孫秋德

摘要：探討CT在肝臟繼發(fā)性腫瘤的射頻消融治療中的臨床應(yīng)用，分析其臨床價(jià)值。CT引導(dǎo)下的射頻消融是一種安全可靠、創(chuàng)傷小、併發(fā)癥輕的有效治療手段。

Abstract：Objective to investigate the clinical application of CT in radiofrequency ablation of liver secondary tumors and analyze its clinical value. CT guided radiofrequency ablation （RFA） is a safe， reliable， minimally invasive and effective treatment.

關(guān)鍵詞： 肝臟 ?腫瘤 ?射頻消融 ??計(jì)算機(jī)斷層成像

射頻消融（RFA）在原發(fā)性肝癌的治療中取得較好療效，但在肝臟繼發(fā)性腫瘤的應(yīng)用研究不多。我們對(duì)肝臟繼發(fā)性腫瘤行CT引導(dǎo)下RFA治療報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 資料與方法 ?32例肝臟繼發(fā)性腫瘤，男性19例，女性13例;年齡45～79歲，平均53.4歲;其中原發(fā)灶為直腸癌10例，結(jié)腸癌7例，胃癌5例，乳腺癌3例，肺癌3例，胰腺癌2例，卵巢癌1例，淋巴瘤1例。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理或組織活檢證實(shí)，治療前均告知患者并獲得知情同意。

1.2檢查方法 術(shù)前及術(shù)后行血凝常規(guī)及肝功能檢查、AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA199、NSE等腫瘤相關(guān)標(biāo)志物檢查。

采用GE 64排螺旋CT行平掃及增強(qiáng)掃描，層厚、層間距均為5mm，螺距0.75～1.5：1，重建間隔0.625mm。碘海醇注射劑60ml～100ml行增強(qiáng)檢查。所有采集數(shù)據(jù)傳至ADW4.4工作站進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）等后處理。

1.3射頻消融方法 ?術(shù)前對(duì)患者心理疏導(dǎo)，介紹治療程序以及注意事項(xiàng)，囑咐并訓(xùn)練患者呼吸運(yùn)動(dòng)，每次屏氣幅度一致，以避免因呼吸幅度過大，致初始定位點(diǎn)與實(shí)際穿刺位置的誤差。根據(jù)術(shù)前CT掃描及三維重建圖像等資料預(yù)定穿刺位置、深度及角度等，患者采用平臥位或側(cè)臥位，局部消毒，局麻下行病灶局部CT平掃并三維重組圖像，再一次確認(rèn)欲消融靶病灶的位置、與周圍大血管及重要解剖結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，規(guī)劃穿刺路徑和消融靶點(diǎn)，確認(rèn)無誤后，囑患者平靜呼吸屏氣狀態(tài)下將消融針（消融針為帶顯示針尖溫度的15G單極或集束針）進(jìn)入消融靶點(diǎn)，開始射頻治療。消融設(shè)備采用ECO-100C微波治療儀（南京億高）。根據(jù)病灶大小、形態(tài)及消融反應(yīng)，確定一個(gè)或多個(gè)消融點(diǎn)，每個(gè)消融點(diǎn)的消融時(shí)間約為5～15min。消融區(qū)域至少覆蓋病灶范圍外0.5cm。消融過程中行心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)血壓、血氧飽和度等。治療結(jié)束后再次行肝臟CT掃描，以觀察初步治療效果及有無并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 RFA療效 ?32例共75個(gè)病灶行RFA，病灶最大直徑3cm以內(nèi)6例，3～5cm之間19例，5cm以上7例;術(shù)后隨訪復(fù)查見完全消融60個(gè)病灶，不完全消融6個(gè)病灶，其中5個(gè)靶病灶形態(tài)無縮小，1個(gè)病灶縮小范圍≤50%。消融失敗9個(gè)病灶，CT圖像上見病灶形態(tài)不規(guī)則，密度不均減低，范圍略有擴(kuò)大。

