田博文 趙祥宇 曹瑞華

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院，山東濟(jì)南，250000

1 臨床資料

例1,男，21歲。因右側(cè)前臂及手背斑塊伴壓痛2個(gè)月，于2019年11月5日來(lái)我院就診。2個(gè)月前被魚刺扎傷后，右手背出現(xiàn)一黃豆大紅色結(jié)節(jié)；右手背、右前臂相繼出現(xiàn)3處新發(fā)類似皮損，且面積逐漸擴(kuò)大，自覺脹痛。既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。

皮膚科檢查：右手背3處，右前臂1處紅色斑塊，皮疹基本成線狀分布(圖1a)，直徑約2 cm，部分皮損中央破潰結(jié)痂，少許淡黃色滲液；輕壓痛，皮溫不高。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)未見明顯異常，CRP、血沉均正常。組織病理示：表皮輕度增厚，真皮深部見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、漿細(xì)胞片狀浸潤(rùn)，呈感染性肉芽腫改變(圖2)，PAS染色(-)，抗酸染色(-)。T-SPOT檢測(cè)：陽(yáng)性。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)(-)，菌落抗酸染色涂片(-)，真菌培養(yǎng)(-)。

圖2 表皮輕度增厚，真皮深部見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、漿細(xì)胞片狀浸潤(rùn)，呈感染性肉芽腫改變(HE,2a：×40；2b：×100)

診斷：游泳池肉芽腫。治療：給予口服利福平膠囊450 mg日1次、克拉霉素緩釋片500 mg日1次。1個(gè)月后結(jié)節(jié)明顯縮??；4個(gè)月后隨訪結(jié)節(jié)基本消退，少量色沉(圖1b)。

例2，男，20歲。因右食指起斑塊，紅腫伴觸痛3個(gè)月，于2019年12月27日就診。3個(gè)月前被魚刺劃傷右手食指后，于右手食指第2指節(jié)出現(xiàn)紅色斑塊，患處伴瘙癢，觸之疼痛，未治療。1個(gè)月前右手背出現(xiàn)一黃豆大結(jié)節(jié)，表面無(wú)破潰；食指皮損逐漸增至蠶豆大。

皮膚科檢查：右手食指第2指節(jié)一蠶豆大暗紅色斑塊(圖1c)，其上少量抓痕、脫屑；右手背一黃豆大結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度可。

圖1 1a:右手背紅色斑塊，線狀分布，部分中央破潰結(jié)痂；1b:4個(gè)月后隨訪結(jié)節(jié)基本消退；1c:食指節(jié)暗紅色斑塊，其上少量脫屑；1d:中指關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，表面破潰

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)未見明顯異常，CRP、血沉均正常。組織病理示：炎性肉芽組織并變性壞死及多核巨細(xì)胞。結(jié)核菌感染T細(xì)胞檢測(cè)：陽(yáng)性。

診斷：游泳池肉芽腫。治療：給予口服利福平膠囊450 mg日1次、克拉霉素緩釋片500 mg日1次。3個(gè)月后斑塊明顯縮小。

例3，男，24歲。因右手中指結(jié)節(jié)伴疼痛3個(gè)月，于2019年12月26日就診。3個(gè)月前，殺魚時(shí)劃傷手指，右手食指第2指關(guān)節(jié)處出現(xiàn)紅腫，伴疼痛；上述皮疹逐漸增大，并出現(xiàn)水皰，患者自行用針挑破并擠壓排除皰液，病情無(wú)改善，挑破處不愈合，伴淡黃色滲液；1個(gè)月前口服“左氧氟沙星片”治療3天無(wú)改善。

皮膚科檢查：右手中指第2指關(guān)節(jié)一直徑約1 cm結(jié)節(jié)(圖1d)，表面破潰，少量淡黃色滲液，壓痛陽(yáng)性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)未見明顯異常，CRP、血沉均正常。結(jié)核菌感染T細(xì)胞檢測(cè)：陽(yáng)性。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)(-)，菌落抗酸染色涂片(-)，真菌培養(yǎng)(-)。

