丁 寅 趙國輝 陳 孜 張云坤 徐南偉

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院骨科，常州 213000)

微創(chuàng)手術是治療腰椎間盤突出癥的主要手段[1～3]，常用手術方式包括椎間孔鏡技術、通道輔助髓核摘除技術、椎間盤鏡技術、髓核消融技術等[4,5]。微創(chuàng)通道技術源于椎間盤鏡技術，采用通道軟組織剝離擴張的方法進行手術操作暴露?！皬V泛-簡單-直接”技術(broad easy immediate surgery,BEIS)是椎間孔鏡手術的一種，由白一冰于2015年首次提出，以“神經(jīng)根、硬膜囊腹側減壓”為核心概念，具有明確的手術步驟以及鏡下結束標準[6]。本研究回顧性比較2016年5月～2018年8月在我院因腰椎間盤突出癥行微創(chuàng)手術的資料，其中椎間孔鏡BEIS技術55例，微創(chuàng)通道技術34例，術后進行平均2年隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①典型的腰痛及一側下肢放射痛癥狀；②MRI和CT檢查明確腰椎間盤突出，病變節(jié)段與臨床癥狀相符合；③保守治療3個月無效患者要求手術，或病程<3個月但已經(jīng)出現(xiàn)下肢肌力下降、馬尾綜合征等情況。

排除標準：①腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、多節(jié)段椎管狹窄；②合并脊柱腫瘤、脊柱結核、脊柱感染等；③存在嚴重內(nèi)科或精神疾病，無法耐受手術。

共89例因腰椎間盤突出癥行微創(chuàng)手術，根據(jù)患者意愿選擇手術方式，其中55例采用椎間孔鏡BEIS技術，34例行微創(chuàng)通道髓核摘除術。2組一般資料及術前腰腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

BEIS組：使用德國ASAP椎間孔鏡，美國Elliquence雙極射頻(DTF-40)。健側臥位，腰下墊枕。C臂機透視定位責任間隙，距棘突中線旁開10～14 cm做穿刺點標記。穿刺點局部皮下浸潤麻醉，18G穿刺針穿刺上關節(jié)突尖部再行浸潤麻醉。透視正位片穿刺針針尖到達關節(jié)突尖部，側位片穿刺針方向為關節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線。置入導絲，取出穿刺針，沿導絲做皮膚切口約1 cm。逐級置入軟組織擴張?zhí)淄?，用骨鉆或鏡外環(huán)鋸去除上關節(jié)突尖部以及部分腹側骨質(zhì)。椎間孔擴大完成后，置入工作套筒和內(nèi)鏡，根據(jù)狹窄范圍進一步行椎間孔擴大成形，黃韌帶成形，清楚顯露神經(jīng)根。如果神經(jīng)根顯露不清楚，可先行纖維環(huán)部分切開，射頻消融以皺縮纖維環(huán)，清理纖維環(huán)后可顯露突出髓核，予以摘除。對于合并骨性狹窄明顯者，采用動力系統(tǒng)去除增生骨贅。探查行走根及硬膜囊，去除周圍粘連組織，直至神經(jīng)根搏動正常。術中行直腿抬高試驗，檢驗減壓效果。

微創(chuàng)通道組：使用北京富樂微創(chuàng)通道系統(tǒng)(京平械備20160004)。全身麻醉，俯臥位，C臂機透視定位手術節(jié)段間隙。間隙水平棘突中線旁開1～1.5 cm做縱行切口長2～3 cm，依次切開皮膚、皮下組織以及深筋膜，逐級放入軟組織擴張?zhí)淄?，置入擴張葉片予以撐開。為避免皮膚張力過大，根據(jù)撐開情況適當延長切口。清除椎板表面軟組織，暴露責任椎板間隙，充分止血后，使用槍鉗咬除上下部分椎板，以及少量下關節(jié)突，擴大椎板間隙。切除部分黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根并注意保護，摘除突出髓核組織，解除神經(jīng)根壓迫。徹底減壓止血后，縫合手術切口。