2.2并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)熱（38.5°以內(nèi)）12例，疼痛（需要止痛處理）9例，穿刺部位皮下血腫6例，肝包膜下血腫4例，一過性血壓升高3例，一過性血壓下降2例，少量氣胸2例。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 生化檢查：與術(shù)前相比，次日肝功能16例ALT、AST輕中度增高，5例合并TBil、直接膽紅素DBil輕中度增高，一月后基本恢復(fù)正常。AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA199、NSE等與術(shù)前相比，15例輕中度下降，9例無變化，8例輕度增高。

3討論

肝臟繼發(fā)性腫瘤具有原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性，僅10%～20%的患者在初次評(píng)估時(shí)被認(rèn)為適合手術(shù)切除[1]。探討對(duì)其非手術(shù)切除成為目前研究的重點(diǎn)。 RFA借助超聲、CT等引導(dǎo)，將消融針置于瘤灶中心，通過發(fā)射射頻，使局部腫瘤組織產(chǎn)生60℃～100℃高溫，發(fā)生凝固性壞死而殺死腫瘤細(xì)胞達(dá)到治療目的。

RFA的成功取決于消融針能否準(zhǔn)確進(jìn)入靶病灶中央。B超受限于其密度分辨率不高、組織結(jié)構(gòu)重疊以及對(duì)發(fā)生于特殊部位如鄰近膈肌下的腫瘤顯示效果欠佳，以及僅能獲取二維影像資料進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，具有很大的不確定性和主觀性，容易損傷周圍重要組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致消融不完全而影響療效的缺點(diǎn)。三維螺旋CT顯示組織結(jié)構(gòu)無重疊、密度分辨率高、不受瘤灶部位限制的優(yōu)勢(shì)，可以清晰顯示病灶的大小、形態(tài)、數(shù)目、強(qiáng)化程度和位置，為術(shù)中導(dǎo)向及術(shù)后復(fù)查提供可靠的依據(jù)。術(shù)前增強(qiáng)檢查有助于發(fā)現(xiàn)血管、膽管等脈管系統(tǒng)有無癌栓，判斷是否符合RFA。VR、MPR可以立體顯示腫瘤與血管、膽管、膈肌以及毗鄰組織的立體空間結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，為射頻消融的術(shù)前預(yù)案提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，對(duì)確定進(jìn)針途徑、深度及角度具有重要意義。螺旋CT具有掃描速度快的優(yōu)勢(shì)，快速獲取三維容積重建成像，達(dá)到類似三維可視化技術(shù)的效果?？梢远嗥矫?、多方位快速顯示針尖與靶病灶上下、左右及前后的精確關(guān)系，便于及時(shí)調(diào)整針尖方向、進(jìn)針深度，起到術(shù)中準(zhǔn)確的引導(dǎo)及監(jiān)測(cè)作用，具有重要的臨床價(jià)值。

主要并發(fā)癥為局部疼痛和發(fā)熱，尤以靶病灶毗鄰肝包膜的病例，疼痛較重，需要止痛干預(yù)。發(fā)熱系壞死的腫瘤組織刺激機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng); RFA可造成ALT、AST、TBil、DBil等輕中度增高，但系一過性機(jī)體反應(yīng);均不需特別處理。盡管本組病例無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但是不可忽視的是對(duì)鄰近大血管及膽管的病灶，易損傷膽管及血管，并發(fā)膽汁瘤、肝膿腫、門脈血栓形成甚至腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。研究發(fā)現(xiàn)RFA并發(fā)癥輕度為5.0～8.9%，重度2.2～3.1%，死亡率僅0.1～0.5%[3]。因此RFA是一種比較安全可靠的微創(chuàng)治療技術(shù)。

術(shù)后即刻CT掃描，除了能及早發(fā)現(xiàn)有無氣胸、腹腔出血等并發(fā)癥，還能對(duì)消融效果進(jìn)行初步評(píng)估。消融成功的靶病灶呈邊界相對(duì)清晰，密度較均勻減低;瘤組織壞死徹底，可呈點(diǎn)狀或小泡狀氣體影。病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀或小斑片狀高密度，可能是靶病灶的少量出血或殘存 。

總之，CT引導(dǎo)RFA治療肝臟繼發(fā)性腫瘤具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，隨著臨床治療理念的轉(zhuǎn)變以及RFA技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下的精確規(guī)范化RFA治療將會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。

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