黃俊 丁立剛,2 李宜富 李騰 廖志勇 阮煥鈞 彭文杰 李華龍 李超 姚焰,2

導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)是根治房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)的一線治療方法[1]。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累、三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用,AVRT 射頻消融成功率不斷提高,但仍有一定的復(fù)發(fā)率[2－4]。目前對(duì)RFCA 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析的研究較少。為提高成功率,減少?gòu)?fù)發(fā)率,筆者回顧分析本院2017～2019年間323例AVRT 患者射頻消融術(shù)資料及復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)情況,探討復(fù)發(fā)原因及預(yù)測(cè)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2017年1月至2019年10月在本院心律失常中心診斷為AVRT 并接受射頻消融術(shù)的患者323例,其中男性196例,女性127例,年齡(40.2±14.3)歲,隨訪(20.0±12.7)個(gè)月。所有患者均有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史,并經(jīng)心電圖、電生理檢查證實(shí)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):有預(yù)激綜合征但無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史且電生理檢查無(wú)室房逆?zhèn)鞯幕颊?、不同意射頻消融術(shù)的AVRT 患者、隨訪不足3個(gè)月以上的患者。

1.2 電生理檢查及消融方法 RFCA 術(shù)前停用抗心律失常藥物5 個(gè)半衰期。局麻下穿刺雙側(cè)股靜脈,分別將電極導(dǎo)管置入冠狀竇(CS)、希氏束(His)、右室(RV),同時(shí)記錄體表心電圖以及心腔內(nèi)電圖。于CS程序刺激測(cè)定房室結(jié)的有效不應(yīng)期及旁道前傳不應(yīng)期,于RV 心尖部程序刺激測(cè)定旁道逆?zhèn)鞑粦?yīng)期,于CS或RV 刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,根據(jù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心腔內(nèi)圖、顯性預(yù)激的體表心電圖和RV 刺激逆?zhèn)鰽 波情況初步判斷旁道靶點(diǎn)大概位置,根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣以及患者的意愿選擇二維或三維標(biāo)測(cè)消融。將消融導(dǎo)管置入相應(yīng)位置心腔精細(xì)標(biāo)測(cè)尋找最佳靶點(diǎn)。靶點(diǎn)圖:竇性心律時(shí)消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)到小A 大V 波,所有患者均行RV 刺激,室房(V/A)融合且逆向心房(A 波)激動(dòng)最早點(diǎn)為靶點(diǎn),顯性預(yù)激患者房室(AV)融合,V 波明顯提前體表心電圖QRS波；心動(dòng)過(guò)速時(shí)要求V/A 波融合且逆向A 波激動(dòng)最早點(diǎn)為靶點(diǎn)。消融方法:左側(cè)旁道可采用主動(dòng)脈逆行途徑在二尖瓣環(huán)心室側(cè)標(biāo)測(cè)消融或穿間隔途徑標(biāo)測(cè)消融(根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣及患者的意愿選擇操作途徑),右側(cè)旁路均使用SR0鞘或RA鞘支撐。消融參數(shù):間隔側(cè)選擇低功率20～30 W,溫度55℃,游離壁側(cè)可以選擇40～60 W,溫度55℃。放電消融10 s內(nèi)未能阻斷旁道者應(yīng)停止放電重新標(biāo)測(cè),若5 s內(nèi)阻斷旁道傳導(dǎo)則繼續(xù)放電至60～90 s并鞏固2～3次。消融終點(diǎn):旁道的前傳功能(預(yù)激波消失、心內(nèi)圖A-V 分開)及逆?zhèn)鞴δ?V-A分離或室房遞減傳導(dǎo))完全阻斷,重復(fù)刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。復(fù)發(fā)的患者行二次消融手術(shù),電生理檢查及消融終點(diǎn)同上。

1.3 術(shù)后隨訪 RFCA 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)1～2天,復(fù)查心電圖,術(shù)后每天服用阿司匹林100 mg,服用1個(gè)月。出院后3個(gè)月內(nèi)返院復(fù)查心電圖,3個(gè)月之后門診或電話定期隨訪。如有復(fù)發(fā)均建議二次消融手術(shù),術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)格隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析法進(jìn)行,P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

AVRT 患者共323例,320例單旁道；3例雙旁道,合并高血壓35例,糖尿病11例,冠心病7例,隨訪(20.0±12.7)個(gè)月,1例His束旁旁道消融失敗,21例復(fù)發(fā),即刻成功率99.7%,復(fù)發(fā)率6.5%。

2.1 旁道復(fù)發(fā)的分布 如圖1顯示旁道復(fù)發(fā)的靶點(diǎn)位置分布:323 例AVRT 患者,復(fù)發(fā)21 例,其中雙旁道3例,無(wú)復(fù)發(fā)；心外膜旁道2例,無(wú)復(fù)發(fā)；右側(cè)游離壁60 例,復(fù)發(fā)7 例,復(fù)發(fā)率11.6%；前間隔6例,復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)率33.3%；后間隔32例,復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)率6.3%；左側(cè)游離壁220例,復(fù)發(fā)10例,復(fù)發(fā)率4.5%。

