劉 琪 薛 磊 楊伊帆 杜 雅 張?zhí)N珍 高 陽 王怡茗 張文顯

河北省兒童醫(yī)院整形外科，河北石家莊，050000

兒童四肢先天性大面積色素痣嚴重影響美觀，易使患兒產生自卑心理，而且大面積色素痣有惡變的可能性[1]。皮膚軟組織擴張術用于四肢大面積色素痣切除后皮膚缺損的修復，術后皮膚顏色、質地等與周圍正常組織相近，美容修復效果良好。河北省兒童醫(yī)院整形外科自2015年3月至2018年12月將外置型擴張器應用于兒童四肢先天性大面積色素痣的治療，可行性強，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒30例，均為四肢先天性大面積色素痣，共34個擴張部位，其中男12例，女18例，年齡3個月～14歲。色素痣位置：上肢13例，下肢17例，面積3 cm×2 cm～15 cm×10 cm。

1.2 治療方法 I期擴張器置入術：術前根據(jù)患兒色素痣所在部位、面積、形狀、供區(qū)情況，以及擴張后皮瓣轉移方式選擇合適大小和數(shù)目的擴張器，按每修復1 cm2面積需擴張容量3～5 mL計算，選擇10～300 mL的擴張器1～3個，本組患兒共置入擴張器34個。術前評估色素痣周圍皮膚情況，其中3個選擇重復擴張，2個位于大腿，1個位于手背及腕關節(jié)處，該3個均因周圍可供擴張的正常皮膚有限，選擇3～6個月后重復擴張1次。麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，沿色素痣與周邊正常皮膚交界處設計切口線，切開至深筋膜淺層，緊貼深筋膜淺層鈍性分離擴張囊腔隙，一般腔隙需比擴張囊大1～2 cm，徹底止血后置入擴張囊，確定擴張囊無折疊、成角等，注射壺導管沿切口皮下潛行一段后置于切口外，術區(qū)低位放置引流管，術后2～4 d當血性引流液少于5 mL時拔除引流管，切口分層縫合。術中即向擴張囊內注水，注水量一般為擴張器容量的10%～15%。術后14～20 d根據(jù)切口愈合情況拆線。術后1周左右即開始第一次注水擴張，以后根據(jù)情況每3～7 d注水一次，每次注水量視擴張囊大小及擴張皮膚情況調整，一般為擴張器容量的10%左右，注水周期為7～20周，注水完成后靜置15～20 d左右，準備II期手術。

II期皮瓣修復術：取出擴張器，分離擴張囊腔周圍纖維囊，切除周圍增厚的纖維組織，使擴張皮瓣充分舒展，以推進、旋轉等方式轉移皮瓣，根據(jù)皮瓣覆蓋情況標記出可切除的色素痣范圍，切除色素痣，將擴張皮瓣皮下減張、懸吊縫合，固定皮瓣，同時可減輕皮瓣回縮。術區(qū)放置負壓引流管，術區(qū)適當加壓包扎[2-4]。

2 結果

本組30例患兒，共34個擴張器，其中3個因擴張過程中切口瘢痕處擴張囊外露無法繼續(xù)擴張而中途取出。擴張器出現(xiàn)感染10個，其中4個因感染導致擴張器外露而中途取出，其余6個經(jīng)局部換藥、沖洗或全身應用抗生素等處理后感染得到控制，繼續(xù)注水完成擴張。1個擴張皮瓣因長寬比例不合適導致遠端局部壞死，創(chuàng)面經(jīng)換藥瘢痕愈合，術后配合外涂抗瘢痕藥、彈力套、激光等抗瘢痕治療手段，隨訪半年，愈合處瘢痕發(fā)紅、稍增厚，未出現(xiàn)牽拉變形等。其他皮瓣成活良好，術后隨訪3個月～1年，所有皮瓣質地、顏色與鄰近正常皮膚相近，患兒外觀得到很大改善，家長滿意。

3 典型病例

例1，女，3歲。右小腿色素痣3年。查體見右小腿后側黑色斑片，約7.0 cm×4.0 cm。I期小腿色素痣上方埋入1個70 mL圓柱形外置型擴張器，擴張10周，總注水量200 mL。II期于擴張皮瓣上下兩端設計切口線，將擴張皮瓣充分展開的同時形成向病損區(qū)的平行推進皮瓣。術后予外涂抗瘢痕藥物、加壓套、激光等綜合抗瘢痕治療，隨訪半年，效果滿意(圖1)。

1a：術前色素痣情況；1b：擴張完成后；1c：II期手術完成后，切除色素痣，設計推進皮瓣修復缺損；1d：術后3個月，皮瓣成活良好，顏色、質地與正常皮膚相近，縫合口瘢痕處于生長期，發(fā)紅，但無明顯增生；1e：術后6個月，皮瓣顏色、質地與正常皮膚一致，瘢痕稍增寬

