陳珊珊 陶四明 楊志剛 魏巍 韓明華

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的快速性心律失常,且隨著年齡的增加明顯升高。針對有癥狀的房顫患者,射頻或冷凍消融治療是目前根治房顫的手段之一[1],但部分患者圍術(shù)期需電復(fù)律或藥物復(fù)律來轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。Ⅲ類抗心律失常藥物為房顫常用復(fù)律藥物,尼非卡蘭是一種新型單純的鉀離子通道阻滯劑[2],尼非卡蘭可同時延長心房和心室肌細(xì)胞的動作電位時程和有效不應(yīng)期,可以顯著提高急性房顫患者復(fù)律成功率,也可以提高肺靜脈隔離術(shù)中竇性轉(zhuǎn)復(fù)率[3－4]。筆者通過觀察對房顫射頻消融術(shù)環(huán)肺靜脈隔離后未能轉(zhuǎn)復(fù)的房顫的患者使用尼非卡蘭及胺碘酮后的療效及不良反應(yīng),評價(jià)新型Ⅲ類抗心律失常藥物對房顫治療的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 對象及方法 2016年8月至2018年8月因持續(xù)性房顫在本院住院行房顫射頻消融術(shù)環(huán)肺靜脈前庭線性電隔離(CPVA)后仍為房顫的患者共82例,術(shù)前簽署知情同意書,隨機(jī)分為尼非卡蘭組和胺碘酮組,其中尼非卡蘭組45例,給予尼非卡蘭注射液負(fù)荷(0.3 mg/kg)靜脈推注(5 min 推完),之后予0.4 mg·kg－1·h－1靜脈維持4～6 h；胺碘酮組37例,胺碘酮靜脈首劑150 mg(10 min注射,3 mg·kg－1·h－1靜脈維持4～6 h)。首劑負(fù)荷用藥后30 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇律者終止手術(shù)；若轉(zhuǎn)為規(guī)律性心房撲動(簡稱房撲)者,依激動順序標(biāo)測結(jié)果繼續(xù)消融終止房撲；若仍為房顫者行二尖瓣峽部、三尖瓣峽部及左房頂線性消融；仍不能轉(zhuǎn)復(fù)竇律則采用電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)(詳見圖1)。

1.2 觀察指標(biāo) ①房顫轉(zhuǎn)復(fù)的失敗病例標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)負(fù)荷首劑用藥30 min內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)并經(jīng)上述處理措施仍不能轉(zhuǎn)復(fù)竇律的患者并采用電復(fù)律治療病例。②觀察并收集房顫患者的竇律轉(zhuǎn)復(fù)率,首次用藥轉(zhuǎn)復(fù)竇律(或規(guī)律性房撲)的時間,轉(zhuǎn)復(fù)竇律后QT 間期及不良反應(yīng)等相關(guān)資料。③隨訪觀察3個月內(nèi)早期房性心律失常復(fù)發(fā)病例[參考標(biāo)準(zhǔn):消融后3個月內(nèi)發(fā)生的房顫/房撲/房性心動過速(簡稱房速),如持續(xù)時間≥30 s,視為早期復(fù)發(fā)]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行對比；以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 有效性 本研究共納入患者82 例,二組的臨床資料比較見表1。尼非卡蘭組30 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù) 竇 律 的 患 者25 例(55.6%),轉(zhuǎn) 復(fù) 時 間 為(13.2±6.1)min；轉(zhuǎn)復(fù)規(guī)律性房撲10 例(22.2%),轉(zhuǎn)復(fù)時間(5.8±1.2)min,附加線性消融后轉(zhuǎn)復(fù)6例；胺碘酮組30 min轉(zhuǎn)復(fù)竇律8 例(32.4%),轉(zhuǎn)復(fù)時間為(19.5±2.5)min；轉(zhuǎn)復(fù)規(guī)律性房撲6 例(16.2%),轉(zhuǎn)復(fù)時間(9.5±2.1)min。兩組間轉(zhuǎn)復(fù)率、轉(zhuǎn)復(fù)時間、轉(zhuǎn)復(fù)規(guī)律性房撲的時間比較差異有顯著性(P 均＜0.05)。

