陳國洪 鄭愛萍 蔡珍煙 陳滿

【摘要】 目的：探討重度顱腦損傷（severe brain injury，SBI）并發(fā)低鈉血癥的預(yù)警評分機制建立，并制定系統(tǒng)護理措施。方法：將2017年1月-2018年12月筆者所在醫(yī)院收治的65例SBI患者納入對照組，將2019年1-12月收治的62例SBI患者納入研究組;對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，研究組同時實施基于低鈉血癥預(yù)警評分的系統(tǒng)護理，對比兩組患者住院時間、入院后2周低血鈉癥發(fā)生率、醫(yī)療費用的差異。結(jié)果：研究組低鈉血癥并發(fā)率（16.13%）低于對照組（40.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組住院時間、醫(yī)療費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過建立預(yù)警評分機制，并實施系統(tǒng)護理干預(yù)，有助于降低SBI患者低鈉血癥并發(fā)率，縮短住院時間，減輕醫(yī)療負擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 重度顱腦損傷 低鈉血癥 預(yù)警評分機制 系統(tǒng)護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.045 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）20-0-03

Study on Early Warning Score and Systemic Nursing of Severe Craniocerebral Injury Complicated with Hyponatremia/CHEN Guohong， ZHENG Aiping， CAI Zhenyan， CHEN Man. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -114

[Abstract] Objective： To explore the establishment of early warning scoring for severe brain injury （SBI） complicated with hyponatremia， and to formulate systematic nursing measures. Method： A total of 65 SBI patients admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were included in the control group， and 62 SBI patients admitted from January to December 2019 were included in the study group. While the control group received routine care， the research group also implemented systemic nursing based on the hyponatremia warning score. The differences in the length of hospitalization， the incidence of hyponatremia， and medical costs 2 weeks after admission between the two groups were compared. Result： The incidence of hyponatremia in the study group （16.13%） was lower than that in the control group （40.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The length of hospital stay and medical expenses in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The establishment of early warning scoring and the implementation of systematic nursing intervention can reduce the incidence of hyponatremia in SBI patients， shorten the length of hospital stay， and reduce the medical burden.

[Key words] Severe craniocerebral injury Hyponatremia Early warning scoring mechanism Systemic nursing

First-authors address： Affiliated Hospital of Putian University， Putian 351100， China