例2，女，4歲。發(fā)現(xiàn)右上臂色素痣4年入院，查體見色素痣位于右前臂內側肘窩下，約7.5 cm×6.5 cm，I期分別于色素痣上方及外側各埋入1個30 mL及50 mL圓柱形外置型擴張器，擴張16周，總注水量分別為90 mL及120 mL。II期手術與兩擴張皮瓣兩端設計切口線，形成兩個推進皮瓣，上方的皮瓣修復內上方病損區(qū)，外側的皮瓣修復外下方病損區(qū)。術后配合外涂抗瘢痕藥物、加壓套、激光等綜合抗瘢痕治療，隨訪3個月，家長滿意(圖2)。

2a：術前色素痣情況；2b：擴張完成后；2c：II期手術后3天，術區(qū)換藥見皮瓣成活良好；2d：術后3個月，轉移皮瓣顏色較正常皮膚偏深，觸之稍硬，瘢痕發(fā)紅，未見明顯增生

4 討論

兒童先天性色素痣一般出生即發(fā)現(xiàn)，位于四肢的色素痣直徑超過2.0 cm的往往無法一次性全部切除，可稱為大面積色素痣[5，6]。如何修復大面積色素痣切除后的皮膚缺損，一直以來都是困擾兒童整形外科的一個問題。分次切除僅適用于皮膚較松弛部位的色素痣治療，對于四肢活動部位皮膚張力較大，經(jīng)常出現(xiàn)一期手術切口瘢痕增寬明顯，且殘留色素痣會隨患兒生長發(fā)育快速生長，導致剩余色素痣無法繼續(xù)切除。皮片移植有較好的修復效果，但受供皮區(qū)有限且同時將遺留永久性瘢痕組織。皮膚軟組織擴張器用于大面積色素痣的治療，術后轉移皮瓣顏色、質地與周圍正常組織相近，明顯優(yōu)于植皮，可達到功能和美學的雙重效果。

有文獻將擴張器應用于兒童先天性面部巨痣，效果可靠[7，8]。四肢受皮膚血運及活動等的影響是擴張器感染發(fā)生率最高的部位，所以擴張器在四肢的應用相對較少[9，10]。根據(jù)筆者經(jīng)驗，一旦擴張區(qū)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高、疼痛等癥狀，即為感染早期表現(xiàn)，此時需及時停止擴張，必要時可回抽出部分擴張囊內液體，保持擴張皮膚為松弛狀態(tài)，患兒口服或靜脈應用抗生素，必要時給予局部換藥或經(jīng)外置導管口行囊腔沖洗可有效控制感染，待感染消退后繼續(xù)注水擴張治療，不影響治療效果[11,12]。且注射壺外置可明顯減輕注水時患兒的疼痛不適感[13]。本組30例患兒，共34個擴張部位，其中10個于擴張期間發(fā)生感染，經(jīng)局部處理及全身應用抗生素后6個感染消退，其中4個擴張器感染加重導致無法繼續(xù)擴張而中途取出。分析原因與患兒身體情況及家庭衛(wèi)生條件等明顯相關，同時，筆者發(fā)現(xiàn)患兒上呼吸道感染時擴張區(qū)容易出現(xiàn)感染，所以患兒上呼吸道感染癥狀較重或肺炎等時需要暫停注水擴張，考慮可能與上呼吸道感染期患兒抵抗力較低有關[14]。

嬰幼兒期四肢埋置擴張器，家長往往比較擔心會不會造成患兒四肢骨骼的永久性凹陷或彎曲。本研究中對年齡較小患兒進行擴張器埋入前及取出后X線光片檢查，大部分僅造成埋置區(qū)肌肉或骨頭的局部暫時性凹陷，一般在擴張器取出后半年到1年凹陷均可恢復正常，未見因擴張器壓迫導致四肢骨骼彎曲現(xiàn)象(圖3)。

3a、3b：擴張囊注水前左小腿脛腓骨正側位圖；3c、3d：注水完成之后左小腿脛腓骨正側位圖(該患兒3個月，注水時間為13周，注水后未出現(xiàn)脛腓骨彎曲變形現(xiàn)象)

兒童因皮膚薄、皮下軟組織少，配合性差、術后不易制動等問題導致并發(fā)癥較成人多，且四肢是全身各處并發(fā)癥最高的部位，如何最大程度的降低并發(fā)癥一直是我們臨床工作的重點，除了嚴格篩選適當?shù)牟±?，術前合理設計擴張部位、擴張器型號、數(shù)量，術中精細操作，盡量減少出血，分離層次清楚，注射壺沿皮下潛行一段后穿出皮膚之外，術后家長細心看護，避免磕碰、搔抓等同樣重要[15，16]。

綜上所述，我們將外置型擴張器應用于兒童四肢大面積色素痣安全、可行性強，術后配合外涂藥物、激光、加壓等綜合抗瘢痕治療，可最大限度減輕瘢痕，美容修復效果良好。