王錦樂，李藝博， 高 黎 ，張彥喜*

1. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)院，鄭州 450052； 2. 西平縣人民醫(yī)院 口腔科，河南 西平 463900

齲病是生活中常見的口腔疾病之一，成年人上前牙外形圓滑，無明顯窩溝，從解剖結(jié)構(gòu)上看不是齲病的好發(fā)牙位，但臨床上常見上前牙鄰面齲，尤其是上頜中切牙，鄰面齲早期比較隱蔽，經(jīng)常是唇面變色甚至進食造成缺損時才發(fā)現(xiàn)。前牙區(qū)作為面部容貌的重要部分，其齲壞甚至缺損常影響患者的美觀、發(fā)音及心理健康。臨床治療常采用去除腐質(zhì)后，光固化復(fù)合樹脂修復(fù)或者全瓷冠修復(fù)。光固化復(fù)合樹脂修復(fù)后常出現(xiàn)修復(fù)材料表面著色，牙體繼發(fā)齲甚至牙髓炎等，常需要再治療。全瓷冠修復(fù)雖然能獲得完美的形態(tài)和色澤，但在去除腐質(zhì)外還要去掉大量健康牙體組織，常常不能被患者接受。近年來，瓷貼面以其美觀及色澤穩(wěn)定等優(yōu)勢逐漸用于上頜前牙齲壞的修復(fù)，其效果如何，文獻報道較少。本研究通過臨床觀察比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2018年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)院收治的上前牙鄰唇面齲壞患者60例60顆牙齒齲壞病例，隨機分為光固化復(fù)合樹脂修復(fù)組(30例)和瓷貼面修復(fù)組(30例)。光固化復(fù)合樹脂修復(fù)組男16例、女14例，年齡18～49歲，平均年齡(38.15±0.32)歲；瓷貼面組男15例、女15例，年齡18～50歲，平均年齡(37.68±0.34)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～50歲；②上前牙鄰唇面中齲或深齲、齲壞頸部位于牙齦緣上；③牙齒無自發(fā)痛、叩痛或明顯冷熱痛；④X片顯示齲壞距離髓腔大于1 mm；⑤能配合隨訪期間的資料收集。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能正確保持口腔衛(wèi)生；②合并全口其他牙齒明顯齲壞；③合并尚未控制的牙周疾?。虎芎喜⑷硐到y(tǒng)性疾病。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0處理實驗數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗對兩組實驗結(jié)果進行差異性比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 方法

1.4.1 光固化復(fù)合樹脂修復(fù)組

對患牙牙面進行清潔，去除頸部牙垢，徹底去除齲壞組織，并于窩洞邊緣牙釉質(zhì)上預(yù)備寬約1 mm短斜面，在鄰面放成型片，避免充填物與鄰牙粘接到一起，維持牙齒間的正常鄰間隙，保證術(shù)后牙線順利通過，以利于維護鄰面清潔。充填前保證成型片緊貼窩洞齦壁無間隙，避免復(fù)合樹脂充填物被擠壓到牙頸緣處牙間隙內(nèi)形成懸突而損傷牙齦；徹底清洗后隔濕，取體積分?jǐn)?shù)為37%的磷酸酸蝕30 s，沖洗，吹干，涂粘接劑，光照10 s，使用3M Filtek TM Z350(3M-Z350)納米樹脂充填修復(fù)，光照40 s；修復(fù)成形后調(diào)整咬合，使用3M拋光碟系列精細(xì)拋光，鄰面用3M拋光條拋光。見圖1。

1.4.2 瓷貼面組

徹底去除齲壞組織，牙體其他部分按照瓷貼面標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備牙體：切端均勻磨除1～1.5 mm，唇面切端預(yù)備0.8 mm，中部預(yù)備0.5 mm，齦端預(yù)備0.3 mm，從切端向頸部均勻過渡，肩臺位于平齊齦緣處呈圓凹狀，肩臺寬度為0.3～0.5 mm，正常側(cè)與鄰牙保留正常的天然鄰接關(guān)系。VITA 3D-MASTER比色板比色。排齦，硅橡膠取模，超硬石膏灌注模型，送加工廠加工。貼面試戴時，檢查邊緣和就位道方向。試戴完成后，在粘接前，排齦線排齦，使用3M RelyX Veneer樹脂粘接系統(tǒng)(3M公司，美國)進行試色和粘接。貼面在粘接前均使用體積分?jǐn)?shù)為9.5%的氫氟酸處理瓷貼面組織面15 s，徹底沖洗，吹干，并涂布硅烷偶聯(lián)劑；基牙預(yù)備面采用體積分?jǐn)?shù)為37%的磷酸酸蝕30 s，沖洗，吹干，涂布粘接劑；根據(jù)試色效果，采用相應(yīng)顏色的樹脂粘接劑進行粘接，光照5 s，去除多余的粘接劑；然后再光照至徹底固化，取出排齦線，清除多余的粘接劑，檢查咬合，正中無早接觸，前伸側(cè)方無干擾；最后對瓷貼面邊緣處進行必要的打磨拋光。見圖2。