診斷:游泳池肉芽腫。治療：給予口服利福平膠囊450 mg日1次、克拉霉素緩釋片500 mg日1次。1個(gè)月后結(jié)節(jié)變軟、縮小，3個(gè)月后隨訪結(jié)節(jié)消退。

2 討論

游泳池肉芽腫是由海分枝桿菌直接接種感染引起的慢性皮膚肉芽腫，近年來(lái)發(fā)病率有增加趨勢(shì)，該病與職業(yè)有確定相關(guān)性，感染的主要人群有漁民、加工海魚工人、海洋館工作人員及免疫抑制的患者。本次報(bào)道的患者，均有魚類接觸史及外傷史[1]。

本病臨床表現(xiàn)為在病原菌侵入部位發(fā)生紅褐色或紫紅色丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，偶可軟化破潰形成表淺潰瘍，多無(wú)自覺癥狀。多發(fā)性病灶通常沿淋巴管引流方向呈孢子絲菌病樣排列。在免疫功能低下者可發(fā)生播散性感染。有時(shí)深部感染可并發(fā)腱鞘炎、化膿性關(guān)節(jié)炎，少數(shù)可見骨髓炎。部分患者皮損在數(shù)月至2～3年內(nèi)可自然痊愈，個(gè)別患者持續(xù)數(shù)年到十幾年[2]。組織病理呈結(jié)核樣肉芽腫改變，常出現(xiàn)角化過度和乳頭瘤樣增生。真皮肉芽腫有時(shí)達(dá)到皮下組織，可見上皮樣細(xì)胞及朗格漢斯巨細(xì)胞，但無(wú)干酪樣壞死?？顾崛旧慕M織切片中，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)較結(jié)核桿菌長(zhǎng)而粗的抗酸桿菌，菌多在組織細(xì)胞內(nèi)，數(shù)目很少[3]。國(guó)外一項(xiàng)27例游泳池肉芽腫患者皮損組織病理切片的研究指出，約60%的患者皮損可以看到典型的感染性肉芽腫損害[4]。

目前對(duì)于游泳池肉芽腫診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是皮損組織海分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但該菌的培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告至少需要6周，且培養(yǎng)的陽(yáng)性率為70%～80%[5]。找到非結(jié)核分枝桿菌感染證據(jù)有一定難度。與其他分枝桿菌感染相比，海分枝桿菌感染部位的載菌量非常低，使其很難獲得微生物學(xué)陽(yáng)性證據(jù)[2]。海分枝桿菌PCR檢測(cè)對(duì)診斷有所幫助，但該項(xiàng)目部分醫(yī)院尚未開展且費(fèi)用較高，還不能作為常規(guī)檢查。有報(bào)道顯示該菌與結(jié)核桿菌有交叉反應(yīng)，PPD陽(yáng)性率較高[6]，國(guó)內(nèi)陳挺杰等[7]報(bào)道11例游泳池肉芽腫患者治療前行血T-SPOT檢測(cè)，結(jié)核分枝桿菌特異性抗原均為陽(yáng)性，表明其對(duì)協(xié)助診斷海分枝桿菌感染有一定的意義。盡管其不能區(qū)分結(jié)核和其他非結(jié)核分枝桿菌感染，但是在無(wú)其他條件檢測(cè)病原菌的情況下，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合明確的接觸史、外傷史可作為海分枝桿菌感染的重要輔助診斷方法。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于游泳池肉芽腫以散發(fā)病例報(bào)道居多。由于很多病例在臨床中被誤診為孢子絲菌病、疣狀皮膚結(jié)核及慢性乳頭狀潰瘍性膿皮病等，游泳池肉芽腫的發(fā)病率可能遠(yuǎn)高于目前報(bào)道。實(shí)際臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者病史(尤其包括職業(yè)及外傷史)、臨床表現(xiàn)、組織病理及T-SPOT檢測(cè)等檢查進(jìn)行綜合分析判斷，防止漏診、誤診。此外即使在微生物學(xué)感染證據(jù)缺乏的情況下，可經(jīng)驗(yàn)性予以聯(lián)合治療。本文3例患者在聯(lián)合使用利福平與克拉霉素后均取得較好療效，從而驗(yàn)證了臨床診斷的正確性。