萬岳明，廖春望，何 垚，王思遠(yuǎn)，易小春，彭克亮，彭 云

1.湖南師范大學(xué)附屬岳陽市二人民醫(yī)院 泌尿外科，湖南 岳陽 414000； 2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 泌尿外科，長(zhǎng)沙 410008； 3.國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，長(zhǎng)沙 410008； 4.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 老年病科，長(zhǎng)沙 410008

良性前列腺增生(Benign Prostate Hyperplasia，BPH)是我國(guó)中老年男性常見的疾病之一，除傳統(tǒng)的α受體拮抗劑、5α還原酶抑制劑等藥物治療方法外，手術(shù)尤其腔內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療前列腺增生尤其是大體積前列腺增生重要手段[1]。盡管經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral prostatectomy，TURP)目前還是金標(biāo)準(zhǔn)，但在處理大體積前列腺增生方面已經(jīng)逐漸顯示其不足[2]。最新的歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)指南已將經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(Holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)為大體積前列腺(> 80 mL)患者的首先推薦術(shù)式[3]，但其仍具有術(shù)后尿失禁并發(fā)癥較多，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等缺點(diǎn)[4]。

高功率雙波長(zhǎng)(980 nm/1 470 nm)龍激光汽化術(shù)(diode laser vaporesection of the prostate，DLVRP)為近年來興起的前列腺增生治療新技術(shù)，其具有同時(shí)吸收水和血紅蛋白的特性的(980 / 1 470 nm)波長(zhǎng)的激光，具有優(yōu)異的組織消融性和止血效果[5]。然而，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，目前有關(guān)DLVRP與HoLEP在治療大體積前列腺方面的對(duì)比尚無相關(guān)報(bào)道。

本研究擬對(duì)兩者圍術(shù)期及隨訪期的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)比較，為今后DLVRP在治療大體積前列腺增生方面的推廣提供參考。

1 資料和方法

1．1臨床資料

回顧性分析2016年4月至2019年10月期間，在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院和湖南師范大學(xué)附屬岳陽市二人民醫(yī)院接受DLVRP或HoLEP兩種手術(shù)治療的186例大體積前列腺(>80 mL)患者，其中包括DLVRP組102例，HoLEP組84例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：除滿足彩超結(jié)果提示前列腺體積> 80 mL外還包括以下至少一項(xiàng)：①藥物治療無法控制病情；②反復(fù)血尿；③反復(fù)泌尿系感染；④反復(fù)尿潴留(至少1次在拔尿管后不能排尿或者2次尿潴留)；⑤膀胱結(jié)石；⑥繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。

入組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、前列腺特異抗原(PSA)、前列腺體積、導(dǎo)管插入術(shù)或膀胱結(jié)石的病史、生活質(zhì)量(QoL)、術(shù)后無殘留量(PVR)和術(shù)前記錄最大流量(Qmax)、抗凝藥(包括阿司匹林、氯吡格雷、華法林、利伐沙班等)使用情況等均納入研究。圍手術(shù)期數(shù)據(jù)記錄患者血紅蛋白和電解質(zhì)水平、手術(shù)時(shí)間、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)記錄患者疼痛程度 、導(dǎo)尿管插入時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、組織病理學(xué)診斷等，納入組的患者隨訪采集其并發(fā)癥情況。

1．2手術(shù)方法

DLVRP組患者全身麻醉下，采用德國(guó)佰禮公司的高功率雙波長(zhǎng)(980 nm/1 470 nm，以3∶1比例匹配)龍激光，連續(xù)脈沖模式，最高功率可達(dá)200 W，以120 W的功率激光汽化切除組織，以60 W的功率激光實(shí)現(xiàn)止血功能。能量通過600 μm激光光纖傳遞。手術(shù)開始后，標(biāo)識(shí)前列腺尖部，在靠近精阜兩端的5點(diǎn)和7點(diǎn)開溝。然后弧形塊樣化依次切除正中葉、側(cè)葉和前列腺尖部。前列腺組織被汽化或切成小塊，組織碎片足夠小，可以穿過電切鏡鞘，而無需進(jìn)一步粉碎，并可用于病理檢查?；⌒螇K樣化切除完成后，將切除的小塊組織通過灌洗器一起吸出。

