劉銀輝，張巧玲

佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 感染科，廣東 佛山 528100

登革熱是一種古老的傳染病，又名“斷骨熱”，是由伊蚊傳播登革病毒引起的一種傳染病。目前尚無疫苗防治該病毒。提高臨床醫(yī)師早期診斷水平，控制登革熱的流行和發(fā)生是關(guān)鍵。2019年我市登革熱爆發(fā)流行，現(xiàn)將2019年佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院感染科收治的224例登革熱患者的臨床特征和診斷體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年8月至11月發(fā)病后第一時(shí)間就診并最終入住三水區(qū)人民醫(yī)院感染科的224例診斷明確、資料完整的登革熱患者。就診時(shí)詳細(xì)詢問患者病史及體檢結(jié)果，收集流行病學(xué)資料。224例患者中臨床診斷符合典型登革熱221例、重癥登革熱3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)熱帶病與寄生蟲學(xué)分會(huì)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)下發(fā)的登革熱診療指南(2018年版)中登革熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、頭痛、皮疹等。檢測(cè)患者血清中登革熱病毒NS1抗原和特異性IgM、IgG抗體，采用廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司的試劑盒(膠體金法)進(jìn)行檢測(cè)，操作步驟按說明書進(jìn)行。每2 d進(jìn)行1次血常規(guī)檢查，每7 d進(jìn)行 1次肝、腎功能檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

224例登革熱患者中，其中男99例、女125例，男女性別比例為1∶1.26；年齡13～89歲，平均年齡 (51.3±17) 歲。

2.2 年齡分布

發(fā)病年齡主要集中在13～60歲，占66.5%。60～80歲老年人占29.9%，>80歲老年人占3.6%。

2.3 臨床癥狀與體征

224例患者均有發(fā)熱,熱型以不規(guī)則熱為主，少數(shù)為稽留熱。152例有明顯的消化道癥狀。89例出現(xiàn)皮疹，皮疹的部位最常見是雙手，多為斑丘疹、針尖樣出血點(diǎn)或“皮島”樣表現(xiàn)等，常伴有瘙癢，少數(shù)奇癢，不脫屑。見表1。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.4.1 血常規(guī)檢查結(jié)果

224例患者發(fā)病第1、3、5 d外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)減少者所占比例分別為8.0%、84.4 %、74.1%，最低值0.89×109/L；血小板計(jì)數(shù)(PLT)減少者所占比例分別為2.7 %、53.2 %、72.8 %，最低值4×109/L。見表2。

2.4.2 血清學(xué)及生化檢查結(jié)果

登革熱病毒NS1抗原、IgM抗體、IgG抗體呈現(xiàn)不同程度陽性；肝功能異常、心肌損害較多，腎功能損害較少，血鉀及血鈉有不同程度降低。見表3。

表3 224例登革熱患者血清學(xué)及生化檢查結(jié)果

2.4.3 尿蛋白陽性

尿蛋白陽性，81例，占36.2%。

3 討論

患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可涉及心、肝、 腎臟、皮膚、消化、血液等多個(gè)臟器系統(tǒng)，與有關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)告一致，但腹痛腹瀉、惡心嘔吐、食欲下降等消化道癥狀比例較高,高于文獻(xiàn)[3]報(bào)道。 出血多見，多數(shù)表現(xiàn)為牙齦出血，少數(shù)為鼻出血、皮下出血，多見于血小板計(jì)數(shù)減少的患者,凝血酶原時(shí)間等凝血功能基本無異常，與何惠達(dá)等[4]報(bào)道2014年廣東省暴發(fā)流行登革熱伴出血的患者多有凝血功能障礙不同，不能排除體外檢測(cè)試劑不同所致[5]。

患者白細(xì)胞總數(shù)、血小板計(jì)數(shù)減少,考慮與登革熱病毒進(jìn)入人體后激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致血管通透性增加，同時(shí)抑制骨髓中白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少和出血傾向[6]。但我們亦發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞及血小板減少多出現(xiàn)在發(fā)病第3天后，急劇減少多發(fā)生在發(fā)病5天后，白細(xì)胞最低可降 至0.89×109/L,血小板最低降至4×109/L,但二者下降無相關(guān)性。故動(dòng)態(tài)檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)的變化對(duì)登革熱的診斷非常重要,與文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。

本組223例患者登革熱病毒NS1抗原陽性，陽性檢測(cè)率達(dá)99.6%，并且分布于病程的各個(gè)階段，故登革熱病毒NS1抗原是臨床診斷登革熱的良好指標(biāo)之一，與梁增偉等[7]報(bào)道一致。54例特異性IgM抗體陽性，但發(fā)病4 d內(nèi)特異性IgM抗體陽性僅8例，4 d后特異性IgM抗體陽性有46例，提示在早期診斷方面，檢測(cè)登革熱病毒NS1抗原比特異性IgM抗體更優(yōu)。

本組病例約一半的患者有不同程度的肝損害和肌肉損害，損傷的機(jī)制可能是登革熱病毒對(duì)肝臟細(xì)胞及心肌細(xì)胞的直接侵犯或病毒感染引起的機(jī)體免疫反應(yīng)[8]。

本組病例發(fā)現(xiàn)存在不同程度腎臟損害，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道一致,但異常的比例并不高，說明登革熱對(duì)腎臟功能的影響程度有限。

12%的患者血鈉降低，52.2%的患者血鉀下降，較葉子等報(bào)道[10]的2014年廣州地區(qū)登革熱患者低鈉血癥和低鉀血癥的比例偏高，考慮與今年的患者消化道癥狀明顯有關(guān)。

綜上所述，登革熱流行季節(jié)如出現(xiàn)較多的發(fā)熱、關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、乏力、頭痛、皮疹伴有白細(xì)胞或/及血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降的患者時(shí)，臨床醫(yī)生除了詳細(xì)詢問病史、全面采集流行病學(xué)資料、了解發(fā)熱外，還要注意是否有相關(guān)的伴隨癥狀，特別是消化道癥狀。動(dòng)態(tài)觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血小板計(jì)數(shù)的變化，早期檢測(cè)登革熱病毒NS1抗原，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早隔離，早報(bào)告，早治療。