2.2 術(shù)中影響復(fù)發(fā)的因素 術(shù)中使用三維標(biāo)測(cè)的復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)復(fù)發(fā)率[2.8% (4/144)vs 9.5%(17/179),P＝0.015],左側(cè)旁道患者術(shù)中采用主動(dòng)脈逆行途徑的復(fù)發(fā)率低于穿間隔途徑[1.8%(2/111)vs 7.1%(9/126),P＜0.05)]。未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組相比V/A融合時(shí)限短,逆?zhèn)鰽波更提前,靶點(diǎn)心室電位提前QRS波時(shí)間更長(zhǎng),消融反應(yīng)時(shí)間更短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＜0.05)。復(fù)發(fā)與術(shù)中是否在心動(dòng)過(guò)速下放電無(wú)明顯相關(guān)[6.1% (7/117)vs 7.7%(14/206),P＞0.05]。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組消融總時(shí)間、消融功率比較,無(wú)顯著性差異(P 均＞0.05),見表1。

圖1 旁道復(fù)發(fā)位置分布圖

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組消融指標(biāo)的比較

2.3 AVRT 術(shù)后復(fù)發(fā)因素的Logistic回歸分析 多因素分析顯示,術(shù)中是否使用三維標(biāo)測(cè)、消融反應(yīng)時(shí)間、逆?zhèn)鰽 波提前度與AVRT 術(shù)后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)(P＜0.05)。見表2。

表2 AVRT 復(fù)發(fā)Logistic回歸分析

2.4 二次消融手術(shù)情況 對(duì)比兩次手術(shù)情況:有5例患者靶點(diǎn)與首次消融時(shí)位置不同,如圖2所示,其中有3 例為左側(cè)游離壁旁道,2 例為后間隔旁道。10例左側(cè)旁道復(fù)發(fā),二次手術(shù)中有7例采用主動(dòng)脈逆行途徑標(biāo)測(cè)消融成功,2例仍采用穿間隔途徑,1例主動(dòng)脈途徑無(wú)法到位,最終采用穿間隔途徑消融成功。第一次手術(shù)中有4例使用三維標(biāo)測(cè),二次手術(shù)中有9例使用了三維標(biāo)測(cè)。

3 討論

AVRT 是臨床上常見的一種室上性心律失常,其發(fā)病機(jī)制是由于房室瓣環(huán)上殘留一條或多條有電傳導(dǎo)特性的房室旁道參與的AVRT。射頻消融術(shù)可阻斷房室旁道,是目前治療AVRT 的一線治療方式。近年來(lái)穿間隔技術(shù)和三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用使手術(shù)成功率進(jìn)一步提高,即刻成功率高達(dá)90.9%～100%,但仍有一定的復(fù)發(fā)率0.87%～7.8%,本研究的即刻成功率為99.7%,復(fù)發(fā)率6.5%,與既往文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致[3－4],其術(shù)后復(fù)發(fā)可能影響因素如下:

圖2 兩次手術(shù)不同靶點(diǎn)位置的分布圖

3.1 旁道位置與復(fù)發(fā)的關(guān)系 本研究提示旁道的位置與復(fù)發(fā)率有一定的相關(guān)性,左側(cè)游離壁旁道復(fù)發(fā)率低,這與既往文獻(xiàn)報(bào)道情況一致[5－6]。其原因?yàn)樽髠?cè)旁道靶點(diǎn)定位可參考冠狀竇電極,且導(dǎo)管容易穩(wěn)定貼靠。右側(cè)游離壁旁道復(fù)發(fā)率高的原因主要是靶點(diǎn)貼靠不良或右房與右室連接處在三尖瓣環(huán)水平有折疊有關(guān)。前間隔旁道復(fù)發(fā)率較高的主要原因是靠近His束,術(shù)中容易損傷房室傳導(dǎo)而不敢充分放電,本研究中有2例前間隔旁道復(fù)發(fā),其中有1例復(fù)發(fā)后二次消融手術(shù)時(shí)先于三尖瓣環(huán)側(cè)標(biāo)測(cè)消融,但容易出現(xiàn)交界區(qū)反應(yīng),遂采用動(dòng)脈途徑,于無(wú)冠竇內(nèi)消融成功。雖旁道位置與復(fù)發(fā)率相關(guān),但隨著導(dǎo)管操作技術(shù)的成熟、不同操作途徑結(jié)合及多種標(biāo)測(cè)技術(shù)的使用可減少因旁道解剖位置而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)[6－9]。