2組術后1天可腰圍保護下地活動，術后3～5天出院。術后1個月避免長時間彎腰、彎腰搬重物等劇烈活動。

1.3 評價指標以及術后隨訪

比較2組手術時間、術后并發(fā)癥。術前、術后3天、術后3個月、術后1年以及末次隨訪采用VAS評價腰腿痛變化，ODI評估腰椎功能。術后1年采用改良MacNab標準評估療效。通過術前、術后1年腰椎正側位片測量手術節(jié)段椎間盤高度(手術節(jié)段上位椎體下終板以及下位椎體上終板的前緣距離和后緣距離，取兩者的平均值)，腰椎動力位片評估術后1年是否出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，腰椎不穩(wěn)采用如下診斷標準[7]：①相鄰的2個椎節(jié)在過伸與過屈時位移≥3 mm；②同一間隙上下終板角度前后變化≥15°。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組手術均順利完成。BEIS組隨訪13～44(28.4±8.6)月，微創(chuàng)通道組隨訪15～43(30.3±8.0)月，2組差異無顯著性(t=-1.028，P=0.307)。

2組手術時間、并發(fā)癥、優(yōu)良率及影像指標比較見表2。BEIS組手術時間明顯長于微創(chuàng)通道組(P<0.05)。BEIS組未見并發(fā)癥，微創(chuàng)通道組硬膜撕裂1例，術中予以局部明膠海綿覆蓋，術后未出現(xiàn)明顯腦脊液滲出，傷口正常愈合。術后1年改良MacNab標準優(yōu)良率BEIS組90.9%(50/55)，微創(chuàng)通道組88.2%(30/34)，差異無顯著性(χ2=0.002，P=0.964)。2組術后1年椎間隙高度較術前均明顯下降(P<0.05)，2組下降百分比差異無顯著性(P>0.05)。BEIS組術后1年2例腰椎不穩(wěn)，其中1例存在腰痛癥狀，另1例無明顯臨床癥狀；微創(chuàng)通道組1例腰椎不穩(wěn)，無明顯臨床癥狀。2組術后1年腰椎不穩(wěn)發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。2組均無椎間盤突出復發(fā)。

2組術后各時點VAS、ODI均明顯優(yōu)于術前(P<0.05)，且術后3天BEIS組優(yōu)于微創(chuàng)通道組，2組其他時點差異無顯著性(P>0.05)，見表3。

表2 2組手術相關指標及術前、術后1年影像指標比較

3 討論

BEIS技術與臨床廣泛運用的TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技術有一定區(qū)別。在TESSYS技術的基礎上，BEIS技術對穿刺通道方向角度進行適當改進：①工作通道在側位片上以關節(jié)突尖端與椎體后上緣連線為方向，正位片上能夠達到中央椎管部位[6]；②通道可以在一定范圍內(nèi)進行適當擺動，從而使得減壓范圍更大。在實際操作中，我們體會BEIS技術有相對明確的穿刺方向、操作步驟、結束標準，使學習曲線得以優(yōu)化。同時配合鏡下環(huán)鋸和磨鉆動力系統(tǒng)，可以對存在骨性狹窄的側隱窩進行充分減壓，以獲得更好的減壓效果。同時，應盡可能保留關節(jié)突結構的完整性，根據(jù)減壓范圍的需要，對上關節(jié)突進行精確打磨，減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞，從而降低術后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生率。隨訪結果顯示，術后1年BEIS手術2例有腰椎不穩(wěn)的影像學改變，其中1例存在腰痛癥狀，腰椎不穩(wěn)發(fā)生率為3.6%。薛大坤等[8]報道TESSYS手術后腰椎不穩(wěn)的整體發(fā)生率為10.3%(35/339)，其中上關節(jié)突少量磨削組腰椎不穩(wěn)發(fā)生率為3.6%(10/278)。我們的結果顯示BEIS手術在保存關節(jié)突結構的完整性方面具有一定優(yōu)勢。