1.5 隨訪及療效評價

所有患者進行定期復(fù)診，有異常情況及時復(fù)診。研究對象進行為期2年的隨訪，記錄修復(fù)體色澤變化，有無松動、脫落，繼發(fā)齲，牙髓炎等情況發(fā)生。

A. 去腐質(zhì)前； B. 去腐質(zhì)后； C. 光固化樹脂修復(fù)后圖1 光固化復(fù)合樹脂修復(fù)

A. 去腐質(zhì)前； B. 去腐質(zhì)后； C. 瓷貼面粘接后圖2 瓷貼面修復(fù)

2 結(jié)果

60顆修復(fù)體均無脫落，說明光固化復(fù)合樹脂和瓷貼面修復(fù)上頜前牙鄰唇面齲壞均能取得很好的存留率；瓷貼面修復(fù)組均無變色，邊緣無著色，光固化復(fù)合樹脂組變色率高達26.7%(8/30)，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.23，P=0.00<0.05)；瓷貼面修復(fù)組無繼發(fā)齲發(fā)生，光固化組繼發(fā)齲發(fā)生率為16.7%(5/30)，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.46，P=0.02<0.05)；瓷貼面修復(fù)組出現(xiàn)牙髓炎1例(3.3%)，光固化復(fù)合樹脂組牙髓炎發(fā)生率為20%(6/30)，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.04，P=0.04<0.05)。見表1。

表1 光固化復(fù)合樹脂修復(fù)組和瓷貼面修復(fù)組療效比較[n(%)]

3 討論

齲病是目前常見的口腔感染性疾病，是造成牙齒缺損甚至缺失的主要原因，嚴(yán)重影響著我們的口腔健康[1]。我國第三次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[2]結(jié)果顯示，35～44歲年齡段，患齲率為88.1%，65歲以上人群高達98.4%。美國2011/2012統(tǒng)計[3]，20～64歲成年人患齲率為90.0%，65歲以上人群患齲率高達96.2%。齲齒常發(fā)生于磨牙牙合面點、隙、裂、溝處，該部位是在其發(fā)育、礦化過程中遺留下來的薄弱環(huán)節(jié)，由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，常表現(xiàn)為表面破壞小，而深部寬廣的燒瓶狀。近年來，臨床上常見上前牙鄰面也是齲齒好發(fā)部位，其齲壞不僅影響美觀和功能，還會給患者造成極大的心理陰影。尤其是上頜中切牙鄰面為面接觸，口腔對該部位的自清潔較差，同時刷牙很難對該部位進行徹底清潔，常造成食物滯留，菌斑形成，進而形成鄰面齲。早期鄰面齲難以發(fā)現(xiàn)，常常唇面變黑時才被患者發(fā)現(xiàn)，因其解剖結(jié)構(gòu)的原因，舌側(cè)一般較唇側(cè)更早波及，且病變程度較重。當(dāng)唇側(cè)變色時，舌側(cè)大多已有牙體組織缺損。因此，刷牙時應(yīng)注意前牙鄰面，尤其是上頜中切牙鄰面的清潔，提倡使用牙線清潔刷牙不易到達的前牙鄰面區(qū)域。

齲齒充填治療失敗率較高，需要再治療的齲齒逐年上升。據(jù)報道[4]，美國齲病充填治療5年、10年失敗率分別為24%、41%，其規(guī)范治療已成為口腔臨床迫切需要重視和解決的問題。目前常使用各種治療技術(shù)，主要是最大限度保存牙體組織，實現(xiàn)齲病治療效果的最大化[5]。雖然治療方法多種，但光固化復(fù)合樹脂仍是齲齒充填治療的常用方法。復(fù)合樹脂充填體的質(zhì)量評價是充填修復(fù)術(shù)療效評價的常用標(biāo)準(zhǔn)，國際通用的評價方法為改良USPHS(US Public Health Service)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由Cvar和Ryge[6]在1971年首次提出，并經(jīng)過后來改良，用該標(biāo)準(zhǔn)確定修復(fù)體方式對治療效果的長期療效。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，臨床修復(fù)體缺陷或失敗存在多種情況，主要包括修復(fù)體邊緣著色或大面積著色、修復(fù)體脫落、繼發(fā)齲及牙髓炎癥狀等。

