董玲玲 張瑋琨 孔祥君 聶振華

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300193；2天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科，天津，300120

臨床資料患者，女，48歲。右下肢散在紅色丘疹、結(jié)節(jié)、部分破潰結(jié)痂反復(fù)發(fā)作3年余?；颊?年前無明顯誘因右下肢出現(xiàn)綠豆大紅色丘疹、結(jié)節(jié)，無明顯自覺癥狀，未予重視，后皮損自行破潰、結(jié)痂，1個(gè)月后自愈，遺留色素沉著。6個(gè)月后右下肢再次出現(xiàn)類似皮疹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，用藥后癥狀好轉(zhuǎn)(具體藥物不詳)。近期皮疹再次出現(xiàn)，為明確診斷就診于我院門診。發(fā)病前無外傷史，自發(fā)病以來無發(fā)熱惡寒、體重?zé)o顯著改變，家族無類似疾病者。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：右下肢散在直徑0.5～1 cm的暗紅色斑丘疹、結(jié)節(jié)，沿Blaschko線分布，部分皮損中央壞死、結(jié)痂，周圍有紅暈，伴輕度壓痛(圖1、2)。

圖1 右下肢散在丘疹、結(jié)節(jié)，局部遺留色素沉著 圖2 右下肢屈側(cè)皮損中央壞死結(jié)痂，周圍有紅暈 圖3 淋巴細(xì)胞圍繞血管，呈灶性分布(HE，×100) 圖4 部分單一核細(xì)胞輕度異型性，可見大細(xì)胞(HE，×400)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)未見明顯異常。

皮膚組織病理示：淋巴細(xì)胞、炎性細(xì)胞大致呈楔形生長(zhǎng)，以血管及附屬器周圍為著，最深處至皮下脂肪層淺層。在不等量正常淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及組織細(xì)胞的背景中，可見散在或簇狀分布的異型細(xì)胞，形態(tài)類似免疫母細(xì)胞樣(體積較大，3～4倍正常淋巴細(xì)胞大小，核漿比增大，胞漿嗜堿)，部分異型細(xì)胞的單一核體積較大、核深染，可見“鏡影樣”雙核Reed-Sternberg細(xì)胞(簡(jiǎn)稱R-S細(xì)胞)(圖3～5)。免疫組化：CD30(+)對(duì)應(yīng)大細(xì)胞陽(yáng)性、CD4(+)、CD3(+)、Ki-67約30%(+)，CD8少數(shù)(+)，CD20及CD79a陰性(圖6、7)。

圖5 真皮內(nèi)淋巴細(xì)胞呈楔形浸潤(rùn)(HE，×40) 圖6 CD30+(免疫組化，×400) 圖7 Ki-67約30%(+)(免疫組化，×400)

根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫組化診斷為局限型淋巴瘤樣丘疹病(lymphomatoid papulosis，LyP)A型。

治療與隨訪：患者放棄治療，目前處于長(zhǎng)期隨訪中。

討論淋巴瘤樣丘疹病(LyP)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、低度惡性皮膚淋巴瘤。病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與病毒有關(guān)。皮損好發(fā)于軀干及四肢近端[1]，可自愈，愈后遺留色素沉著或色素減退斑。其臨床生物學(xué)行為良性，組織病理學(xué)呈惡性改變。組織病理分型目前分為ABCDE五型，A型又稱組織細(xì)胞型，是LyP最常見的組織病理類型，約占75%；B型又稱蕈樣肉芽腫(Mycosis fungoides，MF)型，浸潤(rùn)細(xì)胞多呈腦回狀，具有親表皮性；C型為間變性大細(xì)胞淋巴瘤型，真皮內(nèi)可見片狀非典型大細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥背景不明顯；D型為CD8+、CD30+的淋巴細(xì)胞親表皮浸潤(rùn)；E型為非典型淋巴細(xì)胞親血管浸潤(rùn)。除此之外尚有親毛囊型LyP、雙相性生長(zhǎng)模式型LyP、親汗腺型LyP等特殊病理類型的相關(guān)報(bào)道[2]。

本病絕大多數(shù)患者愈后良好，5年生存率為100%[3]，但有15%～20%的患者可以發(fā)展為MF、原發(fā)性皮膚CD30+大細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金病、淋巴結(jié)的非霍奇金淋巴瘤[4]。目前的治療手段可以改善局部癥狀，但不能改變LyP的自然病程，也不能降低其轉(zhuǎn)化為淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于局限型LyP不需要特別積極的治療。對(duì)于年齡較大、皮損持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或出現(xiàn)較大的結(jié)節(jié)腫塊、克隆性T細(xì)胞受體基因重排檢測(cè)陽(yáng)性的患者，除外禁忌證后必要時(shí)可以應(yīng)用甲氨蝶呤、放療等手段治療以緩解病情，需要長(zhǎng)期隨訪。本例患者特殊之處為病史3年，皮疹只反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)于右下肢，未出現(xiàn)于身體其他部位，有沿Blaschko線分布的趨勢(shì)。發(fā)病原因不明，可能與黏附分子表達(dá)調(diào)控異常、局部某些細(xì)胞表面抗原激活過程出現(xiàn)異常等有關(guān)[5]。

考慮到CD30+并非LyP的特異性標(biāo)志物，本病需要與下列疾病相鑒別[6]。急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹：臨床表現(xiàn)與LyP很相似，但起病急、病程短、多發(fā)于兒童，不易出現(xiàn)較大的結(jié)節(jié)性損害，愈后留有痘瘡樣瘢痕，組織病理浸潤(rùn)的少量淋巴細(xì)胞多為CD8+，缺少CD30+間變性大細(xì)胞。變應(yīng)性皮膚血管炎：皮損好發(fā)于下肢，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的丘疹、結(jié)節(jié)、壞死，可伴有疼痛，嚴(yán)重者可累及內(nèi)臟，愈后與受累程度有關(guān)，病理表現(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎的表現(xiàn)。丘疹壞死性結(jié)核疹：發(fā)病年齡小，病情進(jìn)展快，常伴有肺、淋巴結(jié)等部位的結(jié)核病，皮疹好發(fā)于四肢伸側(cè)，分批出現(xiàn)紅色丘疹、丘膿皰疹，周圍繞以狹窄的紅暈，以丘疹、壞死為主要表現(xiàn)，病理可見結(jié)核性肉芽腫改變。原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma，C-ALCL)：與LyP分屬于皮膚CD30+淋巴增生性疾病病譜的兩端，老年人多見，皮損表現(xiàn)為直徑較大的結(jié)節(jié)、腫瘤或皮下腫塊，組織病理上為CD30+的不典型間變性細(xì)胞呈大片狀、非親表皮性浸潤(rùn)。