3.2 術(shù)中情況與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系 對(duì)于AVRT 射頻消融一般均要求電生理精確定位靶點(diǎn),Twidle等[5]研究發(fā)現(xiàn)76%的患者可記錄到旁道電位,根據(jù)旁道電位指導(dǎo)消融成功率高、復(fù)發(fā)率低。但國(guó)內(nèi)判斷靶點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)主要是靠V/A 融合時(shí)限及逆?zhèn)鰽 波提前度等指標(biāo)[6,10]。V/A 融合時(shí)限越短、逆?zhèn)鰽 波越提前、靶點(diǎn)心室電位提前QRS波時(shí)間更長(zhǎng)提示消融導(dǎo)管越精確的貼靠在旁道上,因此更容易徹底的毀損旁道,導(dǎo)致永久的損傷。大頭導(dǎo)管靶點(diǎn)準(zhǔn)確通常能在短時(shí)間內(nèi)銷毀旁道,因此放電消融有效時(shí)間也能間接反映靶點(diǎn)的準(zhǔn)確性,對(duì)于旁道消融放電最好能在5s內(nèi)阻斷旁道,如消融靶點(diǎn)距離旁道有一定距離,雖通過(guò)加大功率或延長(zhǎng)放電時(shí)間等方法也能短暫性的阻斷旁路,但不能完全損傷旁路,而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增加。秦麗霞等[10]發(fā)現(xiàn)阻斷旁道時(shí)間越長(zhǎng)復(fù)發(fā)率越高,有效放電時(shí)間與成功率相關(guān)。本研究中未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組相比,V/A 融合時(shí)限短,逆?zhèn)鰽 波提前程度更多,有效消融時(shí)間更短,提示旁道靶點(diǎn)的精確定位是減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。復(fù)發(fā)與術(shù)中是否在心動(dòng)過(guò)速下消融、消融總時(shí)間、消融功率等無(wú)明顯相關(guān)。

近年來(lái)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在RFCA 中的應(yīng)用明顯增加,有研究表明三維系統(tǒng)標(biāo)測(cè)能減少X 線下的暴露時(shí)間,能提高RFCA 術(shù)的成功率及安全性[2,8,11]。本研究發(fā)現(xiàn)使用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的AVRT 患者復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法,且在術(shù)后復(fù)發(fā)患者中有9例患者初次消融使用傳統(tǒng)方法標(biāo)準(zhǔn),二次消融手術(shù)中改用三維系統(tǒng)標(biāo)測(cè)消融均取得手術(shù)成功,且隨訪至今未復(fù)發(fā)。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可重建三維心臟電解剖模型、精確定位靶點(diǎn)且有復(fù)位記憶功能,有助于判斷術(shù)中導(dǎo)管是否移位[12],導(dǎo)管的穩(wěn)定貼靠是消融成功、減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。

部分研究認(rèn)為左側(cè)旁道穿間隔途徑較主動(dòng)逆行途徑手術(shù)時(shí)間更短、X 線曝光量更少、安全性更高,但即刻成率和復(fù)發(fā)率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)兩種途徑即刻成功率上無(wú)差異,但穿間隔途徑的復(fù)發(fā)率高于主動(dòng)脈逆行途徑(7.1% vs 1.8%),其原因可能與穿間隔途徑導(dǎo)管在較光滑的心房面操作,貼靠穩(wěn)定性差,在心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)容易導(dǎo)管移位,而主動(dòng)脈逆行途徑是正U 勾在二尖瓣心室側(cè),貼靠較穩(wěn)定不易移位有關(guān)。但本研究復(fù)發(fā)樣本量少、回顧性研究混雜因素多,證據(jù)論證力有限,需更的大樣本量或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步論證。

在二次消融的患者中,有5例患者靶點(diǎn)與第一次消融時(shí)位置不同,其中有3例為左側(cè)游離壁旁道,2例為間隔旁道,考慮其原因主要是第一次消融靶點(diǎn)定位不準(zhǔn)或可能有多旁道。靶點(diǎn)定位不準(zhǔn)確,于臨近部位高功率、長(zhǎng)時(shí)間的放電消融,能量滲透可導(dǎo)致旁道的短暫損傷,但不能永久的損毀旁道,容易造成復(fù)發(fā)。多旁道在消融后可出現(xiàn)預(yù)激成分或逆?zhèn)鰽波傳導(dǎo)順序改變,且有些旁道只在較快或較慢的刺激頻率下,才會(huì)表現(xiàn)出逆向傳導(dǎo),只給單一頻率刺激時(shí)無(wú)逆?zhèn)?這些都會(huì)讓術(shù)者誤認(rèn)為手術(shù)已成功,導(dǎo)致漏診。因此靶點(diǎn)定位準(zhǔn)確,減少亂放電,消融術(shù)后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的電生理檢查以及使用腺苷驗(yàn)證旁道是否完全損毀均有助提高成功率,減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述,導(dǎo)管消融術(shù)治療AVRT 成功率高,復(fù)發(fā)率較低。術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)中靶點(diǎn)精確性、導(dǎo)管貼靠穩(wěn)定性有關(guān)。術(shù)中是否使用三維標(biāo)測(cè)、消融反應(yīng)時(shí)間、逆?zhèn)鰽 波提前度是復(fù)發(fā)的影響因素。靶點(diǎn)精準(zhǔn)、導(dǎo)管穩(wěn)定、應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)及多種操作途徑相結(jié)合可提高成功率,減少?gòu)?fù)發(fā)率。