張翠玲 葉麗宜 鐘友娣

（肇慶市第二人民醫(yī)院 廣東肇慶 526060）

臨床上應(yīng)用身體約束主要是限制不配合治療的患者身體或肢體的活動，確保各種治療護理工作的順利完成和病人的安全，亦屬于保護性約束。身體約束在重癥監(jiān)護室是無法避免的護理措施，這是由于危重患者病情的不穩(wěn)定性和病情所需留置的各種治療性管道如氣管插管、胃管、各種傷口引流管等決定的，同時，約束肢體也可以防止或降低護理發(fā)生不良事件。因此很容易造成過度約束，而過度約束可能會造成更多不良后果，如患者皮膚擦傷、壓力性損傷、抑郁、憤怒等等現(xiàn)象，也會加重清醒患者的心理負擔，增加患者的病死率和住院費用[1]。目前，許多護理管理者都在關(guān)注過度約束帶來的不良后果，據(jù)了解在我國越來越多的醫(yī)院將降低患者身體約束率作為成為衡量重癥護理工作質(zhì)量的指標之一。而我國目前尚缺乏描述身體約束具體使用指征和時機的相關(guān)工具，多數(shù)臨床護士都是根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗進行判斷，因此往往容易導(dǎo)致不必要和不恰當?shù)募s束，約束所帶來的煩躁會對患者造成傷害[2]。本研究旨在觀察規(guī)范約束護理對預(yù)防危重患者非計劃性拔管的影響效果和患者舒適性的影響，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象

采用系統(tǒng)抽樣法，選取2018 年6 月—2019 年10 月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科行氣管插管的患者作為研究對象。納入條件：①簽署知情同意書，表示家屬或患者同意參加本項研究；②患者意識清醒，可配合治療；③患者住院期間均留置氣管插管。本研究共篩選出87 例氣管插管患者，其中2018 年6 月—12 月的42 例為對照組，2019 年1 月—10 月的45 例為實驗組。

1.2 方法

1.2.1 實驗組采用自行設(shè)計的《ICU 患者身體約束評估表》，評估表通過查閱文獻及咨詢多家醫(yī)院的ICU 護理組的意見經(jīng)并討論后制訂。評估表內(nèi)容有一、一般資料，內(nèi)容包括患者性別、年齡、診斷、目前意識狀態(tài)、治療情況及配合程度（比如有無使用機械通氣、鎮(zhèn)靜劑、留置管道的內(nèi)容和數(shù)量及管道的護理現(xiàn)狀等）；二、身體約束，內(nèi)容包括患者身體約束使用原因、開始時間、約束部位、約束工具、約束部位皮膚狀況、約束結(jié)束時間、家屬是否簽署知情同意書等。三、為一表格供每班護理人員記錄Q2h 解開約束工具查看患者皮膚情況，評估身體約束患者的約束帶松緊度、約束部位皮膚有無損傷；氣管插管置入深度、外余長度、有無脫出[3]。并做相應(yīng)的記錄。

1.2.2 對照組采用原有的約束護理措施，對患者常規(guī)進行身體約束，如實行氣管插管后常規(guī)給予手波板約束雙上肢，每班定時查看約束皮膚，皮膚有異?；虺霈F(xiàn)破損時做好護理記錄。入院時為家屬做好入院宣教并簽署《約束護理安全告知書》。

1.2.3 加強約束相關(guān)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員對身體約束的認知。對全科護士統(tǒng)一進行約束相關(guān)知識培訓(xùn)，提高對身體約束的全面認識以及約束給病人造成的生理心理傷害等，提高護士意識和觀念且改變以往對約束的依賴性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般資料

本次研究最終共收集到87 例符合納入標準的患者，患者年齡范圍為32～89歲，平均（51.2±10.5)歲。主要診斷包括腦出血、慢性呼吸衰竭、急性腦梗死、重癥肺炎、復(fù)合多發(fā)傷、急性有機磷農(nóng)藥中毒等。

2.2 患者身體約束時數(shù)占住ICU 氣管插管時數(shù)百分比、患者出現(xiàn)煩躁不配合次數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)對比請見表1：

表1 實驗組與對照組相關(guān)數(shù)據(jù)對比[n(%)]

3.討論

3.1 危重患者身體約束的必要性與發(fā)生非計劃性拔管的關(guān)系

身體約束可以減少醫(yī)療干擾，降低醫(yī)療潛在風(fēng)險，保證醫(yī)療和護理工作的順利實施；通過對意識障礙患者及不配合治療采取肢體制動，減少傷害和自我傷害的發(fā)生[4]。ICU 患者病情危重，管路多，護士工作量大，護士單獨決策身體約束時，考慮各種風(fēng)險及所承擔的責任，更傾向于使用身體約束。插管患者非計劃性拔管發(fā)生率作為ICU 護理質(zhì)量敏感指標之一，保護性約束可降低其發(fā)生率[5]，而強制約束會給患者的生理和心理帶來某些不良影響，因此建議在不得已的情況下才使用。因此如何把握約束的度是最關(guān)鍵的，既能保護病人又不給病人造成進一步的約束傷害。而本研究實驗組通過統(tǒng)一采用約束評估單來改良約束護理措施，同時通過加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)等來改進約束管理，發(fā)現(xiàn)在患者身體約束率降低的同時發(fā)生非計劃性拔管率與對照組對比并無明顯改變。

3.2 綜合應(yīng)用相關(guān)策略提高患者的舒適性

護士作為陪伴患者時間最長、投入精力最多的人群，是實施身體約束的直接決策者和執(zhí)行者[6]。因此正確掌握各種約束工具使用十分重要，同時應(yīng)該合理地對約束工具作出選擇，盡量減少不規(guī)范不合理約束給患者帶來的傷害。為減少身體約束的應(yīng)用，建議醫(yī)護人員合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略、幫助患者盡早脫離呼吸機機械通氣、早期開始肢體被動運動康復(fù)訓(xùn)練等。同時要注意：一、對于清醒的患者需加強與患者的語言或非語言溝通，鼓勵并安慰或撫觸患者。二、盡可能將可各種管道特別是高危管道等移到患者的視野范圍之外，比如將胃管纏到耳邊，將各微量注射泵放到患者床頭一側(cè)，讓患者有抓在手里的東西比如彈力球。三、采用其他分散注意力的方法，如適當放音樂、按摩、針灸、推拿等。臨床工作中，為了照顧患者及家屬需求而不影響治療，進一步提高身體約束措施的合理性，建議身體約束的護理實施由醫(yī)生和護士共同討論決定，并鼓勵患者及家屬參與決策，提高患者舒適性和家屬或患者對醫(yī)護人員服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

3.3 加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)，持續(xù)改良約束護理，降低護士對約束的依賴性

本研究實驗組的患者使用《ICU 患者身體約束評估單》進行改良約束措施，防止由于未及時觀察或其他客觀原因?qū)е缕つw損傷時無及時發(fā)現(xiàn)的情況。進一步杜絕了由于護士的過度約束或依賴約束措施而給患者帶來的傷害。通過培訓(xùn)全部醫(yī)護人員都對約束的認知進一步提高并重視約束給患者帶來的生理和心理的傷害。

綜上所述，《ICU 患者身體約束評估單》改良約束護理對危重患者非計劃性拔管的發(fā)生無明顯的影響，反而患者配合治療護理度提高；通過一系列規(guī)范的約束護理相關(guān)知識培訓(xùn)，提高了護士對約束的認知，適當降低約束的使用，且能及時觀察約束部位皮膚情況，進一步提高患者舒適性并提高家屬對醫(yī)院服務(wù)的滿意度。