HoLEP組患者全身麻醉下，觀察尿道，前列腺，膀胱，輸尿管情況，導(dǎo)入550 μm鈥激光光纖，于膀胱的兩邊5點(diǎn)和7點(diǎn)的位置縱向開溝，并向遠(yuǎn)端伸展到達(dá)精阜，分開中葉和左右兩側(cè)葉，橫向切開精阜尿道黏膜，連接兩側(cè)切口處；180°旋轉(zhuǎn)鏡體，于膀胱11點(diǎn)方向切開至外科包膜層面，沿該層面向左、右延展，切除前列腺尖部、左右側(cè)增生的腺體，使用前列腺組織粉碎器將前列腺組織粉碎并吸出，結(jié)束手術(shù)，標(biāo)本送病理檢查。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本研究中，分別有102(54.8%)例和84(45.2%)例患者接受了DLVRP或HoLEP治療，2組患者的術(shù)前基線特征資料見表1。2組在年齡、BMI、膀胱結(jié)石、圍術(shù)期抗凝劑使用(為心內(nèi)科、胸外科等相關(guān)科室醫(yī)師評(píng)估?？鼓齽╋L(fēng)險(xiǎn)較大的患者)、前列腺體積、PSA、IPSS、QoL、Qmax、PVR等方面數(shù)據(jù)無顯著性差異(P>0.05)。

DLVRP或HoLEP治療大體積前列腺患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)見表2。2組的術(shù)后住院時(shí)間，血紅蛋白減少，血清鈉濃度變化和住院費(fèi)用無顯著性差異。與DLVRP(76.05±20.99)min相比，HoLEP組(66.40±21.73)min的手術(shù)時(shí)間顯著縮短(P= 0.002)。而與HoLEP相比，DLVRP的視覺模擬疼痛程度略高(3.34±1.53 vs 2.75±1.68，P=0.030)。

本研究2組患者的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)列于表3。與術(shù)前評(píng)估相比，2組的IPSS和QoL均顯著改善(P=0.000)，而各組之間沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而并發(fā)癥方面，2組出現(xiàn)術(shù)后尿潴留情況無顯著性差異。但在HoLEP組在術(shù)后尿失禁的發(fā)生率明顯高于DLVRP(p=0.000)組。此外，隨訪還發(fā)現(xiàn)2組間逆行射精發(fā)生率為DLVRP術(shù)(2.9%)vs HoLEP術(shù)(9.5%)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.058)。

表1 DLVRP和HoLEP 2組大體積前列腺增生患者基線特征

表2 DLVRP和HoLEP 2組前列腺增生患者的圍術(shù)期相關(guān)資料

表3 術(shù)后3個(gè)月對(duì)DLVRP和HoLEP 2組前列腺增生患者隨訪資料

3 討論

前列腺增生癥為中老年人群常見疾病，隨著老齡化程度的加劇，發(fā)病率快速上升。而大體積前列腺增生又是其中較復(fù)雜情況之一。近年來，HoLEP手術(shù)逐漸成為大體積前列腺患者的新“金標(biāo)準(zhǔn)”，因?yàn)樗哂休^低的術(shù)中失血量和再次手術(shù)率，以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[6]。但其同樣存在學(xué)習(xí)曲線過長(zhǎng)，術(shù)中必須使用組織粉碎器，術(shù)后尿失禁發(fā)病率高等不足[7]。

