入螺釘。完成后，對(duì)患者行病變椎板、椎體棘突切除減壓術(shù)，安裝融合器，將側(cè)隱窩擴(kuò)大，對(duì)于黃韌帶明顯增厚者，需將黃韌帶切除。沖洗切口，確認(rèn)無出血點(diǎn)后，留置負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。②使用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后24h 疼痛程度，總分為10 分，分值越高者，疼痛程度越嚴(yán)重。③Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Dability Index，ODI）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月功能障礙程度，其包括行走、站立、坐立、提舉重物、腰痛程度、睡眠狀況、個(gè)人生活料理等，共10 項(xiàng)，每項(xiàng)分值為0 ～5 分，分值越高者，功能障礙程度越低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

A 組 術(shù) 中 失 血 量 低 于B 組[（12.54±2.68）ml vs（200.48±20.31）ml]，住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)短于B組[（4.23±1.24）d vs（9.24±3.21）d，（60.09±16.15）min vs（90.24±22.65）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n 手術(shù)用時(shí)（min） 術(shù)中失血量（ml） 住院時(shí)間（d）B 組 49 90.24±22.65 200.48±20.31 9.24±3.21 A 組 49 60.09±16.15 12.54±2.68 4.23±1.24 t 7.587 64.218 10.191 0.000 0.000 0.000 P

2.2 疼痛程度

術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24d 兩組VAS 評(píng)分較術(shù)前均明顯下降，A 組VAS 評(píng)分低于B組[（2.26±0.81）分vs（6.52±0.91）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24h t P B 組 49 8.54±1.10 6.52±0.91 9.905 0.000 A 組 49 8.50±1.07 2.26±0.81 32.54 0.183 24.477 0.856 0.000 8 0.000 t P

2.3 功能障礙程度

兩組ODI 評(píng)分于術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月兩組ODI 評(píng)分較術(shù)前均明顯下降，A 組低于ODI 評(píng)分B 組[（11.05±3.52）分vs（19.42±2.59）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組ODI 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表3 兩組ODI 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 t P B 組 49 31.24±10.65 19.42±2.59 7.549 0.000 A 組 49 31.68±9.24 11.05±3.52 0.218 13.407 0.828 0.000 14.605 0.000 t P

3.討論

老年性腰椎管狹窄癥是導(dǎo)致老年人出現(xiàn)腰痛及下肢麻木、疼痛以及間隙性跛行等癥狀的常見疾病之一，若不及時(shí)接受治療，隨著病情嚴(yán)重可影響患者的行走能力，降低生活質(zhì)量[5-6]。隨著生活水平的提高，對(duì)治療要求已不僅滿足于單純解除痛苦，更多為希望日常生活能力得以恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)開放手術(shù)是治療本病的常用手段，但創(chuàng)傷較大、失血量多、并會(huì)破壞腰椎賴以維持平衡的解剖結(jié)構(gòu)，不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。

經(jīng)皮椎間孔鏡下側(cè)后路減壓術(shù)是內(nèi)鏡與傳統(tǒng)外科椎間盤摘除術(shù)有機(jī)結(jié)合的脊柱外科微創(chuàng)術(shù)式，逐漸應(yīng)用于老年性腰椎管狹窄癥治療[8]。本研究中，A 組術(shù)中失血量、VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分低于B 組，手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間短于B 組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡下側(cè)后路減壓術(shù)治療效果更佳。經(jīng)皮椎間孔鏡下側(cè)后路減壓術(shù)皮膚切口僅為0.8cm，無需對(duì)大范圍剝離肌肉組織、椎板切除、關(guān)節(jié)突切除，不會(huì)加重節(jié)段不穩(wěn)，避免患者術(shù)后發(fā)生下腰痛。在椎間孔鏡下實(shí)施神經(jīng)根管擴(kuò)大成形術(shù)和腰椎髓核摘除術(shù)，可在防止切除椎板、關(guān)節(jié)突前提下，解除神經(jīng)根管對(duì)神經(jīng)根行走段的壓迫，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[9-11]。經(jīng)皮椎間孔鏡下側(cè)后路減壓術(shù)在內(nèi)窺鏡下觀察髓核、棘突神經(jīng)根和骨組織增生等情況，能夠提高手術(shù)切除效果，防止術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)組織粘連，防止發(fā)生并發(fā)癥，且術(shù)后一天便能正常行走，一個(gè)月后可恢復(fù)正常體育鍛煉與正常工作，恢復(fù)較快[12-13]。

綜上所述，對(duì)老年性腰椎管狹窄癥患者實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡下側(cè)后路減壓術(shù)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效改善術(shù)后腰腿功能，提高生活質(zhì)量。