表1 兩組一般臨床資料對比

2.2 用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng) 尼非卡蘭組總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%,用藥后1例患者在轉(zhuǎn)復(fù)竇律時出現(xiàn)竇性心動過緩,心率42 次/分,停藥觀察10 min后恢復(fù)正常,1例患者出現(xiàn)低血壓狀態(tài)；1例患者出現(xiàn)竇性心動過緩并頻發(fā)室性早搏,QT 間期延長,未觀察到尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速發(fā)作。胺碘酮組不良反應(yīng)發(fā)生率10.8%,為有1例靜脈推注過程中出現(xiàn)低血壓狀態(tài),及時應(yīng)用多巴胺和對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)；1例患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后呈竇性心動過緩38～45次/分；2例發(fā)生靜脈炎,后經(jīng)理療治療好轉(zhuǎn)。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

尼非卡蘭是一種單純的鉀離子通道阻滯劑,通過延長心房和心室肌細(xì)胞的動作電位時程和有效不應(yīng)期,發(fā)揮其抗心律失常作用,尤其對各種折返性心律失常效果明顯[5],一般不造成低血壓、心動過緩和心功能變化[6]。前期研究表明維持房顫的重要基質(zhì)是前庭基質(zhì),CPVA 對前庭機(jī)制改良在房顫轉(zhuǎn)復(fù)后竇律維持中具有重要的作用。何利偉等[7]研究結(jié)果顯示CPVA 對前庭機(jī)制的改良提高了尼非卡蘭的轉(zhuǎn)復(fù)成功率。Minami等[8]研究結(jié)果顯示尼非卡蘭可顯著延長人心房動作電位時程和有效不應(yīng)期,還可以有效降低房顫的除顫閾值,提高電復(fù)律的成功率。2005年Hayashi等[9]結(jié)果提示,尼非卡蘭可以提高血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者電復(fù)律成功率,并減少復(fù)發(fā),而不會導(dǎo)致顯著血流動力學(xué)惡化。此外,Okishige等[10]對42例持續(xù)性房顫患者在靜脈注射尼非卡蘭前后經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管進(jìn)行了電復(fù)律,結(jié)果顯示在應(yīng)用尼非卡蘭后顯著提高對持續(xù)性房顫患者的電復(fù)律效果,且沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng),且除顫的成功取決于其在房顫期間對心房周期的延長作用,分析這可能是尼非卡蘭在房顫患者中發(fā)揮藥理作用的主要機(jī)制。

本研究通過對CPVA 術(shù)后患者應(yīng)用尼非卡蘭及胺碘酮進(jìn)行對比,通過用藥后直接轉(zhuǎn)復(fù)或干預(yù)手段轉(zhuǎn)復(fù)竇律及規(guī)律性房撲情況、平均轉(zhuǎn)復(fù)時間及患者不良反應(yīng)等幾方面進(jìn)行觀察。不管是應(yīng)用尼非卡蘭或胺碘酮直接轉(zhuǎn)復(fù)竇律的患者,心律變化均呈現(xiàn)房顫、房撲、間期逐漸延長、竇律的過程,符合抗心律失常藥物作用改善心房電生理特性的起效過程。對比尼非卡蘭總體轉(zhuǎn)復(fù)有效率(直接轉(zhuǎn)復(fù)竇律或規(guī)律性房撲的效率及時間)均較常規(guī)胺碘酮具有起效迅速、轉(zhuǎn)復(fù)率高等特點(diǎn),但該組病例中未發(fā)現(xiàn)兩種藥物對電復(fù)律患者效果的差異,可能與我們?nèi)脒x病例數(shù)較少相關(guān)。應(yīng)用尼非卡蘭使房顫轉(zhuǎn)為規(guī)律性房撲,雖不能直接轉(zhuǎn)復(fù)竇律,但使此類心律失常的特征及機(jī)制更易識別,利于對其折返環(huán)路標(biāo)測及關(guān)鍵峽部進(jìn)行干預(yù)。臨床應(yīng)用觀察藥物不良反應(yīng)顯示具有較好的安全性,但從尼非卡蘭顯效機(jī)制來看QT 間期延長是尼非卡蘭起效的標(biāo)志[11],應(yīng)用藥期間嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù),觀察心率,心律及QT 間期,糾正低鉀血癥,及時處治用藥后心律失常的發(fā)生。對比早期房顫復(fù)發(fā),尼非卡蘭組更能于早期維持竇律,有助于心房電解剖重構(gòu)的逆轉(zhuǎn),利于提高中遠(yuǎn)期療效。目前尼非卡蘭在國內(nèi)人群中使用的累計(jì)資料尚少,仍需要多中心、大樣本,中遠(yuǎn)期臨床觀察,以積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn),指導(dǎo)臨床規(guī)范用藥。