楊 猛

（徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221006）

據(jù)報(bào)道，全球每年約30%的患者因不合理用藥死亡，我國(guó)因不合理用藥或藥物毒副反應(yīng)而進(jìn)行治療的患者高達(dá)250萬(wàn)以上[1]。臨床用藥安全性成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，雖然處方點(diǎn)評(píng)不斷推進(jìn)，但不合理處方問(wèn)題依然嚴(yán)峻，影響患者的治療效果，甚至威脅患者的生命健康[2-3]。本研究分析了我院1055張門診西藥房不合理用藥處方，為促進(jìn)用藥安全提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2018年6月～2019年6月1055張門診西藥房不合理用藥處方進(jìn)行分析總結(jié)。

1.2 方法

門診西藥房處方審核按照《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2010版）、《臨床藥物治療學(xué)》（第8版）、《新編藥物學(xué)》(第17版)、《國(guó)家基本藥物處方集》、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《藥品說(shuō)明書》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。記錄處方不合理類型。

2 結(jié) 果

2.1 處方不合理情況統(tǒng)計(jì)

我院1055張門診西藥房不合理用藥處方中，不合理處方前三位為用法用量不適宜、臨床診斷書寫不規(guī)范、劑型或給藥途徑不適宜，分別占54.50%、22.37%、10.05%，見(jiàn)表1。

表1 處方不合理情況統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.2 不合理處方典型案例

（1）臨床診斷書寫不規(guī)范：如臨床診斷缺漏、字跡潦草難以辨認(rèn)、診斷使用縮寫、中英文混寫、臨床診斷與用藥不符等。某患者男，臨床診斷為慢性腸炎，處方中開具開塞露，屬于臨床診斷與用藥不符，經(jīng)藥師干預(yù)后，臨床診斷改為便秘。

（2）延長(zhǎng)處方用量未注明理由：某患者診斷為失眠，處方開具艾司唑侖片1 mg×20片，睡前服用2片。艾司唑侖片屬于第二類精神藥品，根據(jù)《處方管理辦法》該藥品每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7天用量，而該處方用量為10天，屬于延長(zhǎng)處方用量未注明理由。某患者診斷為消化性潰瘍，處方開具泮托拉唑腸溶片15 mg×20片×4盒，每天服用2片，總共可用40天，超出醫(yī)保限制的15天，屬于延長(zhǎng)處方用量未注明理由。

（3）使用商品名：一些醫(yī)師在處方書寫中使用商品名，增加調(diào)配難度。如處方將硫酸氫氯吡格雷片寫為波立維；多巴司肼片寫為美多芭。

（4）用法用量不適宜：患者女，38歲，臨床診斷急性上呼吸道感染，處方開具頭孢呋辛鈉1.5 g+0.9% NaCl注射液250 ml，每日一次。頭孢呋辛鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其半衰期為1.2 h，每日一次給藥難于24h內(nèi)保持有效的血藥濃度，這樣不僅達(dá)不到治療效果，反而易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[4]。患者男，38歲，臨床診斷強(qiáng)直性脊柱炎。處方開具塞來(lái)昔布膠囊200 mg×12粒，每日三次，每次200 mg。塞來(lái)昔布是選擇性環(huán)氧化酶（COX-2）抑制劑，通過(guò)抑制COX-2阻止炎性前列腺素的產(chǎn)生，減少局部組織水腫和疼痛。治療強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，推薦劑量為每日200 mg，每日一次，最大日劑量為400 mg，分兩次服用，且塞來(lái)昔布的半衰期是11 h，一日1～2次給藥可24 h維持有效的血藥濃度。

（5）劑型或給藥途徑不適宜：患者女，75歲，臨床診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。處方開具地塞米松磷酸鈉注射液5mg霧化吸入。地塞米松磷酸鈉注射液為注射劑型，不宜霧化吸入?；颊吲?5歲，臨床診斷為外陰陰道炎，處方開具曲安奈德注射液8 mg，外用。由于該藥物為注射劑，不可外用，經(jīng)藥師干預(yù)后改為曲安奈德乳膏。

（6）聯(lián)合用藥不適宜：患者男，52歲，臨床診斷為胃潰瘍，處方開具奧美拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂片、左氧氟沙星片，由于左氧氟沙星可降低鋁碳酸鎂的吸收，不宜同時(shí)服用。

