（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院鹽湖區(qū)分院骨一科，山西 運(yùn)城 044000）

不穩(wěn)定或者移位明顯的肱骨近端骨折常采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)[1]，但隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，已成為目前主流。筆者回顧性分析2017年5月至2019年5月我科收治的93例肱骨近端骨折患者資料，比較兩種術(shù)式的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：兩組患者，共93例，年齡48～78歲，平均61.5歲；左側(cè)45例，右側(cè)48例；病因：車禍35例，摔傷58例。就診時間：傷后1～10 d，平均3.5 d。髓內(nèi)釘組48例，其中男28例，女20例；骨折分型（Neer）：Ⅱ型30例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例。鋼板組45例，其中男30例，女15例；骨折分型（Neer）：Ⅱ型28例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。兩組患者資料在上述一般情況（性別、年齡、骨折分型）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 手術(shù)方法：麻醉成功后，患者擺沙灘椅位，患肢上臂垂于身旁，常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌洞巾。①髓內(nèi)釘組：在肩峰前緣外側(cè)行橫行切口，長約5 cm，逐層剝離并頓性分離三角肌，暴露岡上肌及其與肩袖連接部，切開并暴露骨折端，撬撥復(fù)位糾正內(nèi)外翻成角，C臂透視見骨折對位良好，克氏針臨時固定，導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)在肱二頭肌長頭腱與肱骨頭頂點(diǎn)交點(diǎn)，C臂透視確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)不偏外或內(nèi)，沿導(dǎo)針開口并擴(kuò)髓，選用直徑合適的髓內(nèi)釘（江蘇艾迪爾公司，直徑9 mm、10 mm、11 mm），髓內(nèi)釘頭高度位于關(guān)節(jié)軟骨下約2 mm，依次鎖定近端、遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽，再次透視確認(rèn)骨折對位滿意，螺釘長度合適，髓內(nèi)釘尾帽未高出關(guān)節(jié)面，沖洗傷口，修補(bǔ)肩袖，逐層縫合，術(shù)口放置引流條，術(shù)后24 h拔除。②鋼板組：取三角肌-胸大肌間隙入路，沿肌間隙頓性分離，避免損傷頭靜脈，暴露肱骨近端，直視下復(fù)位骨折，糾正肱骨頭內(nèi)外翻并恢復(fù)頸干角，取合適長度肱骨近端解剖鎖定鋼板（江蘇艾迪爾公司），置于肱骨結(jié)節(jié)間溝后方，依次鉆孔置釘，C臂多角度透視確認(rèn)肱骨頭及近端螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，沖洗術(shù)口，逐層縫合，注意修復(fù)肩袖及關(guān)節(jié)囊，術(shù)口放置引流管，術(shù)后24 h拔除，術(shù)后貼胸吊帶懸吊制動。

1.3 評價指標(biāo)：比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口及骨折愈合時間，在骨折愈合后及術(shù)后6個月分別采用Constant-Murley評分評估肩關(guān)節(jié)功能[1]，滿分為100分：日常生活水平（20分）、疼痛（15分）、肌力（25分）、肩關(guān)節(jié)活動范圍（40分），總分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者共93例，隨訪時間12～48個月，平均（20.03±4.35）個月，術(shù)后切口愈合情況均為I/甲，骨折均達(dá)骨性愈合。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長度、骨折愈合時肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.05）。而骨折愈合時間、術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。典型病例見圖1、圖2。

表2 兩組患者結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者結(jié)果比較（±s）

圖1 患者男性，77 歲，車禍傷致左肱骨外科頸骨折，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療

圖2 患者男性，58 歲，騎電動車摔傷致左肱骨近端骨折，行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療

3 討論

肱骨近端解剖上包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨解剖頸、肱骨外科頸[2]，目前肱骨近端骨折的治療仍未標(biāo)準(zhǔn)化[3]，移位明顯的不穩(wěn)定骨折大多需要手術(shù)[4-6]，常用的手術(shù)方式包括保頭和肱骨頭置換，保頭又包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定[7-8]。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)：前者優(yōu)點(diǎn)在于對復(fù)雜的三部分、四部分骨折仍可靠螺釘提供堅強(qiáng)的內(nèi)固定[9]。手術(shù)入路有三角肌胸大肌肌間隙入路和劈三角肌前中束入路[10]。肌間隙入路較為常用，適用于各型肱骨近端骨折，缺點(diǎn)是對軟組織損傷較大。劈三角肌入路較肌間隙入路出血更少、損傷更小，且對于大結(jié)節(jié)骨折或外展嵌插型骨折可充分顯露，缺點(diǎn)是內(nèi)下方骨塊不能很好的顯露[11]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定缺點(diǎn)在于該術(shù)式為髓外偏心固定，不少學(xué)者報道了該術(shù)式對內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損或粉碎的二、三、四部分骨折，術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻、復(fù)位丟失、螺釘穿出或鋼板斷裂、內(nèi)固定失敗[12-13]。提供可靠的內(nèi)側(cè)支撐可減少上述并發(fā)癥，孫琦、石金柱等[14-15]通過研究發(fā)現(xiàn)采用內(nèi)側(cè)輔助鋼板行雙鋼板治療或髓內(nèi)植入異體骨或聯(lián)合腓骨骨移植術(shù)有一定療效。但至今仍沒有一種標(biāo)準(zhǔn)化方式可提供可靠的內(nèi)側(cè)支撐。髓內(nèi)釘為髓內(nèi)中心性固定，更符合生物力學(xué)的特點(diǎn)，并具有切口小、出血量少及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，且不破壞骨折端的生物學(xué)環(huán)境，能更快促進(jìn)骨折愈合[16]，尤其適用于外科頸骨折及簡單的三、四部分骨折。不足之處在于術(shù)后可能因進(jìn)釘點(diǎn)處肩袖損傷而導(dǎo)致局部疼痛。

