孫天峰

(武威市中醫(yī)院 骨二科，甘肅 武威 733000)

手的運(yùn)動(dòng)在人們的日常生活中舉足輕重，它不僅參與了許多簡(jiǎn)單的活動(dòng)，而且?guī)缀跛械木?xì)活動(dòng)都離不開手指的運(yùn)動(dòng)，近年來隨著人們生產(chǎn)勞動(dòng)的機(jī)械化，手外傷也隨之增多，病情也日趨復(fù)雜嚴(yán)重。有數(shù)據(jù)顯示，在人們的日常生活中90%的活動(dòng)需要手來完成，因此手外傷的積極有效治療，對(duì)于手功能的恢復(fù)極其重要[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，掌骨骨折發(fā)生率為32%，近節(jié)指骨為17.3%，中節(jié)指骨為5.7%，末節(jié)指骨為45%[2]。拇指的功能活動(dòng)占整個(gè)手的50%，因此拇指損傷的診斷治療也更為重要。拇指指骨骨折同時(shí)合并掌骨本奈氏骨折較為少見，本研究報(bào)道就我院收治的1例病例結(jié)合目前的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析報(bào)道。

1 病例資料

一般情況：患者男，55歲，因“重物砸傷致左手拇指腫痛畸形伴活動(dòng)受限2h”入院?，F(xiàn)病史：患者自訴入院前2h干活時(shí)不慎被重物砸傷左手拇指，當(dāng)即感疼痛，動(dòng)則疼痛加劇，繼而腫脹，局部皮膚青紫，傷后即來我院就診，經(jīng)門診醫(yī)師初步診查行X片檢查后門診以“左手拇指外傷”收住我科。

既往史、家族史、個(gè)人史：患者既往有慢性肝炎病史5年余，無其他慢性病史。

體格檢查：左手腫脹明顯，尤其以拇指為重，左手拇指及前臂可見多處皮膚青紫瘀斑，拇指活動(dòng)受限，拇指近節(jié)指骨壓痛明顯，可捫及摩擦感，可聞及摩擦音，縱向擠壓痛（+），拇指掌骨基地部壓痛明顯，有彈跳感，拇指指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可，患指血運(yùn)、感覺正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)目2.56×109/L、中性粒細(xì)胞數(shù)目1.91×109/L、淋巴細(xì)胞數(shù)目0.38×109/L、血小板數(shù)目 70×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目 5.08×109/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶61U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶44U/L、總膽紅素25.4umol/L、間接膽紅素19.1 umol/L，乙肝三系統(tǒng)：小三陽(yáng)，肝纖維化四項(xiàng)：三型前膠原N端肽44.38ng/mL、IV型膠原40.98ng/mL，其余未見明顯異常。

影像學(xué)檢查：術(shù)前行患指正斜位X片及CT片檢查，X片表現(xiàn)如圖1所示：

圖1 術(shù)前X片表現(xiàn)

2 診斷治療及預(yù)后

患者入院后積極完善相關(guān)檢查結(jié)合X片及CT檢查初步診斷為：（1）左手拇指近節(jié)指骨粉碎性骨折；（2）左手拇指掌骨干骨折；（3）左手拇指本奈氏骨折；（4）慢性病毒性乙型肝炎；（5）肝硬化。 患者入院后積極完善相關(guān)檢查，明確診斷，予20%甘露醇125mL,ivgtt,Tid,48h內(nèi)冷敷治療，48h后予熱敷治療，一周后患肢腫脹明顯緩解安排手術(shù)治療。