（7）適應(yīng)證不適宜：患者男，2歲零1個(gè)月，臨床診斷為輪狀病毒感染，處方開具頭孢克洛干混懸劑。抗生素對(duì)病毒感染無(wú)效?；颊吲?7歲，臨床診斷為急性闌尾炎，處方開具注射用阿奇霉素。闌尾炎的主要致病菌為大腸桿菌、厭氧菌，無(wú)使用阿奇霉素的適應(yīng)癥。

（8）重復(fù)給藥：患者女，76歲，臨床診斷為糖尿病，處方開具格列美脲片、消渴丸，消渴丸中含有格列本脲，同格列美脲片都屬于磺酰脲類降糖藥，作用機(jī)制相同，因而屬于重復(fù)給藥?；颊吣?，34歲，臨床診斷為流行性感冒，處方開具氨酚偽麻美芬片、維C銀翹片，兩種藥品中都含有對(duì)乙酰氨基酚，合用屬于重復(fù)用藥。

（9）配伍禁忌/不良相互作用：患者女，62歲，臨床診斷為高尿酸血癥、骨質(zhì)疏松。處方開具鈣爾奇D1片、苯溴馬隆片。由于鈣爾奇D1片禁止用于高尿酸血癥，經(jīng)藥師干預(yù)后僅開具苯溴馬隆片。患者男，67歲，臨床診斷為不穩(wěn)定性心絞痛，處方開具奧美拉唑腸溶膠囊、硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片。氯吡格雷主要通過(guò)CYP2C19代謝才能產(chǎn)生活性，而奧美拉唑在代謝時(shí)可與其競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19，使氯吡格雷藥效降低，增加心梗不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。經(jīng)藥師干預(yù)后將奧美拉唑腸溶膠囊改為泮托拉唑鈉腸溶片。

（10）其他：處方欲開具小檗堿片，但誤選為小檗胺片。處方開具奧美沙坦酯片24 mg，口服，而該藥物規(guī)格為20 mg/片，為規(guī)格錯(cuò)誤。

3 討 論

處方點(diǎn)評(píng)能夠促進(jìn)臨床安全合理用藥，通過(guò)審核識(shí)別出不合理處方，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，減少不合理用藥情況的發(fā)生[6]。本研究中通過(guò)對(duì)1055張門診西藥房不合理處方分析發(fā)現(xiàn)，不合理情況主要有臨床診斷書寫不規(guī)范、延長(zhǎng)處方用量未注明理由、使用商品名、用法用量不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、適應(yīng)證不適宜、重復(fù)給藥、配伍禁忌/不良相互作用等。

針對(duì)這些處方不合理問(wèn)題，改進(jìn)措施如下：（1）應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)：應(yīng)用該軟件開具電子處方，能夠在處方上顯示藥物的劑型、用量，幫助醫(yī)師合理開具藥品。同時(shí)，可以減少手寫內(nèi)容，降低工作強(qiáng)度，避免書寫潦草、書寫不規(guī)范、涂改等問(wèn)題。系統(tǒng)設(shè)置藥物配伍禁忌，當(dāng)處方中藥物存在配伍禁忌時(shí)，給予提醒。通過(guò)系統(tǒng)統(tǒng)一藥品單位，避免反復(fù)換算引起錯(cuò)誤[7]。（2）醫(yī)師培訓(xùn)：同醫(yī)務(wù)科合作，根據(jù)常見(jiàn)的不合理處方問(wèn)題對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，組織醫(yī)師學(xué)習(xí)新進(jìn)藥物的用法用量、注意事項(xiàng)。（3）定時(shí)更新藥學(xué)信息：根據(jù)藥品說(shuō)明書更新電子版藥品處方集，更新藥物不良反應(yīng)信息、不合理用藥案例信息等，方便醫(yī)師快速查閱。（4）通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)將處方醫(yī)師、藥師工作站關(guān)聯(lián)起來(lái)，當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)不合理處方時(shí)，即時(shí)在線溝通，處方醫(yī)師可以直接在電腦上修改處方，簡(jiǎn)化程序。（5）事前干預(yù)與事后點(diǎn)評(píng)相結(jié)合：處方在調(diào)配前、核發(fā)前進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方不合理問(wèn)題。每月醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組在事后進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，并反饋給處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師，指導(dǎo)臨床合理用藥。

綜上所述，門診西藥房不合理處方以用法用量不適宜、臨床診斷書寫不規(guī)范、劑型或給藥途徑不適宜多見(jiàn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類處方的審核，提高用藥安全性。