重度顱腦損傷（severe brain injury，SBI）常繼發(fā)低鈉血癥，其主要時間窗為外傷后12 d內(nèi)[1]。重度低鈉血癥如未得到有效治療，可能導(dǎo)致嚴重腦水腫，甚至死亡[2];輕度低鈉血癥由于無顯著癥狀，往往被顱腦損傷癥狀所掩蓋，可能使已得到恢復(fù)的神經(jīng)功能再次喪失，住院時間延長[3]。當(dāng)前，SBI并發(fā)低鈉血癥發(fā)生病理機制復(fù)雜[4-5]，臨床認識仍然不足，部分患者治療不及時，顯著影響預(yù)后[6]?；诖?，本研究將對SBI并發(fā)低鈉血癥的預(yù)警評分機制建立進行探討，并制定相應(yīng)的系統(tǒng)護理措施，以提高臨床診治SBI療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以莆田學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月-2019年12月收治的127例SBI患者作為研究對象，均經(jīng)癥狀、影像學(xué)等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷后2 h內(nèi)送院診治;（2）格拉斯昏迷評分量表（GCS）評分≤8分;（3）年齡18～70歲;（4）入院時電解質(zhì)檢查未提示低鈉血癥;（5）患者及其家屬對診療護理知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺病史;（2）凝血機制障礙、免疫系疾病等;（3）住院時間小于2周。將2017年1月-2018年12月收治的65例患者作為對照組，男、女分別為38、27例;年齡27～63歲，平均（41.4±3.2）歲;受傷原因：交通事故傷42例，高處墜落傷10例，銳器傷8例，其他5例。將2019年1-12月收治的62例患者作為研究組，男、女分別為33、29例;年齡25～62歲，平均（41.1±3.4）歲;受傷原因：交通事故傷45例，高處墜落傷11例，其他6例。兩組年齡、性別、傷情、受傷原因等基線情況經(jīng)單因素檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組入院后在文獻[7]重型顱腦損傷指南指導(dǎo)下進行臨床治療和手術(shù)。對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，包括健康宣教、用藥護理、疼痛護理、體位護理、營養(yǎng)支持及并發(fā)癥預(yù)防等。在此基礎(chǔ)上，研究組同時開展低鈉血癥預(yù)警評分為基礎(chǔ)的系統(tǒng)護理，具體如下：（1）低鈉血癥預(yù)警評分機制建立。建立神經(jīng)外科醫(yī)生、護士長、護士為成員的低血鈉癥防護小組，一同查閱相關(guān)研究文獻[8]，根據(jù)顱腦損傷后低鈉血癥發(fā)生相關(guān)危險因素制定低鈉血癥預(yù)警評分表：年齡≥60歲，+0.8分;入院時GCS評分≤12分，+0.9分;急性硬膜外血腫，+0.7分;腦挫裂傷，+0.7分;感染，+1.3分;高熱，+1.0分;應(yīng)用甘露醇，+1.2分。該表最低分為0分，最高分6.6分。本預(yù)警評分表ROC曲線下面積最大是0.862，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.02，P<0.001，95%CI是0.822，0.90，在1.775分時，約登指數(shù)最大是0.6，靈敏度、特異度最佳，故將<1.8分為低風(fēng)險，1.8～6.6分為高風(fēng)險。（2）系統(tǒng)護理干預(yù)。①風(fēng)險評估，入院后用低鈉血癥預(yù)警評分表患者低鈉血癥發(fā)生風(fēng)險，<1.8分為低風(fēng)險，≥1.8分為高風(fēng)險。②知識宣教，入院后向患者發(fā)放低鈉血癥防治手冊，通過圖文內(nèi)容、通俗易懂語言，向患者及其家屬系統(tǒng)講解低鈉血癥有關(guān)知識，包括概念、發(fā)生原因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及治療干預(yù)等，以提高他們的認識;首次宣教在入院3 d內(nèi)進行，同時解答患者及其家屬疑問。③病情監(jiān)測，低風(fēng)險患者入院當(dāng)天監(jiān)測血清Na+濃度，以判斷是否已低鈉血癥，在住院期間基于患者病情變化隨時監(jiān)測;高風(fēng)險患者隔日監(jiān)測血清Na+濃度;同時，密切監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸等，特別是意識狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加重、煩躁、嗜睡等情況須第一時間測定血清Na+，及時報告醫(yī)生處理。④感染、高熱預(yù)防，病房定時通風(fēng)，保持清潔、干燥;對長時間臥床者需定時翻身、拍背;對氣管切開者嚴格氣道管理，預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染;對術(shù)后顱腦引流者，術(shù)后取平臥位或者頭低腳高患側(cè)臥位，便于引流，引流袋放于創(chuàng)腔下大約30 cm處，避免引流液倒流到顱內(nèi)引發(fā)感染;尿管留置時嚴格無菌操作，并加強陰部衛(wèi)生護理，尿管留置不宜超過7 d，定期更換，鼓勵患者自主排尿，以減少泌尿系感染。另外，做好保暖，避免發(fā)熱，如患者有高熱可進行物理或藥物降溫，必要時用冰毯。⑤監(jiān)測尿量，記錄留置尿管患者24 h尿量，囑自主排尿者記好排尿次數(shù)、排尿量，如排尿次數(shù)在10次以上或尿量顯著增加，及時報告醫(yī)護人員，如尿量>200 ml/h，需要引起注意，必要時留24 h尿標(biāo)本，測定尿鈉水平。⑥用藥監(jiān)測，對長時間應(yīng)用甘露醇患者，需要密切監(jiān)測尿量，同時應(yīng)用期間定期復(fù)查血生化，測定血清Na+濃度。⑦早期飲食干預(yù)，對于低風(fēng)險患者，日常飲食低鹽者可囑不需過分限鹽分攝入，治療期間正常飲食，出院后低鹽飲食;對意識障礙或進食困難者，可行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，鼻飼含鈉鹽溫開水或含鹽量較高菜湯、骨頭湯等，確保鈉鹽充分攝入。對于高風(fēng)險患者，和醫(yī)生溝通，依照患者病情，酌情進行預(yù)防性飲食補鈉。對飲食正常者，不需過分限鹽;對需額外補充鈉鹽者，根據(jù)需要統(tǒng)一發(fā)放鈉鹽2.18 g，指導(dǎo)家屬加溫開水或混入正常飲食分2次或3次攝入;對意識障礙或進食困難者，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，統(tǒng)一發(fā)放所需鈉鹽量，男性12.68 g，女性10.4 g，根據(jù)病情和飲食習(xí)慣制定個體化食譜。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測患者住院期間血清Na+濃度，比較兩組患者在2周內(nèi)低鈉血癥發(fā)生率、2周內(nèi)的住院費用及住院時間。低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：<135 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件包對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述與分析。計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗進行組間比較;計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗進行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院后2周低鈉血癥發(fā)生率