手術(shù)過程：患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，麻醉方式采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉生效后左上臂綁止血帶，術(shù)前碘伏溶液常規(guī)消毒3遍，鋪無菌巾單，抬高患肢驅(qū)血后止血帶充氣加壓。取拇指近節(jié)指骨背側(cè)正中縱向切口，依次切開皮膚，截止背側(cè)靜脈血管，顯露拇長(zhǎng)伸肌肌腱中央束，在其中央縱向切開并先拇指遠(yuǎn)節(jié)及近節(jié)延伸，剝離指骨干部骨膜，切開關(guān)節(jié)囊顯露指骨髁部及基底部關(guān)節(jié)面，見關(guān)節(jié)面均塌陷錯(cuò)位，指骨體部為粉碎性骨折。先復(fù)位指骨基底部骨折塊，臨時(shí)用克氏針固定，然后復(fù)位指骨體部骨折塊用克氏針固定，再?gòu)?fù)位指骨髁部骨折塊，用復(fù)位鉗維持復(fù)位并用1枚螺釘固定，指骨體部也用螺釘固定替代克氏針臨時(shí)固定，指骨基底部也用螺釘替換臨時(shí)固定的克氏針，指骨體部背側(cè)橈側(cè)放置T型鎖定微型鋼板，固定髁部、體部及基底部，活動(dòng)手指見骨折斷端固定穩(wěn)態(tài)。然后術(shù)者牽引拇指掌骨，并外展、旋前患指，助手在拇指掌骨基地部向掌側(cè)擠壓，維持復(fù)位，用2枚克氏針依次通過拇指掌骨近端橈側(cè)進(jìn)入分別固定于第二掌骨及大多角骨。通過C型臂拍片，見骨折斷端固定穩(wěn)妥，第一腕掌關(guān)節(jié)復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，折斷克氏針并折彎置于皮膚外側(cè)。松止血帶，沖洗切口后仔細(xì)止血后縫合關(guān)節(jié)囊、肌腱及皮膚。術(shù)后予頭孢唑林鈉抗炎治療，繼續(xù)予20%甘露醇消腫治療，術(shù)后復(fù)查X片，如圖2所示。

圖2 術(shù)后X片表現(xiàn)

術(shù)后情況：患者術(shù)后3周即開始逐步進(jìn)行指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后6周復(fù)查X片示掌骨基地部骨折愈合良好予拔除克氏針內(nèi)固定，并積極進(jìn)行拇指外展、內(nèi)收活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后3月復(fù)查，拇指功能恢復(fù)良好。

3 討論

手是人類最精巧的器官之一，即便是最有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生，也無法確保骨折愈合后手指無畸形，無肌腱粘連，無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或障礙。早在1924年，美國(guó)醫(yī)生Tennant就開創(chuàng)了用鋼制唱片針固定掌骨的先河，多年以來克氏針固定手指骨折被許多骨科專家視為金標(biāo)準(zhǔn)，但是克氏針固定存在著內(nèi)固定松動(dòng)，骨折分離，骨折延遲愈合，感染等并發(fā)癥。目前對(duì)于指骨、掌骨骨折的治療仍以保守治療，克氏針固定治療，微型鋼板治療為主，由于手指功能的復(fù)雜、靈活性，患者對(duì)手指治療后功能的期望也較高，有學(xué)者也提出了掌骨、指骨治療的原則：解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期進(jìn)行功能活動(dòng)的三原則[3]。微型鋼板固定可以更加容易地達(dá)到上述要求，但是鋼板固定時(shí)骨膜剝離廣，影響肌腱活動(dòng)，費(fèi)用較高，二次手術(shù)等缺點(diǎn)，是不可忽視的問題。有些學(xué)者提出了，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，考慮到近節(jié)指骨皮下組織較中指豐厚，應(yīng)該優(yōu)先考慮微型鋼板內(nèi)固定治療，而中節(jié)指骨則可優(yōu)先考慮克氏針內(nèi)固定治療[4]。

對(duì)于本奈氏骨折，有學(xué)者對(duì)切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)和經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(CRPF)在預(yù)防創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病、握力、疼痛、功能損傷、感染及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了回顧比較，認(rèn)為目前數(shù)據(jù)不能證實(shí)切開復(fù)位內(nèi)固定在預(yù)防創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病方面的作用，而且認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定失敗和疼痛的發(fā)生率較高，綜合考慮經(jīng)皮內(nèi)固定優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定[5]。也有學(xué)者通過對(duì)50名患者10年的隨訪研究認(rèn)為，ORIF與CRPF在預(yù)防創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎方面，進(jìn)ORIF解剖復(fù)位的必要性似乎不那么重要，只要固定后骨折間隙持續(xù)不超過2mm，CRPF可以安全地治療本奈氏骨折[6]。

結(jié)合本病例，我們認(rèn)為對(duì)于拇指近節(jié)指骨粉碎性骨折并本奈氏骨折患者，進(jìn)行微型鋼板內(nèi)固定和克氏針結(jié)合治療的手術(shù)方式創(chuàng)傷小，骨折斷端更加穩(wěn)定，患者可以早期進(jìn)行指間康復(fù)訓(xùn)練，是一種可行的治療方式。