為比較兩種術(shù)式治療肱骨近端骨折臨床療效的優(yōu)缺點(diǎn)，筆者進(jìn)行了本次臨床對比研究，術(shù)后無肱骨頭內(nèi)翻、螺釘穿出或鋼板斷裂等并發(fā)癥。髓內(nèi)釘組有1例訴術(shù)后肩部疼痛，考慮髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)處肩袖損傷尚未完全愈合，由于術(shù)中已對進(jìn)釘點(diǎn)處肩袖進(jìn)行了修復(fù)，術(shù)后行康復(fù)理療后疼痛消失。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定需注意：①注意避免損傷腋神經(jīng)：通常取肩峰前外側(cè)切口，長約3 cm，術(shù)口遠(yuǎn)端不超出腋神經(jīng)平面（肩峰以遠(yuǎn) 5.58 cm 處的三角肌深層）[17]。②把握準(zhǔn)確的進(jìn)釘點(diǎn)：位于肱骨頭頂點(diǎn)，即岡上肌前緣向后約1 cm、大結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)面交界處。導(dǎo)針置入后C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位于肱骨干解剖軸線上，如位置偏前、后或偏內(nèi)、外均可導(dǎo)致髓內(nèi)釘穩(wěn)定性欠佳，此時不可開口，需再次調(diào)整C臂透視滿意后方可開口。③髓內(nèi)釘末端留置長度需合適：末端既要盡量貼近堅硬的軟骨下骨，又不能外露于軟骨外，理想的髓內(nèi)釘末端位于軟骨下2～3 mm。④三、四部分骨折時，為增加髓內(nèi)固定的穩(wěn)定性、減少肩袖的張力，結(jié)節(jié)骨塊可通過腱骨結(jié)合處的縫線加強(qiáng)固定在鎖定螺釘頭尾部或周圍。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定需注意：①避免血管神經(jīng)損傷：術(shù)中注意小心暴露頭靜脈并將其牽至內(nèi)側(cè)并予以保護(hù)。此外，避免損傷旋肱前動脈上升、前外側(cè)支血管損傷及臂叢神經(jīng)損傷，術(shù)后注意觀察患側(cè)上肢及手部感覺活動。②盡可能多的保留骨量及附著在肱骨頭的關(guān)節(jié)囊及軟組織，嚴(yán)重骨缺損應(yīng)行自體骨或人工骨植骨。術(shù)中一般不使用鋼板外螺釘固定骨折塊，但對于較小的骨折塊，使用鋼板螺釘難以固定時，可酌情使用直徑較細(xì)的鋼板外螺釘固定。③為避免肩峰下撞擊，鋼板頭端應(yīng)低于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)。④為避免內(nèi)翻，術(shù)中復(fù)位時務(wù)必使頭干角 ≥ 120°。⑤肱骨頭鎖釘最佳位置位于軟骨下0.5 cm[18]，術(shù)中需C臂透視確認(rèn)鎖釘未穿透關(guān)節(jié)面。⑥關(guān)閉術(shù)口時需修復(fù)肩袖損傷，避免術(shù)后疼痛。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者骨折愈合時間及術(shù)后遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)功能無明顯差異，證明髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折均能獲得較好效果，但髓內(nèi)釘組在手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面明顯優(yōu)于鋼板組，證實該術(shù)式創(chuàng)傷更小。而在骨折愈合期內(nèi)兩組患者肩關(guān)節(jié)功能差異明顯，說明閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定可較早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，兩種術(shù)式治療肱骨近端骨折均可獲得良好的臨床療效，具體選用何種術(shù)式需根據(jù)骨折類型及移位程度決定：髓內(nèi)釘適用于兩部分骨折、合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折的三部分骨折和移位較小的四部分骨折；復(fù)雜的三、四部分骨折，閉合復(fù)位較困難，則需采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療。筆者通過本研究證實髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，因此，該術(shù)式值得臨床廣泛推廣[19]。