研究組入院后2周低鈉血癥發(fā)生率為16.13%，顯著低于對照組的40.00%（P<0.05），見表1。

2.2 兩組住院時間及醫(yī)療費用對比

研究組住院時間、醫(yī)療費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

由于SBI患者伴有意識障礙，很難通過癥狀或體征判斷患者是否低鈉血癥，因此臨床診斷低鈉血癥主要依靠血清Na+濃度監(jiān)測。因為諸多危險因素存在，低鈉血癥在SBI患者較為多見[8]。若未能早期識別低鈉血癥，可能威脅患者生命[6]。

在常規(guī)護理中，一般是基于化驗提示低鈉血癥后進行護理干預(yù)，飲食干預(yù)一般是口頭宣教，對于具體的補鈉方法、鈉鹽攝入量等并明確規(guī)定。本研究中對照組的低鈉血癥發(fā)生率為40.00%，與楊吉月等[9]研究結(jié)果一致。研究組依照文獻[8]SBI后低鈉血癥發(fā)生主要風(fēng)險因素，對SBI患者按照低鈉血癥風(fēng)險評分實施系統(tǒng)護理干預(yù)，增加了低鈉血癥知識宣教。同時強調(diào)早期干預(yù)，重點監(jiān)護高?；颊撸牟∏楸O(jiān)測、尿量、用藥及飲食等方面進行預(yù)防性干預(yù)。研究組入院后2周內(nèi)低鈉血癥發(fā)生率為16.13%，低于對照組。因此，該風(fēng)險預(yù)警評分機制下的護理措施有助于降低低鈉血癥發(fā)生率。

其次，研究組患者入院后2周的住院費用也明顯低于對照組。這可能與持續(xù)性低鈉血癥患者頻繁的電解質(zhì)、激素等監(jiān)測[10]，及予以額外的治療措施[11]，可能產(chǎn)生較多的費用有關(guān)。此外，研究組總體住院時間也明顯短，可能與患者預(yù)后相對較好有關(guān)[12]，雖然學(xué)者認為低鈉血癥的嚴重程度對預(yù)后無影響[11]，但考慮到其研究樣本相對不足，效度有限，不能有力證明其觀點。

綜上而言，本研究通過建立SBI并發(fā)低鈉血癥風(fēng)險預(yù)警評分機制，在未出現(xiàn)低鈉血癥或早期時，依照風(fēng)險評分鎖定高危患者，進行重點監(jiān)測和護理，可以達到降低低鈉血癥發(fā)生率，縮短住院時間及減少住院費用的目的，值得臨床實踐。

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（收稿日期：2020-03-03） （本文編輯：何玉勤）