PLVRP術(shù)是近年來我國(guó)引進(jìn)的一項(xiàng)新技術(shù)，我們研究使用的龍激光，采用3∶1匹配的雙波長(zhǎng)設(shè)計(jì)，其兼顧高效率的組織消融性和優(yōu)良的止血功能。由于DLVRP為較新的激光技術(shù)，盡管其為治療大體積前列腺增生一種極具優(yōu)勢(shì)的激光，但查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尚無DLVRP術(shù)與HoLEP術(shù)對(duì)比性研究報(bào)道。我們研究的結(jié)果也證實(shí)DLVRP在針對(duì)大體積前列腺的手術(shù)操作中各項(xiàng)指標(biāo)并不輸于HoLEP術(shù)。我們研究發(fā)現(xiàn)，DLVRP組的平均手術(shù)時(shí)間比HoLEP組略長(zhǎng)，這應(yīng)與DLVRP組弧形塊樣化切除不使用組織粉碎器有關(guān)。術(shù)后尿失禁是HoLEP的常見并發(fā)癥。研究[8-9]顯示，HoLEP術(shù)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率為8.9%至28.5%。該術(shù)式術(shù)后尿失禁發(fā)生率出現(xiàn)如此大的差異范圍可能與其術(shù)后尿失禁的界定、手術(shù)操作、患者年齡、前列腺大小、手術(shù)時(shí)間、是否患有糖尿病等多種因素有關(guān)。本研究中，我們課題組會(huì)在術(shù)后每次隨訪中主動(dòng)問及是否存在咳嗽或噴嚏后出現(xiàn)尿液滴出，而不是僅收集主動(dòng)報(bào)告尿失禁的病例。并且作為本課題的創(chuàng)新點(diǎn)之一，本研究納入病例均為大體積前列腺增生患者〔HoLEP組平均為(95.02±18.33) mL〕，且患者高齡〔HoLEP組平均為(69.8±10.61)歲〕，這些都可能是本研究中HoLEP組報(bào)告尿失禁發(fā)生率較高的原因。未來隨著病例數(shù)的不斷增長(zhǎng)，針對(duì)各混雜影響因素進(jìn)行分層分析將更有利于找到各自原因的影響程度。本研究中我們發(fā)現(xiàn)DLVRP尿失禁發(fā)生率較低，這可能與我們?cè)贒LVRP術(shù)弧形塊樣化切除過程中對(duì)膀胱頸的保護(hù)有關(guān)。在預(yù)防逆行射精方面，我們研究也初步提示了DLVRP手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，盡管大多數(shù)中國(guó)老年男性認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，性欲和勃起功能的下降是自然過程[10]，多數(shù)患者術(shù)前并不會(huì)主動(dòng)提及自己的房事情況，但在術(shù)后隨訪過程中，當(dāng)被問及射精相關(guān)問題時(shí)，有2.9%的DLVRP組患者和9.5%的HoLEP術(shù)式患者報(bào)告了逆行射精的問題。逆行射精即是指性交時(shí)能達(dá)到性高潮，但無精液從尿道排出，性交后尿液中有精子的情況。目前認(rèn)為其主要是與膀胱頸關(guān)閉功能差或膜部尿道阻力過大有關(guān)。其在TURP后尤為普遍，有報(bào)道數(shù)據(jù)甚至超過60%，而Ahyai等[11]研究報(bào)道，TURP與HoLEP手術(shù)之間的射精功能障礙發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中DLVRP初步顯示了其在預(yù)防逆行射精方面的優(yōu)勢(shì)，但機(jī)制尚不明確，且有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以及前瞻性研究來證實(shí)。

該研究對(duì)PLVRP與HOLEP在大體積前列腺增生的治療中的對(duì)比研究，但也存在一定的局限性，如盡管本研究發(fā)現(xiàn)DLVRP組術(shù)后出現(xiàn)逆行射精的概率較低，但由于我們老年患者思想相對(duì)保守，導(dǎo)致術(shù)前性功能情況資料不完整，導(dǎo)致無法校正2組間逆行射精差異是來自于手術(shù)還是由于2組患者性功能的差異。因此未來對(duì)該方面進(jìn)行針對(duì)性的研究是非常必要的。

4 結(jié)論

本研究將PLVRP與HOLEP進(jìn)行臨床對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，在治療大于 80 mL的大體積前列腺增生患者中均具有較好的治療效果。同時(shí)，PLVRP在預(yù)防我國(guó)大體積前列腺增生患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁和逆行射精等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。