表3 2組手術前后各時點腰腿痛VAS、ODI比較

微創(chuàng)通道系統(tǒng)通過逐級擴大的軟組織套筒撐開椎旁肌肉組織，在暴露清楚的前提下，保證椎旁肌肉的完整性，從而減少肌肉組織的損傷。同時直視下操作，避免椎間孔鏡的鏡下操作手眼分離、學習曲線較長等缺點。研究也證實微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥效果良好：劉春磊等[9]利用Quadrant通道治療54例腰椎間盤突出癥，術后腰腿痛癥狀較術前明顯改善，MacNab優(yōu)良率88.9%(48/54)。本研究中微創(chuàng)通道組34例，術后1年MacNab優(yōu)良率為88.2%(30/34)。我們體會微創(chuàng)通道組由于通道直徑更大，暴露更加充分，合并椎管骨性狹窄時操作更加直接，手術時間也明顯短于BEIS手術；但是由于通道以及棘突的限制，中央位置以及對側減壓相對于BEIS技術存在一定困難，如果存在髓核突出位置偏中央，或者合并中央椎管狹窄，較難處理。同時，葉片撐開系統(tǒng)引起較大的皮膚張力，有可能導致局部脂肪液化壞死，傷口延遲愈合[10,11]。為避免上述情況的發(fā)生，我們將切口長度控制在2.5 cm左右，稍長于直徑2 cm的套筒，如果術中發(fā)現(xiàn)撐開后皮膚張力過大，可適當延長切口。該做法很好地避免術后切口液化壞死。

椎間孔鏡與微創(chuàng)通道髓核摘除手術入路不同，臨床效果的比較研究多有報道：王湘江等[12]比較椎間孔鏡(31例)與微創(chuàng)通道(28例)手術后1年的隨訪結果，2組優(yōu)良率差異無顯著性，椎間孔鏡組術后3天、1個月、3個月腰腿痛VAS低于微創(chuàng)通道組。Liu等[13]研究證實，相對于微創(chuàng)通道下髓核摘除，椎間孔鏡手術的術中出血、手術切口、手術時間更具有優(yōu)勢，疼痛VAS及ODI兩者沒有明顯差異。對比Liu等[13]的研究[椎間孔鏡組年齡(36.2±5.9)歲]，我們選擇BEIS手術的年齡[(50.2±12.9)歲]更大，可能合并髓核鈣化、骨性狹窄的病例更多。270°范圍的充分減壓，使手術時間長達(123.0±50.6)min，明顯高于微創(chuàng)通道的(56.5±19.1)min。雖然手術時間延長，但減壓更加徹底，臨床效果值得肯定。與既往研究不同的是，我們在比較2種手術方式臨床效果的同時，也評估2種手術方式對于脊柱退變以及穩(wěn)定性的影響。2種手術后1年均出現(xiàn)明顯手術間隙高度下降，2組術后1年高度下降百分比差異無顯著性。在腰椎穩(wěn)定性方面，盡管2種手術對于脊柱骨性連接的損傷部位不完全相同，但術后1年腰椎不穩(wěn)發(fā)生率差異無顯著性。需要進一步延長隨訪時間，觀察2種術式對于腰椎穩(wěn)定性的影響。

我們認為，相對于微創(chuàng)通道髓核摘除手術，BEIS技術的手術適應證范圍更廣。BEIS技術由于穿刺角度較大，與水平線夾角最大可達到60°～70°，通道可以在一定范圍內(nèi)擺動，使得BEIS技術的減壓范圍更大，既能處理單純的髓核突出，也能應對較為復雜的椎管狹窄。魏亮等[14]對52例腰椎間盤突出癥進行BEIS手術，隨訪平均6個月，腰腿痛癥狀明顯緩解，改良MacNab評估優(yōu)良率94.23%。游浩等[15]應用BEIS技術治療32例腰椎管狹窄癥，術后6個月VAS評分和ODI明顯優(yōu)于開放手術。同時，BEIS手術對L5/S1節(jié)段椎間盤突出也能夠成功進行。本研究中11例L5/S1椎間盤突出行BEIS手術，穿刺順利，術后即刻以及隨訪療效均比較滿意，術后1年改良MacNab標準優(yōu)7例，良3例，可1例。

并發(fā)癥方面，本研究微創(chuàng)通道組1例硬膜撕裂，由于撕裂口較小，術中予以局部明膠海綿覆蓋，術后未出現(xiàn)明顯腦脊液滲出；BEIS手術組未觀察到明顯并發(fā)癥。2組隨訪時間內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)椎間盤突出復發(fā)。

綜上所述，椎間孔鏡BEIS技術和微創(chuàng)通道下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥均能夠取得令人滿意的效果。相對于微創(chuàng)通道手術，椎間孔鏡BEIS手術時間長，但創(chuàng)傷小，術后短時間內(nèi)臨床效果更好。