本研究在觀察療效時參照改良USPHS標(biāo)準(zhǔn)，選取繼發(fā)齲、修復(fù)體脫落、邊緣著色或大面積著色及牙髓炎癥狀為療效判定指標(biāo)，光固化樹脂均采用美國3M-Z350納米復(fù)合樹脂，用全酸蝕粘接法，嚴(yán)格按照全酸蝕步驟進行操作。由于粘接材料性能的提高，光固化樹脂修復(fù)對洞型沒有嚴(yán)格要求，但其和釉質(zhì)的粘接強度明顯高于牙本質(zhì)，因此，要注意保留邊緣過多的釉質(zhì)，同時在邊緣釉質(zhì)上形成約1 mm的短斜面增加樹脂修復(fù)體的粘接強度。其每一步操作都有較高的技術(shù)敏感性，規(guī)范的操作能取得很好的長期療效，保持樹脂的長期存留。本研究納入的30例患者，2年內(nèi)無1例脫落，說明光固化復(fù)合樹脂是一種修復(fù)上頜前牙鄰唇面齲壞可靠的方法。但光固化復(fù)合樹脂的有機性易老化及難以高度拋光性，常造成修復(fù)體本身的變色及外源性的表面著色，本研究中2年的變色率高達26.7%。用光固化復(fù)合樹脂修復(fù)前牙時，除恢復(fù)良好的外形外，要做到修復(fù)體表面的高度拋光，以減少外源性著色。樹脂與牙體組織之間的不密合性，以及為保留過多邊緣牙釉質(zhì)而造成的去腐質(zhì)不徹底性，也易造成繼發(fā)齲的發(fā)生，本研究中繼發(fā)齲的發(fā)生明顯高于瓷貼面組。因此，用光固化復(fù)合樹脂修復(fù)前牙時，建議在顯微鏡下操作，做到去腐徹底，樹脂充填嚴(yán)密，減少充填體周圍的微滲漏，降低邊緣著色及繼發(fā)齲的發(fā)生。光固化復(fù)合樹脂在光引發(fā)條件下發(fā)生聚合反應(yīng)時，仍有部分單體未能聚合，成為殘留單體，殘留單體在口腔環(huán)境中可以長期釋放[7]。有文獻[8-9]報道，光固化復(fù)合樹脂釋放的單體具有突變性、致敏性等毒性。復(fù)合樹脂對來源于牙髓的原代及永生細(xì)胞均具有較高毒性[10]。Z350光固化樹脂單體釋放量較其他樹脂明顯減少，但文獻[11]報道，其7 d與24 h比較釋放量無統(tǒng)計學(xué)意義，1 mon開始增加，到3 mon時逐漸穩(wěn)定，與24 h和7 d比較有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，當(dāng)樹脂距牙髓較近時仍有一定的牙髓毒性。本研究中牙髓炎發(fā)生率高于瓷貼面組，所以，當(dāng)缺損接近牙髓時，尤其是有牙髓敏感癥狀時，應(yīng)注意護髓或改為其他修復(fù)方式，降低牙髓炎的發(fā)生率。

瓷修復(fù)材料在口腔科的應(yīng)用逐漸替代了金屬烤瓷，全瓷貼面材料的改進及粘接系統(tǒng)性能的提高，通過規(guī)范的粘接操作，瓷貼面修復(fù)有著較高的遠期成功率和較高的滿意度[12]。前牙一般選用超薄貼面，因牙體預(yù)備量少，就位線不清晰，給臨床醫(yī)師的試戴及操作帶來難度[13]，要求醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗。近年來，全瓷貼面在前牙美學(xué)修復(fù)中主要用于氟斑牙、四環(huán)素牙及外傷性牙體的部分缺損。但瓷貼面在上頜前牙齲壞的修復(fù)治療中是否能降低樹脂修復(fù)后的不良效果，文獻報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)用瓷貼面修復(fù)前牙齲壞缺損時，因不用過多考慮齲壞邊緣釉質(zhì)的保留，所以去腐質(zhì)比較徹底，減少了繼發(fā)齲的發(fā)生率。本研究中未見1例繼發(fā)齲發(fā)生。瓷貼面良好的密合性、組織面的粗糙處理、較薄的粘接劑層等，避免了微滲漏的發(fā)生，提高了長期存留率，同時也有利于預(yù)防繼發(fā)齲及外源性邊緣著色。少而無刺激的粘接劑減少了光固化復(fù)合樹脂對牙髓的刺激，降低了牙髓炎的發(fā)生。同時瓷貼面的不變色性遠遠優(yōu)于光固化復(fù)合樹脂。

總之，光固化復(fù)合樹脂及瓷貼面是上前牙齲壞修復(fù)常用方法，對于上前牙鄰唇面齲損患者，瓷貼面修復(fù)要優(yōu)于光固化復(fù)合樹脂。